婚姻狀況對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后影響分析

趙德昌， 張汝思， 楊龍君， 王功銘， 黃子睿， 溫穎聲， 郭光然， 張?zhí)m軍

肺癌是世界上最流行和最致命的癌癥之一，數(shù)據(jù)顯示肺癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)超過乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸直腸癌和腦癌的總和[1]。非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌最主要的組織學(xué)類型，約占所有肺癌病例的85%[2]。目前，用于評(píng)價(jià)腫瘤病變范圍的TNM分期是評(píng)估NSCLC患者預(yù)后的最重要指標(biāo)[3]。此外，年齡、性別、組織學(xué)類型和種族等其他因素對(duì)預(yù)后的影響也在相關(guān)的研究中得到證實(shí)[4]。與此同時(shí)，離婚率在過去的40年里呈上升趨勢(shì)，尤其在近20年，其上升更為明顯。研究顯示，自1960年到2010年間，離婚現(xiàn)象越來(lái)越普遍，且人們開始晚婚或不婚[5]。更有研究表明，婚姻狀況可以通過影響患者治療的依從性和經(jīng)濟(jì)水平來(lái)影響其健康狀況[6-7]。在乳腺癌[8]、胃癌[9]、胰腺癌[10]、原發(fā)性肝癌[11]及膀胱癌[12]的研究中，患者婚姻狀況對(duì)其預(yù)后的影響已得到證實(shí)。然而，婚姻狀況是否為NSCLC患者生存預(yù)后的影響因素仍然存在爭(zhēng)議[13-14]，值得探討。由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所資助建立的SEER(Surveillance,Epidemiology and End Results)腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)，是世界公認(rèn)的腫瘤患者隨訪數(shù)據(jù)權(quán)威來(lái)源之一，提供了多種癌癥的人口統(tǒng)計(jì)信息和癌癥特征。本研究基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料進(jìn)行回顧性研究，并采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM)方法控制混雜因素的影響，以探討婚姻狀況對(duì)NSCLC患者生存預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1資料收集 收集SEER數(shù)據(jù)庫(kù)2010—2016年診斷NSCLC的患者相關(guān)數(shù)據(jù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)確診時(shí)間為2010—2016年；(3)僅確診原發(fā)肺癌的患者(ICD-O-3原發(fā)位點(diǎn)編碼：C340-343和C348-349)；(4)診斷為NSCLC的患者(ICD-O-3組織學(xué)編碼：大細(xì)胞癌8012、8013、8014，腺癌8140-8147、8250-8255、8310、8333、8470、8480、8481、8490、8550、8551，鱗癌8052、8070-8078、8083，腺鱗癌8560)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)尸檢確診；(2)人口學(xué)和癌癥特征信息不完整；(3)組織學(xué)診斷為陰性；(4)治療信息不完整；(5)生存預(yù)后資料不完整；(6)隨訪時(shí)間<1個(gè)月?；谏鲜龊Y選標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出58 424例患者，提取其年齡、性別、種族、婚姻狀況、組織學(xué)類型、分化程度、TNM分期、治療方式、生存狀態(tài)、生存時(shí)間等人口學(xué)和臨床病理特征。根據(jù)患者婚姻狀況將其分為已婚組(n=32 025)和未婚組(n=26 399)，其中喪偶及離異歸入未婚組。以總生存期(overall survival，OS)和癌癥特異性生存期(cancer specific survival,CSS)作為重要生存結(jié)果進(jìn)行研究。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0和R version 3.5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用1∶1 PSM，匹配因素包括性別、年齡、種族、組織學(xué)類型、分化程度、分期、是否切除原發(fā)灶、是否切除淋巴結(jié)、是否行化療及是否行放療，并采用卡尺為0.000 1的最近鄰算法控制兩組患者的混雜因素。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行繪制OS和CSS的生存曲線，并采用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用單因素和多因素Cox回歸分析，探討影響患者OS和CSS的風(fēng)險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1PSM前兩組臨床資料比較 兩組性別、種族、組織學(xué)類型、分化程度、分期，以及切除原發(fā)灶、切除淋巴結(jié)、化療情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PSM前兩組臨床資料比較[n(%)]

2.2PSM前基于OS和CSS的生存分析結(jié)果 已婚組中位OS時(shí)間為26個(gè)月(95%CI：26～27個(gè)月)，未婚組中位OS時(shí)間為20個(gè)月(95%CI：19～20個(gè)月)。已婚組中位CSS時(shí)間為32個(gè)月(95%CI：31～34個(gè)月)，未婚組中位CSS時(shí)間為24個(gè)月(95%CI：24～25個(gè)月)。PSM前已婚組的OS和CSS情況優(yōu)于未婚組(P<0.05)。見圖1。

2.3PSM結(jié)果 傾向值分布直方圖顯示匹配后兩組分布近似(見圖2?)，個(gè)案抖動(dòng)散點(diǎn)圖顯示匹配后兩組重疊性較好(見圖2?)，提示兩組PSM后的匹配結(jié)果較好，最終配對(duì)20 148對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步分析。PSM后兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。已婚組的OS和CSS情況優(yōu)于未婚組(P<0.05)。見圖3。

圖1 PSM前兩組OS和CSS的生存曲線圖

?分布直方圖；?個(gè)案抖動(dòng)散點(diǎn)圖

圖3 PSM后兩組OS和CSS的生存曲線圖

2.4PSM后基于OS和CSS的生存分析結(jié)果 已婚組中位OS時(shí)間為25個(gè)月(95%CI：24～26個(gè)月)，未婚組中位OS時(shí)間為22個(gè)月(95%CI：21～23個(gè)月)；已婚組中位CSS時(shí)間為31個(gè)月(95%CI：30～32個(gè)月)，未婚組中位CSS時(shí)間為27個(gè)月(95%CI：26～28個(gè)月)。

2.5PSM后基于OS和CSS的Cox回歸分析結(jié)果

未婚是NSCLC患者OS[HR(95%CI)：1.136(1.111～1.161)]和CSS[HR(95%CI)：1.118(1.092～1.144)]的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。其余指標(biāo)結(jié)果見表3，4。

表3 PSM后基于OS的Cox回歸分析結(jié)果

續(xù)表3

表4 PSM后基于CSS的Cox回歸分析結(jié)果

續(xù)表4

3 討論

3.1本研究基于SEER腫瘤臨床數(shù)據(jù)庫(kù)資料進(jìn)行分析，結(jié)果表明已婚NSCLC患者的生存預(yù)后明顯優(yōu)于未婚患者。經(jīng)PSM校正混雜臨床病理特征后，已婚患者生存預(yù)后情況仍優(yōu)于未婚患者。Cox回歸分析結(jié)果也顯示未婚是影響NSCLC患者生存預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究的結(jié)論與以往其他類別癌癥的研究結(jié)果相似[8-12]。目前，關(guān)于婚姻狀況對(duì)NSCLC患者生存預(yù)后影響的文獻(xiàn)研究較少。Jatoi等[13]對(duì)1999—2006年診斷為NSCLC的5 898例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示不同婚姻狀況在生存或生活質(zhì)量上沒有顯著差異。Siddiqui等[14]針對(duì)1 365例NSCLC患者的研究也同樣表明婚姻狀況不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后影響因素。本文研究結(jié)論與他們的研究結(jié)果存在沖突有以下兩點(diǎn)原因：(1)本研究共入組58 424例患者，樣本量更大；(2)從時(shí)間維度上來(lái)看，本研究選取SEER數(shù)據(jù)庫(kù)覆蓋了美國(guó)28%在2010—2016年診斷為NSCLC的患者，更能反映現(xiàn)代社會(huì)婚姻狀況的最新趨勢(shì)。

3.2婚姻狀況對(duì)NSCLC患者生存預(yù)后的影響存在多種原因。首先，婚姻心理效應(yīng)是其中最重要的因素之一。Holt-Lunstad等[15]研究發(fā)現(xiàn)，婚姻中的家庭支持對(duì)長(zhǎng)期健康有顯著的積極影響。在中國(guó)，同樣有研究表明了婚姻中家庭、社會(huì)的支持可以減少女性產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[16]。Shankar等[17]也進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果顯示未婚狀態(tài)導(dǎo)致的相關(guān)的孤獨(dú)感受和孤立狀態(tài)可能會(huì)引發(fā)包括吸煙在內(nèi)的多種不健康生活方式。此外，研究表明心理壓力會(huì)誘導(dǎo)相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，對(duì)癌癥治療產(chǎn)生不利影響[18]。

3.3一項(xiàng)包括122項(xiàng)研究的Meta分析表明，婚姻和(或)同居狀態(tài)可以在一定程度上提高患者的治療依從性，且來(lái)自緊密家庭的患者比來(lái)自沖突家庭的患者被證實(shí)具有更高的依從性[19]。而低治療依從性會(huì)增加癌癥患者的病死風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

3.4本研究不足之處有以下幾點(diǎn)：(1)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中沒有記錄婚姻質(zhì)量，因此無(wú)法進(jìn)一步評(píng)估其對(duì)NSCLC生存的影響。(2)診斷NSCLC后患者婚姻狀況的變化在SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中也無(wú)法獲得。(3)包括化療和放療的具體劑量等在內(nèi)的其他治療資料沒有被記錄，這可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定影響。(4)需要在本研究的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步探索包括家庭收入水平和醫(yī)療保險(xiǎn)狀況在內(nèi)的其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)生存預(yù)后的影響。

綜上所述，本研究顯示已婚NSCLC患者較未婚NSCLC患者有更好的生存結(jié)局。因此，對(duì)于未婚患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和隨訪，努力為未婚患者提供社會(huì)和心理支持，增加其積極情緒，以提高患者對(duì)治療的依從性，改善其生存預(yù)后。鑒于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的不足，未來(lái)可以采集更多不同地區(qū)的患者數(shù)據(jù)繼續(xù)對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證，并增加婚姻質(zhì)量、治療具體劑量等指標(biāo)納入分析。