腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的解剖基礎(chǔ)及與開腹手術(shù)的對比研究

張乃順

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250100)

闌尾周圍膿腫是化膿性闌尾或已穿孔闌尾所產(chǎn)生的膿液被局限于闌尾周圍而形成膿腫的結(jié)果[1-3]。傳統(tǒng)上多給予保守治療或膿腫切開引流。近10余年來，隨著腹腔鏡的普及和操作技術(shù)的提高，很多醫(yī)院逐漸開展腹腔鏡對闌尾周圍膿腫的治療[4-5]。筆者于2010年開始常規(guī)開展腹腔鏡對闌尾周圍膿腫的治療，取得了很好的效果?，F(xiàn)為對比腹腔鏡和開腹治療的結(jié)果，將近2年臨床觀察結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月一2020年6月濟(jì)南市第三人民醫(yī)院胃腸外科收治的符合觀察條件的64例行手術(shù)治療的闌尾周圍膿腫患者作為研究對象，其中男39例，女25例；年齡14～76歲，平均年齡38.3±2.7歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：右下腹壓痛，伴反跳痛；術(shù)前行闌尾B超和/或下腹部CT、MRI檢查結(jié)果證實(shí)。排除下列情況之一者：發(fā)病時伴有其他炎性疾病(如嚴(yán)重的上呼吸道感染者、肺炎、泌尿系感染)，腫瘤，自身免疫性疾病，急性心肌梗死(1月內(nèi))，急性腦梗死(1月內(nèi))，內(nèi)分泌疾病，1月內(nèi)有特殊治療史(放療、化療、手術(shù)、生物學(xué)制劑治療等)者。隨機(jī)分為腹腔鏡組32例和開腹組32例，分別采用腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)治療。詳細(xì)記錄兩組的手術(shù)時間、腸嗚音恢復(fù)時間、住院時間等情況，同時統(tǒng)計(jì)闌尾根部壞疽情況，進(jìn)行對比分析。

1.2 方法

1.2.1腹腔鏡闌尾切除術(shù)

所有腹腔鏡組患者均采用氣管插管全身麻醉、腹腔鏡3孔法手術(shù)，取臍上行弧形切口，長約1.0cm，通過氣腹針建CO2氣腹，壓力大約為12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，取平臥體位，并向左側(cè)傾斜，經(jīng)臍上切口置入10mm Trocar(A孔)，腹腔鏡入腹探查全腹，辨認(rèn)出回盲部及闌尾。直視下分別在左下腹鎖骨中線水平(B孔)及腹中線恥骨弓上(C孔)置入5mm Trocar。顯示器監(jiān)視下輕柔鈍性分離闌尾膿腫周圍組織，避免損傷盲腸、回腸等闌尾周圍組織，吸引器吸除膿液，顯露闌尾及闌尾系膜，仔細(xì)辨認(rèn)闌尾根部，并給予套扎線結(jié)扎，闌尾動脈使用雙極電凝直接凝閉，必要時應(yīng)用結(jié)扎鎖夾閉，闌尾殘端根據(jù)盲腸組織水腫情況考慮是否行荷包縫合包埋，置標(biāo)本袋取出離體闌尾。取出闌尾后給予沖洗結(jié)腸旁溝、右髂窩及盆腔，于C孔置入引流管放于盆底或右髂窩，固定，接引流袋，查無出血，退鏡，放出腹腔氣體，退出Trocar并縫合Trocar孔。術(shù)畢。

1.2.2闌尾切除術(shù)(開腹)

多數(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，部分采用氣管插管全身麻醉方式，取右下腹經(jīng)腹直肌探查切口，長約10 cm，依次打開皮膚、皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜，入腹探查，輕柔鈍性闌尾膿腫周圍組織，吸引器吸除膿液，仔細(xì)辨認(rèn)出回盲部、闌尾根部及闌尾系膜，根據(jù)探查情況決定闌尾切除或單純膿腫引流，充分沖洗右髂窩及盆腔，經(jīng)右下腹戳孔置入引流管放于盆腔，查無出血，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 闌尾周圍膿腫解剖情況分析：腹腔鏡及開腹手術(shù)中探及闌尾的為63例，有5例未探及明確闌尾組織；闌尾位于膿腫壁的患者為57例，占手術(shù)患者比例為89.1%，闌尾位于膿腔內(nèi)的患者有4例，占手術(shù)患者比例為6.25%；闌尾根部未完全壞疽患者為59例，占手術(shù)患者比例為92.2%，闌尾根部完全壞疽或穿孔患者為2例，占手術(shù)患者比例為3.13%。

2.2 兩組手術(shù)對比情況分析：所有腹腔鏡組患者均完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，一期行闌尾切除34例，2例行膿腫引流。開腹組患者一期行闌尾切除29例，3例行膿腫引流。腹腔鏡組術(shù)后無1例刀口感染患者，開腹組刀口感染患者為5例，感染率為15.6%，腹腔鏡組感染率明顯低于開腹組,差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后均未見術(shù)后大出血情況。腹腔鏡組術(shù)后1周復(fù)查提示腹腔、盆腔積液患者有7例，積液率為21.8%，開腹組為13例，積液率為40.6%，腹腔鏡組感染率明顯低于開腹組,差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后平均肛門排氣時間為22.3±4.3小時，開腹組為31.8±5.7小時，腹腔鏡組較開腹組明顯縮短，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后平均發(fā)熱時間為2.64天，開腹組為3.73天，腹腔鏡組較開腹組明顯縮短，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后平均住院時間為6.72天，開腹組為8.63天，腹腔鏡組較開腹組明顯縮短，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

3 討論

本研究通過2年的手術(shù)中觀察， 以往闌尾膿腫大多是保守治療，一般在炎癥擴(kuò)散伴有中毒癥狀時考慮手術(shù)，大多手術(shù)為膿腫切開引流。術(shù)后3個月左右再擇期行闌尾切除術(shù)。腹腔鏡的出現(xiàn)，為闌尾周圍膿腫治療提供新的方法[6-7]，隨著腹腔鏡的普及和操作技術(shù)的提高，很多醫(yī)院逐漸開展腹腔鏡對闌尾周圍膿腫的治療。結(jié)合本次研究綜合分析腹腔鏡下處理闌尾周圍膿腫有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①腹腔鏡較傳統(tǒng)手術(shù)有更廣的視野，并有放大效應(yīng)，能更好地在顯示器監(jiān)視下處理闌尾及其根部和闌尾系膜，減少術(shù)后糞漏和術(shù)中、術(shù)后大出血風(fēng)險。②手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較輕，患者早期離床活動醫(yī)從性好，可促進(jìn)腸道功能更早恢復(fù)。③腹腔鏡具有診斷功能，對腹腔進(jìn)行探查，對腹腔內(nèi)其它疾病等可明確診斷并同時進(jìn)行處理，降低誤診及診的發(fā)生[8-9]。④腹腔鏡下不僅便于徹底吸出腹腔內(nèi)膿性液，更可以行局部腹腔沖洗，減少腹腔膿腫形成風(fēng)險，并可降縮短術(shù)后發(fā)熱時間。⑤手術(shù)切口較小，并遠(yuǎn)離病灶所在位置，刀口感染率低。⑥腹腔鏡下闌尾周圍膿腫手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快，能明顯縮短住院時間。但腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫操作技術(shù)要求較高，要求手術(shù)醫(yī)師要有一定腹腔鏡基礎(chǔ)后逐步開展。