以心臟驟停為主要癥狀的致死性蘑菇中毒二例報告并文獻復習

胡 苗， 熊 濱， 韓 林， 龐 靜， 向淑麟， 蔣玲玉

1 病例介紹

病例2 患者，女，38歲，2020年6月16日因“呼吸困難、昏迷1 h，心肺復蘇后30 min”收治入天等縣人民醫(yī)院?；颊呒覍俅V患者1 h前無明顯誘因下出現(xiàn)呼吸急促，伴抽搐不適，起初以下肢抽搐為主，后發(fā)展為全身抽搐，伴惡心、嘔吐數(shù)次(具體不詳)，嘔吐物為胃內容物，逐漸出現(xiàn)昏迷、呼之不應，無口吐白沫，流涎、大小便失禁等，周圍未聞及特殊氣味，遂立即送往當?shù)匦l(wèi)生院，于轉運過程中突發(fā)心臟驟停，家屬持續(xù)予心外按壓后送至當?shù)匦l(wèi)生院繼續(xù)行心肺復蘇術，予腎上腺素(1 mg)、利多卡因(0.1 g)、地塞米松靜脈注射等對癥治療?；颊呔徛逍眩獕喝云?，訴有胸悶、惡心感，伴咳嗽、咳痰等不適，呼叫120急救出診送往天等縣人民醫(yī)院進一步治療。既往6 d前有進食野生蘑菇，余無特殊。入院查體：體溫不升，心率106次/min，呼吸30次/min，血壓94/74 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度92%，神志欠清，精神萎靡，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，口唇稍有紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕性啰音，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，未觸及明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，雙下肢無水腫，肢端冰涼，四肢肌力、肌張力正常。輔助檢查：血常規(guī)白細胞(26.14×109/L)、中性粒細胞(23.92×109/L)升高。肝功能谷丙轉氨酶(93 U/L)、谷草轉氨酶(104 U/L)升高。心肌酶血清肌酸激酶(189 IU/L)、肌酸激酶同工酶(42 IU/L)、乳酸脫氫酶(353 IU/L)、血清α羥基丁酸脫氫酶(245 IU/L)升高。心肌標志物肌紅蛋白(61.6 ng/ml)、肌鈣蛋白(0.77 ng/ml)升高，血鉀(3.0 mmol/L)偏低。腎功能、凝血功能大致正常。頭顱、肺部CT平掃示：(1)左側外側裂池增寬，先天性變異；(2)考慮急性肺水腫，請結合臨床；(3)兩側胸膜增厚(見圖2)。診斷：(1)致死性蘑菇中毒；(2)心臟驟停、心肺復蘇術后；(3)心律失常、心室顫動；(4)多器官功能障礙綜合征(急性呼吸窘迫綜合征、中毒性休克、急性肝功能損害)；(5)低鉀血癥?；颊呷朐汉蠖啻纬霈F(xiàn)心室顫動，予電除顫、抗心律失常、氣管插管接呼吸機輔助呼吸、維持內環(huán)境穩(wěn)定、改善心功能、護肝、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療后，生命體征仍不穩(wěn)定，多聯(lián)大劑量血管活性藥物維持血壓(去甲腎上腺素、腎上腺素、垂體后葉素)。動脈血氣分析：吸氧濃度50%，pH<6.8，動脈血二氧化碳分壓66 mmHg，動脈氧分壓95 mmHg，乳酸>15 mmol/L，氧合指數(shù)94.2?；颊卟∏槲Ｖ兀委熾y度大，經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院會診后行V-A ECMO輔助支持治療后轉入重癥醫(yī)學科進一步治療。病程第9天(V-A ECMO運行第9天)，流量已逐漸下調，床旁心臟彩超提示心功能改善，動脈和混合靜脈氧飽和度恢復正常，血流動力學及血氣分析均保持穩(wěn)定(見表1)，予終止V-A ECMO運轉，觀察3 h患者病情無變化，順利拔除置管，撤離機器。病程第13天轉消化內科普通病房，半年后復查身體各項指標，未見明顯異常，恢復正常生活狀態(tài)。

?入院急診肺部CT；?病程第4天復查CT；?V-A ECMO治療第5天CT

?入院急診肺部CT；?病程第15天出院前復查CT

表1 2例患者V-A ECMO上機前后血氣、呼吸機條件及心臟功能變化情況

2 討論

2.1毒蘑菇又稱為毒菌或毒蕈，屬大型真菌類。全球有大型真菌約14萬種，我國已知有毒蘑菇435種，廣泛生長在山區(qū)，引發(fā)的中毒事件呈現(xiàn)季節(jié)性和地域性分布的特點，而誤將野生毒蘑菇當作食用蘑菇是導致中毒最主要的原因。目前尚無特效解毒藥物及有效的治療手段，死亡風險高[1-3]。據(jù)統(tǒng)計，我國蘑菇中毒總體病死率為11.69%～42.30%。對蘑菇種類不明特別是潛伏期超過6 h的中毒患者應警惕致死性蘑菇中毒可能[1]，而95%以上的致死性蘑菇中毒由含有鵝膏毒肽類的蘑菇引起[4]，這種毒素一旦進入細胞，就可與RNA聚合酶Ⅱ的RNA結合蛋白亞基上的氨基酸殘基結合，從而抑制RNA聚合酶Ⅱ活性及RNA轉錄，使細胞賴以生存的蛋白質合成受阻，導致細胞壞死，特別是對高代謝的胃腸道上皮細胞、肝細胞、腎小管上皮細胞等產(chǎn)生更大影響[5-7]。既往毒蘑菇中毒的文獻報道較多，而致死性蘑菇中毒的較少，為進一步認識致死性蘑菇中毒的臨床特點，提高其診治水平，筆者回顧性分析2020年6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的2例患者的診療過程和隨訪結果，并結合已發(fā)表的文獻進行總結。

2.2本組2例患者考慮由急性中毒導致的心律失常及心臟驟停，主要由致死性蘑菇毒素直接或間接地損害心肌引起，其機制包括：(1)毒素誘導心臟冠狀動脈血管痙攣，血流量減少，細胞攜氧能力下降，心肌細胞的氧供不足。(2)毒素刺激機體，使機體產(chǎn)生應激狀態(tài)，出現(xiàn)高熱、躁動、血壓升高等臨床表現(xiàn)，而造成心肌細胞的氧耗增加。(3)毒素能抑制細胞氧化磷酸化，直接誘導心肌細胞死亡。(4)毒素影響細胞代謝，從而影響心肌細胞的鈉、鉀離子通道，使QT間期延長，導致心肌致敏，誘導心肌細胞鈣離子超載，造成心電活動后去極化而產(chǎn)生異位搏動，從而產(chǎn)生難治性惡性心律失常。(5)體液或血容量的大量丟失、誘導血管擴張，機體出現(xiàn)低血容量性及分布性休克，從而導致心臟灌注不足，心肌細胞受損[8-10]。但目前已發(fā)表的急性毒蘑菇中毒所致的器官功能損害的文獻中，心臟功能損害報道較少，臨床醫(yī)師要警惕致死性蘑菇中毒的患者心臟功能損害及存在心臟驟停的可能。

2.3本組2例患者經(jīng)確診為致死性蘑菇中毒，總結診治其特點如下：(1)2例患者系鄰居關系，生活在偏遠農(nóng)村地區(qū)，平時體健，發(fā)病前有明確野生蘑菇進食史；(2)病例相對集中，時間跨度小，發(fā)病集中于春夏季節(jié)；(3)發(fā)病潛伏期超過6 h，蘑菇中毒初次評估(HOPE評分)≥2分；(4)具有惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀，有呼吸困難、肺部感染等呼吸系統(tǒng)癥狀，有抽搐的表現(xiàn)；(5)病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、惡性心律失常、心臟驟停及多器官功能障礙綜合征；(6)病程中后期常合并多種細菌或真菌感染；(7)治療上均予保肝、護肝、營養(yǎng)心肌、護腎、抗細菌、抗真菌、糖皮質激素和對癥支持治療；(8)2例患者均接受機械通氣、血漿置換、血液灌流、血液濾過及V-A ECMO輔助支持治療，均痊愈出院。2例患者毒蘑菇中毒劑量較大，早期病情進展迅速，其救治成功的關鍵在于及時有效的心肺復蘇、及早地進行V-A ECMO干預，并對V-A ECMO及血液凈化治療期間各方面進行綜合管理，避免了感染、出血、血栓形成等相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，并及時撤離機器，讓患者心肺功能得到有效恢復，循環(huán)得以維持，功能得以改善，有效控制了病情，為患者的成功救治創(chuàng)造了條件。隨著V-A ECMO技術的發(fā)展及不斷成熟，體現(xiàn)了其在搶救重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、各類心血管疾病中的優(yōu)勢[11-12]，也有研究報道了ECMO在各類中毒及其所致心臟驟停救治中的應用[13-14]。一項使用ECMO救治心臟驟?；颊叩呐R床研究顯示，在救治1年后的隨訪中，12例藥物中毒導致的心臟驟?；颊咧杏?例患者存活且未遺留各系統(tǒng)功能障礙；而非中毒病因所致心臟驟停的其他5例患者均未存活[15-16]，這說明相對于非中毒性病因，ECMO可以提高中毒致心臟驟?；颊叩拇婊盥省?/p>

綜上所述，致死性蘑菇中毒患者病情危重，進展迅速，早期識別、多次評估、早期干預、規(guī)范化治療可能逆轉疾病進程。如果常規(guī)無法維持有效的呼吸循環(huán)，可評估患者綜合條件，選擇V-A ECMO治療，而確切有效的解毒藥物及全面清除體內毒素的新技術的研發(fā)，可能是此類患者有效的治療手段。

致謝本文部分病例資料由天等縣人民醫(yī)院提供。