孫氏術(shù)式在老年急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用價(jià)值

羅金龍， 里程楠， 龐 鋒， 周一凡， 韋云萍， 鄧 莘， 李香偉

孫氏術(shù)式即主動(dòng)脈弓替換+支架象鼻手術(shù)，治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層，實(shí)現(xiàn)重建真腔的目的，主動(dòng)脈夾層假腔閉合率高于90%，取得了良好的臨床效果，是治療累及主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。但是對(duì)于老年患者，采取手術(shù)治療還是保守治療成為研究者爭議的熱點(diǎn)[4-5]。即使手術(shù)也盡量采取單純升主動(dòng)脈替換、Bentall等簡化術(shù)式，以降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本文通過比較孫氏術(shù)式在老年和年輕急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層(acute Stanford type A aortic dissection,AAD)患者中的應(yīng)用效果，探討孫氏術(shù)式在老年AAD中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年9月至2019年9月在北京安貞醫(yī)院大血管疾病診療中心收治的44例AAD患者的臨床資料。均接受全麻、深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)加單側(cè)選擇性腦灌注技術(shù)下孫氏術(shù)式治療。其中男32例(72.73%)，女12例(27.27%)，年齡26～72(53.20±13.48)歲。所有患者根據(jù)《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識(shí)》[6]中關(guān)于AAD診治流程進(jìn)行管理?；颊咭罁?jù)年齡分為老年組(≥60歲，9例)和年輕組(<60歲，35例)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心臟彩超及主動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography,CTA)確診AAD，細(xì)化分型為AC型；(2)接受經(jīng)典孫氏術(shù)式，即主動(dòng)脈弓替換+支架象鼻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病程超過2周；(2)外傷性或醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層患者；(3)術(shù)前合并腦卒中、心肌梗死、胃腸缺血、肢體缺血以及嚴(yán)重肝腎功能不全等較嚴(yán)重并發(fā)癥患者；(4)既往有心臟手術(shù)史。

1.3手術(shù)方法 所有患者全麻氣管插管，采用胸骨正中切口，右側(cè)腋動(dòng)脈插管，右心房插腔房管，右上肺靜脈插左心引流管，體外循環(huán)全身降溫，心表放置冰屑。阻斷升主動(dòng)脈，縱行切開升主動(dòng)脈，于左右冠脈口灌注HTK心肌保護(hù)液。主動(dòng)脈近端行升主動(dòng)脈置換術(shù)或Bentall術(shù)，遠(yuǎn)端行經(jīng)典孫氏術(shù)式。雙側(cè)腦氧監(jiān)測(cè)，當(dāng)鼻咽溫降至25 ℃時(shí)阻斷頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，停循環(huán)，單側(cè)選擇性腦灌注[5 ml/(kg·min)],頭部加冰帽保護(hù)。開放主動(dòng)脈阻斷鉗，縱向延長主動(dòng)脈切口至左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈開口之間，剪斷三支頭臂血管，將支架象鼻人工血管置入遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈真腔。4-0 prolene線將四分支血管遠(yuǎn)端和支架近端及血管壁連續(xù)縫合，阻斷四分支血管主干及分支，灌注分支供血以恢復(fù)全身循環(huán)。首先將分支血管吻合左頸總動(dòng)脈以恢復(fù)雙側(cè)腦灌注，接著將四分支血管主干與升主動(dòng)脈人工血管端端吻合、連續(xù)縫合，排氣后開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，最后縫閉左鎖骨下動(dòng)脈近端，吻合左鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干。將主動(dòng)脈外膜包裹人工血管，必要時(shí)加自體心包補(bǔ)片，并與右心房吻合作分流。徹底止血，循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)，拔除靜脈插管，予魚精蛋白中和肝素后拔除動(dòng)脈插管。

1.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)中及術(shù)后情況：包括發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、DHCA時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間等。(2)術(shù)后不良事件：包括圍手術(shù)期肝損傷[術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)峰值>1 000 U/L]、急性腎損傷[需要腎臟替代治療和(或)術(shù)后48 h內(nèi)血肌酐較基線升高≥50%或絕對(duì)升高>0.5 mg/dl]、術(shù)后多器官功能衰竭、術(shù)后機(jī)械通氣超過24 h、新發(fā)腦卒中、截癱、切口感染等。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組在發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、DHCA時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，老年組住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間長于年輕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2兩組不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后圍術(shù)期肝損傷、急性腎損傷、多器官功能衰竭、機(jī)械通氣超過24 h、術(shù)后新發(fā)腦卒中、截癱以及切口感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1AAD是一種兇險(xiǎn)的急性主動(dòng)脈疾病，始發(fā)于主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層撕裂并沿著縱軸剝離，病死率高，緊急外科手術(shù)是治療AAD的首選方法[7-8]。隨著治療理念及外科技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)典的孫氏術(shù)式，使用四分支血管和術(shù)中支架進(jìn)行全主動(dòng)脈弓替換+支架象鼻手術(shù)治療AAD，取得了良好的臨床效果，是治療累及主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。

3.2我國AAD患者發(fā)病年齡為50歲左右[9-10]，該人群預(yù)期壽命長，為保證治療效果，國內(nèi)多采用孫氏術(shù)式一期重建全主動(dòng)脈弓進(jìn)行治療[4]。但隨著人類平均壽命的延長，我國老年AAD患者比例逐漸上升。因?yàn)槔夏耆撕粑?、循環(huán)、肝腎功能等較年輕人減弱，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更高，所以AAD患者的治療方法及療效仍存在較多爭議[5]。有醫(yī)師偏向于保守治療或者選擇單純升主動(dòng)脈替換、Bentall等簡化術(shù)式，以降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，也有一些支持外科手術(shù)的意見[4，11]。保守治療死亡率較高，而簡化手術(shù)的主動(dòng)脈夾層假腔閉合率低[7]。各中心老年患者的手術(shù)治療結(jié)局也存在一定差異，有報(bào)道手術(shù)死亡率較低，為0%～13%[12]；也有研究顯示死亡率較高，為26%～45.6%[13]。本研究中無老年患者術(shù)后死亡，并發(fā)癥發(fā)生情況也與年輕組無顯著差異，這可能與樣本量、年齡構(gòu)成、手術(shù)技術(shù)熟練度和圍術(shù)期管理有關(guān)。一般老年患者特別是術(shù)前全身狀態(tài)較差者更傾向于保守治療或者簡化手術(shù)治療。本研究納入行孫氏術(shù)式的老年患者樣本量小，而且平均年齡68歲，偏年輕，無80歲以上高齡患者。

3.3主動(dòng)脈弓部手術(shù)時(shí)腦保護(hù)技術(shù)相當(dāng)重要。目前常用腦保護(hù)策略主要有單純DHCA、順行性腦灌注和逆行性腦灌注[14-15]。目前DHCA結(jié)合選擇性順行性單側(cè)腦灌注方案最常用，其安全時(shí)間在30 min內(nèi)[16]。Malvindi等[17]提出，若腦灌注時(shí)間>40 min則雙側(cè)腦灌注要優(yōu)于單側(cè)腦灌注方式。本研究采用右腋動(dòng)脈插管單側(cè)順行性腦灌注、DHCA、頭部冰帽下進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)雙側(cè)腦。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦氧異常。老年組術(shù)后1例出現(xiàn)腦卒中，考慮與動(dòng)脈斑塊脫落或血栓形成有關(guān)。老年組DHCA平均腦灌注時(shí)間為(21.78±3.99)min，評(píng)估DHCA>40 min者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況。

3.4老年患者體質(zhì)差，器官功能減退，且多合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，而且孫氏術(shù)式時(shí)間長、創(chuàng)傷大，需要體外循環(huán)、心臟停搏、DHCA等，可引起重要器官缺血性損害。術(shù)中需密切注意心、肺、肝、腎功能保護(hù)，體外循環(huán)需要進(jìn)行有效超濾。本研究結(jié)果顯示，老年組術(shù)后住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間較年輕組長，考慮與老年患者體質(zhì)差、器官功能減退等有關(guān)。但是在發(fā)生并發(fā)癥后盡早積極處理，老年患者不良事件發(fā)生率與年輕患者無顯著差異。

綜上所述，老齡AAD患者接受孫氏術(shù)式后不良事件發(fā)生率與年輕患者無顯著差異，但是住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間更長。對(duì)特定的老年患者(病程未超過2周、非外傷性或醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層，以及未合并腦卒中、心肌梗死、胃腸缺血、肢體缺血以及嚴(yán)重肝腎功能不全等較嚴(yán)重并發(fā)癥)，選擇經(jīng)典的孫氏術(shù)式是合理的。