調(diào)強(qiáng)放療和三維適形放療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的效果比較

白秀蕓

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肺癌是臨床發(fā)病率極高的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small-cell carcinama，NSCLC）占肺癌患者總數(shù)80%左右[1]。NSCLC起病隱匿、缺乏典型臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者就診時(shí)已處于疾病晚期從而錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)[2]。放療、化療均屬于現(xiàn)階段臨床治療局部晚期NSCLC患者的常用方法[3]，但在實(shí)際工作中如何取舍放療方案仍存一定爭(zhēng)議。本文將選取2018年1月—2019年12月作為本次研究區(qū)間，隨機(jī)選擇在此區(qū)間內(nèi)我院收治的98例局部晚期NSCLC患者進(jìn)行分組研究，探討調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、三維適形放療（threedimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）應(yīng)用于局部晚期NSCLC患者的臨床治療價(jià)值，為今后臨床針對(duì)局部晚期NSCLC患者制定合理放療方案提供可靠參考依據(jù)，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月醫(yī)院收治的98例局部晚期NSCLC患者予以隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中研究組（n=49）男：女=27：22，年齡44～73歲、平均（60.13±0.17）歲，臨床分期（TNM）：IIIA期29例、IIIB期20例，病理分型：鱗狀細(xì)胞癌31例、腺細(xì)胞癌18例；對(duì)照組（n=49）男：女=27：22，年齡42～74歲、平均（60.14±0.15）歲，臨床分期（TNM）：IIIA期28例、IIIB期21例，病理分型：鱗狀細(xì)胞癌30例、腺細(xì)胞癌19例。兩組上述一般資料各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果均顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05（即本次研究分組情況具有可比性），本次研究?jī)?nèi)容通過(guò)本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查確診為食管癌；（2）經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）KPS評(píng)分在70分及以上，預(yù)計(jì)生存期不小于3個(gè)月；（4）腫瘤直徑在7cm及以上或?qū)v膈結(jié)構(gòu)造成侵犯；（5）年齡在18～75周歲范圍內(nèi)；（6）對(duì)本次研究中涉及的放療方案均具有良好耐受性；（7）意識(shí)清醒，可積極配合本次研究；（8）首次接受NSCLC相關(guān)放療；（9）患者及家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容具有知情權(quán)，以獨(dú)立、自愿等原則簽署知情同意協(xié)議[擬定單位：醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)（本院），簽署原則（獨(dú)立、記名、自愿）]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在急性感染性疾病者；（2）心、肝、腎功能異常者；（3）血液、免疫等系統(tǒng)疾病者；（4）于本次研究前具有NSCLC相關(guān)治療史者；（5）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（6）合并其他惡性腫瘤患者；（7）處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生理時(shí)期女性NSCLC患者；（8）精神系統(tǒng)疾病者；（9）拒絕簽署知情同意協(xié)議者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

研究組局部晚期NSCLC患者實(shí)施IMRT治療，對(duì)照組局部晚期NSCLC患者行3D-CRT治療，兩組均根據(jù)NSCLC患者實(shí)際情況合理制定化療方案（常用方案包括紫杉醇+卡鉑、依托泊苷+順鉑等）。放療方法如下：（1）指導(dǎo)患者取仰臥位并將雙手放于頭頂，利用真空墊固定體位后根據(jù)病灶具體位置初步明確中心點(diǎn)并做好標(biāo)記，大孔螺旋CT模擬機(jī)下行增強(qiáng)CT掃描（層厚=5 mm），掃描范圍自環(huán)狀軟骨至腎上腺，將所得圖像傳送至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)；（2）大體腫瘤體積即CT掃描可見(jiàn)病灶，肺窗條件下將肺部病灶勾畫(huà)后在縱膈窗條件下對(duì)正常組織器官、縱膈邊界病灶及陽(yáng)性淋巴結(jié)勾畫(huà)，大體腫瘤體積基礎(chǔ)上外放0.6～0.8 cm（包括部分高危淋巴結(jié)引流區(qū)）即為臨床靶體積，在臨床靶體積基礎(chǔ)上外放1.0～1.5 cm并勾畫(huà)周邊危及組織器官（如脊髓、心臟等）即為計(jì)劃靶區(qū)；（3）三維治療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)對(duì)放療計(jì)劃準(zhǔn)確設(shè)計(jì)，選用直線加速器6MV X線照射治療，其中IMRT、3D-CRT分別要求95%及90%等劑量線覆蓋計(jì)劃靶區(qū)，處方劑量計(jì)劃靶區(qū)為56～64 Gy、共28～33次、1.8～2.0 Gy/次，雙肺V30（指劑量在30 Gy以上的肺體積占全肺體積比例）不超過(guò)20%、雙肺V20（指劑量在20 Gy以上的肺體積占全肺體積比例）不超過(guò)30%、心臟V40（指劑量在40 Gy以上的心臟體積占全心臟體積比例）不超過(guò)50%，脊髓最大劑量點(diǎn)不超過(guò)45 Gy。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）近期療效：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的實(shí)體瘤近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)各組療效，具體包括完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展等，其中總有效率為完全緩解率、部分緩解率之和；（2）照射情況：記錄兩組平均靶區(qū)劑量、不均勻指數(shù)、適形指數(shù)等指標(biāo)；（3）不良反應(yīng)：記錄兩組放療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）完全緩解：病灶完全消失且持續(xù)時(shí)間不少于4周，未見(jiàn)新發(fā)病灶；（2）部分緩解：病灶長(zhǎng)徑總和較之前下降幅度不小于50%，未見(jiàn)新發(fā)病灶；（3）穩(wěn)定：病灶長(zhǎng)徑總和較之前下降幅度在25%～49%且持續(xù)4周以上，未見(jiàn)新發(fā)病灶；（4）進(jìn)展：病灶長(zhǎng)徑總和較之前下降幅度在25%以下、增加，出現(xiàn)新發(fā)病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 近期療效

兩組均順利完成相應(yīng)放療方案，經(jīng)分析可知研究組近期總有效率為63.27%、對(duì)照組為42.86%，數(shù)據(jù)對(duì)比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，如表1。

表1 兩組近期療效對(duì)比

2.2 照射情況

研究組平均靶區(qū)劑量、不均勻指數(shù)、適形指數(shù)均高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2。

表2 兩組平均靶區(qū)劑量、不均勻指數(shù)、適形指數(shù)對(duì)比

2.3 不良反應(yīng)

研究組放射性食管炎、放射性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，兩組放射性皮炎、放射性血管炎發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），如表3。

表3 兩組放療相關(guān)不良反應(yīng)對(duì)比

3 討論

肺癌是臨床發(fā)病率、病死率均較高的惡性腫瘤之一，包括小細(xì)胞肺癌（small-cell carcinama，SCLC）、NSCLC等多種類型，其中以后者所占比例更高[4]。近年來(lái)由于周圍環(huán)境質(zhì)量下降、生活習(xí)慣改變等因素共同作用，NSCLC發(fā)病率逐年攀升，已成為嚴(yán)重威脅人們生活質(zhì)量的重要原因，雖然現(xiàn)階段臨床仍以根治性手術(shù)作為肺癌首選治療方式[5]，但在NSCLC患者中高達(dá)30%～40%初診時(shí)已處于局部晚期階段[6]，因此需選擇化療、放療等保守治療措施。據(jù)相關(guān)資料顯示[7]，局部晚期NSCLC患者單純接受根治性放療、單純化療5年生存率分別為4%～10%、0%～3%，因此美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中建議針對(duì)此類患者多采取放化療聯(lián)合方案作為其規(guī)范治療方案之一。現(xiàn)階段多方研究均已證實(shí)放射性治療能夠有效對(duì)機(jī)體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移等過(guò)程產(chǎn)生抑制，但機(jī)體在綜合作用下承受著放療相關(guān)的多種不良反應(yīng)，可能對(duì)惡性腫瘤患者疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后造成相應(yīng)影響，因此在實(shí)際工作中臨床醫(yī)生對(duì)NSCLC患者選擇合理放療方案時(shí)應(yīng)充分考慮放療計(jì)量的利弊。放療的主要原則在于盡量為腫瘤靶區(qū)提供高劑量照射，同時(shí)有效減輕正常組織照射損傷[8]，更高的照射劑量對(duì)確保腫瘤病情局部控制率、延長(zhǎng)惡性腫瘤患者生存期均具有積極意義，而更低的正常組織照射劑量則對(duì)降低放療損傷、保障患者生存質(zhì)量具有重要價(jià)值。3D-CRT、IMRT均屬于現(xiàn)階段臨床治療局部晚期NSCLC的主要放療方式。3D-CRT能夠精確定位腫瘤靶區(qū)，在對(duì)局部病灶實(shí)現(xiàn)高效控制的同時(shí)，有效降低腹腔內(nèi)正常組織器官受損風(fēng)險(xiǎn)，相較于常規(guī)放療而言有效性、安全性均得到有效提高[9]。調(diào)強(qiáng)放療是在3D-CRT基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新型放療方案，其能夠通過(guò)精確評(píng)估靶區(qū)照射量、腹腔內(nèi)組織器官耐受量，從而根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整靶區(qū)照射視野內(nèi)不同線束權(quán)重，從而保證靶區(qū)形狀、劑量分布在三維上方的一致性[10]。由上述可知，相較于3D-CRT而言IMRT不僅能夠確保靶區(qū)適形，還能夠有效保護(hù)靶區(qū)周邊正常組織、危及器官安全性，尤其針對(duì)蝴蝶形、凹形、月牙形、凸形、馬鞍形等巴曲形變情況較大、嵌入危及器官較多時(shí)，利用IMRT更利于提高腫瘤靶區(qū)的治療有效性[11]。本文通過(guò)分組研究證實(shí)，利用IMRT治療的研究組近期總有效率顯著高于行3D-CRT治療的對(duì)照組，此外研究組放射性食管炎、放射性肺炎發(fā)生率更低，此結(jié)論與祁峰等[12]的研究結(jié)果相符。但應(yīng)注意的是，目前臨床仍無(wú)明確研究證實(shí)3D-CRT、IMRT對(duì)NSCLC治療效果的確切差異，而本文中研究組NSCLC患者近期總有效率顯著高于對(duì)照組，分析原因可能為：（1）本文研究納入樣本容量小，患者間差異對(duì)兩種放療方式的療效影響并未能夠有效體現(xiàn)；（2）IMRT治療過(guò)程中不良反應(yīng)少，患者配合治療依從性更高[13]；（3）嚴(yán)重的負(fù)面情緒可能影響機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，去甲腎上腺素、腎上腺素等激素分泌量改變，IMRT安全性高、患者痛苦小，負(fù)面情緒隨之得到有效改善，機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定[14]。因此在今后實(shí)際工作中還應(yīng)通過(guò)擴(kuò)大納入樣本容量、患者分類等形式綜合對(duì)比兩種放療方案對(duì)局部晚期NSCLC的治療價(jià)值。局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是威脅NSCLC患者生存質(zhì)量及生命安全的主要原因[15-18]。但本文因篇幅、研究時(shí)間段受限，未能夠?qū)山M遠(yuǎn)期療效做相應(yīng)分析，提示還需今后實(shí)際工作中深入研究3D-CRT、IMRT對(duì)NSCLC的治療價(jià)值。

綜上，應(yīng)用IMRT治療局部晚期NSCLC患者有效性、安全性均較優(yōu)，此結(jié)論與等人研究結(jié)果相符。