FOCUS-PDCA 提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率的效果觀察

王茹 潘婷

壓力性損傷（pressure injury，PI）是指人體局部組織由于壓力、摩擦力或剪切力等長時間作用，出現(xiàn)缺血、缺氧及血液循環(huán)障礙所致的局部組織壞死[1]，是住院患者最為常見的并發(fā)癥之一，可引起疼痛、住院時間延長甚至死亡，給患者的日常生活和工作帶來極大影響，使其身心承受巨大痛苦[2]。重癥監(jiān)護病房患者壓力性損傷發(fā)生率為16.9%~23.8%[3],在臨床所有科室中最高[4]，其中心血管重癥監(jiān)護病房（cardiovascular care unit，CCU）的患者因應(yīng)用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、復(fù)雜且繁多的器械管路，且心力衰竭患者被迫長時間端坐體位及機械通氣患者易躁動，增加皮膚摩擦力等原因，極易發(fā)生壓力性損傷[5-7]，嚴重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸和生活質(zhì)量。因此，準確有效地評估和預(yù)防此類患者發(fā)生壓力性損傷的意義十分重大。FOCUS-PDCA程序是20 世紀90 年代由美國醫(yī)院組創(chuàng)造的結(jié)合聚焦問題（FOCUS）和改進問題（PDCA）兩個階段的持續(xù)質(zhì)量管理改進模式[8-10]。本研究將FOCUSPDCA 程序應(yīng)用于提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率的臨床實踐中，取得了一定成效 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院CCU 收住的壓力性損傷高?；颊邽檠芯繉ο蟆＜{入條件：Braden 評分≤16 分，因病情制動、身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3 d 的患者。排除條件：患者從院外帶入壓力性損傷。選取2019年5—11 月收治的68 例壓力性損傷高危患者作為活動前組，選取2019 年12 月—2020 年5 月收治的67 例壓力性損傷高危患者作為活動后組?；顒忧敖M患者中男38 例，女30 例；平均年齡66.10±7.93 歲；Braden 評分13.25±2.35 分；疾病類型：急性心肌梗死30 例，心力衰竭18 例，臨時/永久起搏器術(shù)后3 例，主動脈球囊反搏（IABP）術(shù)后11 例，氣管插管術(shù)后6 例?；顒雍蠼M患者中男40 例，女27 例 ；平均年齡66.39±8.25歲；Braden評分13.33±2.36分；疾病類型：急性心肌梗死29 例，心力衰竭19 例，臨時/永久起搏器術(shù)后5 例，IABP 術(shù)后9 例，氣管插管術(shù)后5 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 活動前組 給予患者常規(guī)壓力性損傷評估及護理，即入院8 h 內(nèi)給予Braden 評估，Braden 評分≤16 分，填寫壓力性損傷風(fēng)險評估單，建立翻身記錄本，每2 h 協(xié)助患者翻身1 次，并給予減壓工具及敷料應(yīng)用。Braden評分≤9分，除上述措施外，填寫高?；颊咦o理報告單。

1.2.2 活動后組 在FOCUS-PDCA 干預(yù)模式下進行壓力性損傷評估及預(yù)防護理，具體措施如下。

（1）發(fā)現(xiàn)問題（find，F(xiàn)）：本研究通過文獻回顧及結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn),護士對壓力性損傷極高危風(fēng)險、全身皮膚及壓力性損傷已形成的患者重視及關(guān)注度高，對患者壓力性損傷預(yù)防意識仍舊淡薄，尤其易忽略醫(yī)療器械及管路所造成的壓力性損傷[11]。此外，雖然護士都能在患者入院及時給予Braden 評估，但風(fēng)險評估準確率低，且在對預(yù)防敷料及減壓工具的合理應(yīng)用方面也實施不理想，未能做到個體化的預(yù)防應(yīng)用，以至于壓力性損傷時有發(fā)生。因此為改善心血管重癥臥床患者壓力性損傷預(yù)防管理現(xiàn)狀及質(zhì)量，選定主題為：提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率。

（2）成立質(zhì)量改進小組（organize,O）：以護士為主導(dǎo)的質(zhì)量改進小組，由13 名護理人員及1 名營養(yǎng)科醫(yī)生在自發(fā)自愿的原則下組成，其中主任護師1 名，主管護師9 名，主治醫(yī)生1 名，護師3 名，均為本科以上學(xué)歷，年齡36.31±5.99 歲。護士長負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，任務(wù)布置和組織實施，組員之間相互協(xié)作，進行數(shù)據(jù)整理分析及改進計劃的實施。

（3）明確現(xiàn)行流程（clarify,C）：以問題為導(dǎo)向?qū)ξ以篊CU壓力性損傷預(yù)防工作流程進行梳理（圖1），并對現(xiàn)行壓力性損傷預(yù)防現(xiàn)況進行查檢，明確各工作環(huán)節(jié)實際運行情況，尋找其中的根本問題。

圖1 CCU 現(xiàn)行壓力性損傷預(yù)防工作流程圖

（4）分析現(xiàn)狀，查找原因（understand,U）：項目組成員采用頭腦風(fēng)暴法，從人、機、料、法、環(huán) 5 個方面進行問題的根本原因分析（圖 2），根據(jù) 80/20 法則和魚骨圖找出引起CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率低的系統(tǒng)原因，最后查檢人員采用“到現(xiàn)場、對實物、進行實地觀察”三現(xiàn)原則，經(jīng)過分析論證，確定以下5 點為主要原因：①?？茐毫π該p傷預(yù)防制度不健全，責(zé)任護士對患者壓力性損傷預(yù)防意識淡薄。②壓力性損傷預(yù)防知識的培訓(xùn)不到位，不全面。③質(zhì)控監(jiān)督及考核環(huán)節(jié)薄弱。④缺乏相關(guān)的預(yù)防物料。⑤無相關(guān)預(yù)警標識。

（5）選擇改進流程方案（select,S）：項目組成員根據(jù)壓力性損傷預(yù)防措施落實不到位的根本原因，制訂出如下改進措施和流程（圖 3）。

圖2 CCU 壓力性損傷預(yù)防措施落實不到位原因分析魚骨圖

圖3 CCU 壓力性損傷預(yù)防措施落實工作流程圖

（6）制訂計劃（plan,P）：根據(jù)上述改進方案，項目小組制定了改進措施并應(yīng)用5W1H 法對整個活動的時間進行合理性規(guī)劃。①建立壓力性損傷預(yù)防措施落實管理小組；②制訂培訓(xùn)活動日歷表，按期培訓(xùn)；③根據(jù)改善重點，擬定措施實施表單，設(shè)計預(yù)警標識；④建立長效質(zhì)控督導(dǎo)培訓(xùn)考核方案；⑤購買完善壓力性損傷預(yù)防物品；⑥制訂健康教育宣教冊。

（7）實施階段（do,D）：自2019 年12 月起，CCU 開始實施相應(yīng)的改進措施。①建立壓力性損傷預(yù)防措施落實管理小組，分為資料收集統(tǒng)計組、監(jiān)督質(zhì)控管理組、壓力性損傷預(yù)防指南培訓(xùn)組，小組成員明確分工，明確職責(zé)。資料收集統(tǒng)計組負責(zé)收集改善項目實施后壓力性損傷預(yù)防措施落實數(shù)據(jù)及壓力性損傷發(fā)生數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)分析。監(jiān)督質(zhì)控組負責(zé)實時質(zhì)控督導(dǎo)護士評估新入院患者壓力性損傷高危風(fēng)險的準確性及預(yù)防措施的落實情況。壓力性損傷預(yù)防指南培訓(xùn)組負責(zé)查閱壓力性損傷最新指南及文獻，并培訓(xùn)學(xué)習(xí)。②制訂培訓(xùn)活動日歷表，懸掛護士站指引白板，按期按照活動日歷表，培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)院壓力性損傷預(yù)防相關(guān)制度及最新指南，邀請醫(yī)院壓力性損傷管理組老師及營養(yǎng)科老師給予知識及警示案例講解。并應(yīng)用APP“問卷星”進行相關(guān)知識考核及現(xiàn)場實操考核，考核不合格者繼續(xù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)再考核，直至考核合格。③改進壓力性損傷評估及預(yù)防措施流程，嚴格進行皮膚高危風(fēng)險評估，制訂壓力性損傷預(yù)防措施落實表單，制作落實壓力性損傷預(yù)防預(yù)警標識，強化護士壓力性損傷預(yù)防意識，時刻提醒護士定時翻身，包括“請高度關(guān)注器械及管路壓力性損傷”的藍色指示牌，“高危壓力性損傷Braden 評分≤16 分”的綠色指示牌及“高危壓力性損傷Braden 評分≤9 分”的紅色指示牌，并將它們貼至床頭小白板。④建立壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員-護士長-責(zé)任組長三階梯質(zhì)控體系，長效質(zhì)控督導(dǎo)，周周反饋。并將高危患者納入到護理晨交班，充分利用“CCU 護理工作群”微信平臺加強溝通。⑤建立壓力性損傷預(yù)防物品框，包括液體敷料、造口粉、泡沫敷料、水膠體及剪刀等，定時、定人檢查維護，方便責(zé)任護士使用。充分利用CCU 電動床角度指示盤的資源優(yōu)勢，結(jié)合體位變化和角度及時間的要求合理應(yīng)用。購買減壓水墊，對于Braden 評分≤9 分的患者，護士入院即給予氣墊床或減壓水墊、楔形枕、軟枕、手圈腳圈等減壓工具。 ⑥嚴格加強交接班，按照“由上至下，由正至背”進行皮膚交接，重點部位重點觀察，尤其是管路及應(yīng)用醫(yī)療器械部位，根據(jù)患者受壓部位正確使用減壓敷料保護，并在敷料上寫清使用日期，責(zé)任護士及時更換敷料查看皮膚。⑦強化學(xué)習(xí)醫(yī)院相關(guān)制度，完善補充增加相關(guān)專科制度。結(jié)合按照醫(yī)院上報制度及流程，制訂CCU 臥床患者標準流程及各項工作書。⑧加強溝通及宣教措施，制訂健康教育宣教冊。其中每一個環(huán)節(jié)中每一項改進措施的執(zhí)行和執(zhí)行結(jié)果均記錄在冊并作為下一步評估改進措施效果的依據(jù)。

（8）檢查改進效果（check,C）:定期檢查壓力性損傷預(yù)防措施落實情況。在醫(yī)院相關(guān)制度的要求下，通過一系列措施的細化改進落實，實現(xiàn)患者壓力性損傷預(yù)防落實情況的實時掌控，責(zé)任組長每日監(jiān)督，壓力性損傷組長/護士長每周督導(dǎo)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)不合格情況及時溝通，并分析原因，持續(xù)改進。

（9）標準化處理（act,A）:①按照醫(yī)院壓力性損傷管理組相關(guān)制度及上報流程，結(jié)合心血管?？铺攸c，通過循證規(guī)范制定了“CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防落實流程”“CCU 醫(yī)療器械壓力性損傷預(yù)防措施作業(yè)書”“CCU 高?；颊邏毫π該p傷預(yù)防措施落實表單”“CCU 壓力性損傷預(yù)防措施質(zhì)控表單”作業(yè)書。②計劃進行工作長效機制，要求每月在例會上反饋科室三級監(jiān)測質(zhì)控結(jié)果，對存有遺留的問題進行原因分析和討論，并在下月檢查的同時追蹤上月整改落實情況，對未解決問題將進入下一輪 PDCA 循環(huán)。

1.3 觀察指標

對比活動前后患者壓力性損傷發(fā)生率；護士壓力性損傷預(yù)防措施落實率：壓力性損傷預(yù)防措施落實率 = 實施有效預(yù)防措施項目數(shù) / 應(yīng)實施有效預(yù)防措施項目總數(shù)×100% ；活動前后護士壓力性損傷相關(guān)知識考核得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料計算率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FOCUS-PDCA 活動前后CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率比較

FOCUS-PDCA 改善方法實施后，臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率由活動前的63.10 %上升到活動后的89.46%，目標達成率109.06%，進步幅度為41.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。67 例壓力性損傷高?；颊呷朐? h 內(nèi)，壓力性損傷風(fēng)險評估率100%，壓力性損傷風(fēng)險評估達標率97.01%，其中65 例準確評估，其中1 例未準確評估，與實際患者不相符，另1 例在患者病情變化后未能再評估，小于目標值100%，繼續(xù)持續(xù)改進。查檢質(zhì)控14 例極高危患者壓力性損傷高危風(fēng)險上報率100%，無1 例非預(yù)期壓力性損傷形成。

表1 FOCUS-PDCA 開展前后護士對CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率比較

2.2 FOCUS-PDCA 活動前后護士壓力性損傷相關(guān)知識考核得分比較

FOCUS-PDCA 實施后，護士壓力性損傷相關(guān)知識高于活動前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 FOCUS-PDCA 開展前后護士壓力性損傷相關(guān)知識考核得分比較

2.3 FOCUS-PDCA 活動前后CCU 臥床患者壓力性損傷發(fā)生率比較

活動后，壓力性損傷的發(fā)生率低于活動前，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 FOCUS-PDCA 開展前后CCU 臥床患者壓力性損傷發(fā)生率比較

3 討論

壓力性損傷是臥床和老年患者的災(zāi)難性合并癥，全國每年大概有6 萬患者因壓力性損傷合并癥而死亡[12]。雖然現(xiàn)在國內(nèi)的醫(yī)院均不同程度開展壓力性損傷預(yù)防及治療工作，但重癥臥床老年患者壓力性損傷發(fā)生率仍高達27%[13]。研究表明，早期干預(yù)，可使壓力性損傷發(fā)生率降低50%[14]，因此, 對CCU 臥床患者實施持續(xù)質(zhì)量標準化管理對降低壓力性損傷發(fā)生率及改善患者生活質(zhì)量，減輕患者痛苦，提升護理質(zhì)量均有重要意義。

3.1 FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率

FOCUS-PDCA 是傳統(tǒng)PDCA 的進一步細化和延伸[15]，本研究通過發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇5 個階段，對CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率低進行分析、總結(jié)、提純，然后將臨床護理經(jīng)驗與文獻指南相結(jié)合, 制訂出科學(xué)的、系統(tǒng)的、預(yù)見性的護理計劃，再運用PDCA 模式進行分階段實施和質(zhì)控反饋，包括成立壓力性損傷預(yù)防措施落實管理小組，改進壓力性損傷預(yù)防落實措施流程，建立壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員-護士長-責(zé)任組長三階梯質(zhì)控體系，長效督查護士壓力性損傷預(yù)防落實情況，及時整改。最終，CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率由活動前的63.10%上升至活動后的89.46% 。表明，F(xiàn)OCUS-PDCA 有利于提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率。

3.2 FOCUS-PDCA 有利于提高CCU 護士壓力性損傷知識

國內(nèi)有研究表明[16]，護士在壓力性損傷評估過程中存在著誤報、漏報、評估不準確、壓力性損傷知識和臨床經(jīng)驗不足以及護士風(fēng)險告知意識不強的現(xiàn)象。Drake 等［17］指出，知識不足可導(dǎo)致護士無法采取個體化的預(yù)防措施，從而出現(xiàn)過度預(yù)防或預(yù)防不當(dāng)?shù)那闆r，另外也影響壓力性損傷風(fēng)險評估的準確性，進而影響實施措施的有效性［18］。本研究通過前期現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CCU 護士壓力性損傷知識得分僅為54.90±12.46 分，壓力性損傷知識總體掌握不理想，大部分護士不知道壓瘡已更名為壓力性損傷，科室預(yù)防措施落實流程圖及宣教資料也未更名，對于減壓工具的應(yīng)用知識也始終停滯。研究發(fā)現(xiàn)［19］，接受過壓力性損傷培訓(xùn)的護士對預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生具有積極態(tài)度，進而可影響其護理行為。本研究通過FOCUS-PDCA 質(zhì)量改進活動，指南培訓(xùn)小組不斷查新、學(xué)習(xí)，邀請相關(guān)專家進行指南解讀及授課，并通過微信答題等方式考核，考核未達標者，再次進行培訓(xùn)直至達標，最終護理人員壓力性損傷知識得分從54.90±12.46 分提高到92.55±3.49 分，表明，F(xiàn)OCUS-PDCA 有利于提高CCU 護士壓力性損傷知識。

3.3 FOCUS-PDCA 有利于降低CCU 臥床患者壓力性損傷發(fā)生率

國內(nèi)已有多項研究應(yīng)用PDCA 模式管理壓力性損傷患者，并取得良好效果[20-22]。本研究將FOCUS-PDCA 循環(huán)護理模式應(yīng)用于CCU 臥床壓力性損傷患者的管理中，通過不斷持續(xù)質(zhì)量改進活動，提高護理人員壓力性損傷知識掌握程度，使護理人員能更專業(yè)、準確評估壓力性損傷高?；颊撸皶r采取預(yù)防措施。國外研究［23-25］表明，壓力性損傷的發(fā)生與護士對其相關(guān)知識的掌握程度密切相關(guān)。同時，通過建立三階梯質(zhì)控體系，加強落實交接班制度，積極合理應(yīng)用減壓水墊、氣墊床、楔形枕、手圈腳圈及泡沫敷料等減壓工具及其他有效措施，提高CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施落實率，最終，CCU 臥床患者壓力性損傷的發(fā)生率由活動前的8.82%下降到活動后的0.00%。由此可見，F(xiàn)OCUSPDCA 有利于降低壓力性損傷發(fā)生率，是一種促進護理質(zhì)量改進行之有效的工具。

4 小結(jié)

FOCUS-PDCA 是一種科學(xué)、標準、規(guī)范的持續(xù)質(zhì)量改進程序,它的開展可有效提高護理人員對CCU 臥床患者壓力性損傷預(yù)防措施的落實率及壓力性損傷知識，降低壓力性損傷的發(fā)生率。同時，全體項目組成員在參與過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力得到有效提升。