免舉宮技術應用于早期宮頸癌腹腔鏡手術的可行性分析

趙犁梅，王嬌楊，朱炳鴻，孫丙輝，王小元

(1.山東大學齊魯醫(yī)學院，山東 濟南，250012；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院婦產科；3.山東第一醫(yī)科大學)

子宮頸癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第四位，全球范圍內每年新發(fā)病例約604 000例，死亡病例約342 000例[1]，嚴重威脅女性的生命健康。自1992年首例腹腔鏡宮頸癌根治術成功完成后，宮頸癌的腹腔鏡治療日益成熟[2]。既往較多研究證實，相較開腹手術，腹腔鏡手術具有解剖層次分明、術中出血少、患者痛苦小、術后住院時間短等優(yōu)勢，其安全性、有效性與開腹手術差異無統(tǒng)計學意義[3]。腹腔鏡早期宮頸癌根治術已逐漸成為醫(yī)生及患者的首選。2018年10月新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表的兩篇文章[4-5]顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡宮頸癌根治術具有較高的復發(fā)率、較低的無瘤生存率。國內外專家認為，可能系腹腔鏡手術中應用舉宮器及CO2氣腹下離斷陰道斷端造成腫瘤播散引起的[6]。腹腔鏡存在開腹沒有的優(yōu)勢，摒棄先進的腹腔鏡手術平臺，是一種本末倒置[7-8]?；诖耍狙芯繑M探討免舉宮技術應用于早期宮頸癌腹腔鏡手術中的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年11月至2018年11月山東大學附屬千佛山醫(yī)院婦科行腹腔鏡下早期宮頸癌根治術及2018年11月至2021年11月應用免舉宮技術行腹腔鏡早期宮頸癌根治術的患者，將其分為實驗組(免舉宮組，n=38)與對照組(舉宮組，n=26)，患者均無生育要求。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員學會審核與批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)陰道鏡檢查或宮頸錐切病理證實為宮頸癌；(2)婦科檢查及影像學檢查均提示無宮旁組織、陰道壁及淋巴結轉移；(3)病理類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌，國際婦產科聯(lián)合會(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)分期(2018年)為ⅠB1～ⅠB2期；(4)無子宮次全切手術史；(5)均由同一手術主刀施術；(6)有定期隨訪資料。排除標準：(1)有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等嚴重疾病，無法耐受手術及麻醉；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)生殖系統(tǒng)嚴重畸形或其他系統(tǒng)畸形；(4)重度感染；(5)子宮大于如孕12周；(6)機器人手術。

1.3 手術方法 實驗組：雙極電凝雙側輸卵管峽部，1-0可吸收線分別縫合雙側子宮角外側，宮底部打結(圖1)，于恥骨聯(lián)合上方1～2 cm中線處切開皮膚約0.5 cm，穿刺Trocar，放置持針器鉗夾子宮底部線結，前后左右牽拉擺動子宮(圖2)，暴露手術視野。按手術步驟行腹腔鏡下根治性子宮切除術(C2型)、雙側輸卵管切除術、雙側或單側卵巢切除術、盆腔淋巴結切除術、腹主動脈旁淋巴結活檢或切除術，切除淋巴結立即裝入標本袋(圖3)。切開膀胱返折腹膜，下推膀胱至宮頸下方4 cm處。分離兩側直腸側窩，切開子宮直腸返折腹膜，游離陰道后壁約4 cm，緊鄰骨盆壁凝固切斷子宮骶主韌帶約3 cm(圖4)。1-0可吸收線自穹隆下方約2 cm處封閉陰道壁(圖5)，于縫線下方環(huán)形切開陰道壁，切除子宮及部分陰道(圖6)，經(jīng)陰道取出。切除的左、右兩側淋巴結及脂肪組織分別裝袋后經(jīng)陰道取出。消毒陰道，陰道拉鉤暴露陰道殘端，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端，盆腔內放置T形引流管一根，自陰道內引出。蒸餾水及生理鹽水沖洗腹腔，右側輸尿管入骨盆段放置1片防粘連膜以預防粘連?？p合腹部切口。對照組：放置舉宮杯。于宮頸下方3 cm處環(huán)形切開陰道壁(圖7)，腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道斷端。余手術步驟同實驗組。

圖1 縫合雙側子宮角外側，宮底部打結 圖2 持針器鉗夾線結，牽拉擺動子宮

圖3 淋巴結裝入標本袋 圖4 宮旁組織的處理

圖5 封閉陰道壁 圖6 縫線下端切斷陰道壁

圖7 舉宮杯指示下切開陰道壁

1.4 觀察指標 比較兩組患者一般資料：年齡、體質指數(shù)、病理類型、FIGO分期；術中情況：手術時間、術中出血量、陰道壁切除長度、切除淋巴結數(shù)量；術后情況：拔除尿管時間(術后拔除尿管時機:自主排尿后插入導尿測膀胱殘余尿量<150 mL)、肛門排氣時間、術后住院時間、并發(fā)癥等。

2 結 果

兩組患者年齡、體質指數(shù)、病理類型、FIGO分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組手術時間、術中出血量、陰道壁切除長度、切除淋巴結數(shù)量、術后拔除尿管時間、術后肛門排氣時間、術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、表3。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術中情況的比較

表3 兩組患者術后情況的比較

3 討 論

對于早期宮頸癌，手術是主要的治療方式，與傳統(tǒng)開腹宮頸癌根治術相比，腹腔鏡宮頸癌根治術具有術中出血少、住院時間短、切口感染率低、痛苦輕、不增加術中與術后并發(fā)癥等優(yōu)點[9-10]，并且其無瘤生存期、總生存率不低于開腹手術[11]。2018年及此前的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南中推薦宮頸癌根治術經(jīng)開腹或腹腔鏡進行。然而，2018年美國一項多中心隨機對照實驗指出，對于早期宮頸癌，與開腹宮頸癌根治術相比，腹腔鏡手術具有較低的無瘤生存率、總體生存率，較高的復發(fā)率與死亡率[5]。同期發(fā)表的另一項回顧性研究也指出，通過對納入美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫及美國國家癌癥中心的宮頸癌患者匹配分析顯示，微創(chuàng)組較開腹組具有更高的死亡風險[6]。此后，2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南明確指出，開腹手術是根治性子宮切除的標準與經(jīng)典手術入路。有專家認為，腹腔鏡早期宮頸癌手術的生存結局較開腹手術差的其中一項原因為，術中舉宮器的使用違反了腫瘤的不可擠壓原則，術中陰道切緣需距腫瘤至少5 mm，不可擠壓、弄破腫瘤組織，否則會造成腫瘤局部擴散或使腫瘤細胞栓進入微血管、微淋巴管，導致醫(yī)源性局部或遠處轉移[12]。Uppal等[13]認為，舉宮器會將腫瘤細胞帶入宮腔，同時擠壓使腫瘤細胞脫落于陰道內，這些均會增加術后復發(fā)的風險。國內學者也指出，在腹腔鏡宮頸癌根治術中，舉宮器需與腫瘤組織直接接觸2～3 h，術中需不斷地變換方向與位置，配合打開子宮頸周圍間隙、游離輸尿管等操作，不可避免地會對腫瘤組織進行擠壓、揉搓，導致腫瘤細胞進入微血管、微淋巴管，造成微小腫瘤細胞栓轉移，從而導致預后較差。有研究指出，在子宮內膜癌(FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期)腹腔鏡手術中，使用舉宮器與更壞的腫瘤結局密切相關[14]，這進一步證實了舉宮器會對腹腔鏡手術的預后產生影響。術中CO2氣腹下離斷陰道，違反了腫瘤的隔離原則、減少腫瘤術中擴散原則、減少癌細胞污染原則[15]，這也是腹腔鏡早期宮頸癌手術的生存結局較開腹手術差的一項原因。在CO2氣腹下，腹腔內會暫時缺血、缺氧，從而誘導缺氧誘導因子1α的生成，刺激腫瘤蛋白及基因轉錄，導致血管內皮生長因子大量生成，癌細胞在腹腔內的生長與轉移能力大大增強[16]。離斷陰道時腫瘤細胞直接暴露在CO2氣腹下，在煙囪效應下，腫瘤細胞會擴散至盆腔、腹腔、膈肌下等[17]。有研究表明，CO2氣腹下行陰道斷端的切開與縫合，是子宮頸癌腹腔鏡手術后復發(fā)的獨立危險因素[18]。

基于此，本研究中實驗組采用子宮角部縫合、恥骨聯(lián)合上置入持針器牽拉子宮等措施，避免了術中對腫瘤的直接接觸與壓迫。此外，距病灶2.0 cm縫合陰道壁、鏡下自穹隆下方約2.0 cm處封閉陰道壁，將宮頸及宮頸部位的腫瘤封閉，有效減少了腫瘤暴露術野的機會。本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、切除淋巴結數(shù)量、陰道壁切除長度、術后拔除尿管時間、術后排氣時間及術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組術后住院時間短于對照組，原因是近期為縮短住院時間，不再按照傳統(tǒng)的拔除尿管后再出院的規(guī)定，而是于術后5～7 d評估患者恢復情況，體溫正常即可帶尿管出院，術后14 d門診拔除尿管。近2年早期宮頸癌根治手術為遵循無瘤原則，以實驗組手術為主，術后住院時間明顯縮短。

綜上所述，腹腔鏡早期宮頸癌根治術中應用免舉宮技術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的療效差異無統(tǒng)計學意義，是安全、可行的。本研究納入的樣本量較少，隨訪時間短，術后復發(fā)等指標有待開展前瞻性多中心大樣本的隨機對照實驗進行臨床觀察，我們下一步將利用調查、隨訪等方法對比腹腔鏡免舉宮技術與開腹早期宮頸癌手術的無進展生存期、總生存期，以進一步證實免舉宮技術的可行性。對于腫瘤醫(yī)師而言，規(guī)范化腫瘤治療原則是基礎，應客觀全面地分析新技術中遇到的問題，通過不斷改進使其更加安全、有效。