PBL在外科學(xué)教學(xué)實踐中的應(yīng)用思考

姚謙明

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東廣州 511436)

《中國教育現(xiàn)代化 2035》《加快推進教育現(xiàn)代化實施方案(2018—2022 年)》頒布后，2022年10月16日中國共產(chǎn)黨第二十次全國代表大會上，習(xí)近平強調(diào)實施科教興國戰(zhàn)略，“我們要堅持教育優(yōu)先發(fā)展、科技自立自強、人才引領(lǐng)驅(qū)動，加快建設(shè)教育強國、科技強國、人才強國，堅持為黨育人、為國育才，全面提高人才自主培養(yǎng)質(zhì)量，著力造就拔尖創(chuàng)新人才，聚天下英才而用之。我們要辦好人民滿意的教育，全面貫徹黨的教育方針，落實立德樹人根本任務(wù)，培養(yǎng)德智體美勞全面發(fā)展的社會主義建設(shè)者和接班人，加快建設(shè)高質(zhì)量教育體系，發(fā)展素質(zhì)教育，促進教育公平。”這是對教育現(xiàn)代化、建設(shè)教育強國和辦好人民滿意教育，以及對我國高校教育高質(zhì)量發(fā)展具有里程碑指導(dǎo)意義的講話。新中國成立以來，我國高等教育經(jīng)歷了從模仿蘇聯(lián)、學(xué)習(xí)歐美到扎根中國實際，從擴招提量到精準提質(zhì)，再到全面內(nèi)涵建設(shè)、“雙一流”建設(shè)，我國高等教育走出了一條中國式現(xiàn)代化的教育之路。

醫(yī)科院校學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)重，人文社科知識底韻不足，在時間有限的教學(xué)階段，如何讓學(xué)生盡可能較好理解、把握專業(yè)知識理論體系，是高校長期關(guān)注的問題。要進一步提升教育水平和質(zhì)量，醫(yī)科院校目前面臨的主要困難和挑戰(zhàn)是什么呢？

1 提升醫(yī)科院校教育水平和質(zhì)量面臨的主要困難和挑戰(zhàn)

課堂教學(xué)質(zhì)量乏善可陳。從現(xiàn)代大學(xué)的課堂教學(xué)改革來看，出現(xiàn)了許多新理念新模式，事實上傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式?jīng)]有得到根本性改變，教學(xué)過程和教學(xué)評價依然可見“往日的容顏”，大學(xué)教學(xué)的總體環(huán)境也是“濤聲依舊”。醫(yī)科院校課堂人數(shù)動輒100多、200多，即使教師想對課堂教學(xué)形式進行一些變革也是心有余力不足。

教師的專業(yè)化發(fā)展跟不上節(jié)奏。信息技術(shù)在課堂上的運用更多體現(xiàn)在教案 PPT、教學(xué)視頻和影視放映上，有的教師還會在教學(xué)過程中發(fā)揮手機功能，但是PPT 放完了，視頻播完了，課堂教學(xué)也就結(jié)束了，甚至多媒體成了課堂教學(xué)主角，似乎個別授課教師離開了 PPT，就不會上課了。可見，信息技術(shù)帶來了便捷，但是也讓教師形成了依賴，教師的專業(yè)化發(fā)展在本學(xué)科教學(xué)領(lǐng)域的展現(xiàn)依然有限。

教學(xué)體系轉(zhuǎn)化為能力體系的課堂設(shè)計流于形式。用人單位對畢業(yè)生的要求，從專業(yè)知識到社會能力的標準在不斷提升，學(xué)生求職壓力不斷加大，學(xué)生個體之間的競爭不斷加劇。但是教材建設(shè)跟不上社會發(fā)展需要，本科課堂教學(xué)設(shè)計注重學(xué)生能力發(fā)展的沒有多大變化，不溫不火的教學(xué)成效式微。

一流學(xué)科建設(shè)要求與實際教育教學(xué)節(jié)奏不合拍。醫(yī)科院校本科教學(xué)重在專業(yè)建設(shè)、課程建設(shè)和師資隊伍建設(shè)，一流本科建設(shè)如果偏向科研項目、側(cè)重系列論文SCI因子，則與大學(xué)基本的教學(xué)行動不能共鳴同進，本科教學(xué)活動的豐富和資源利用就不能最大化。

亟待推進高等教育治理體系和治理能力現(xiàn)代化。一直以來，剛性的課題管理和柔性的父權(quán)式人際結(jié)構(gòu)主導(dǎo)著高校的管理體制。一是各類各級課題、基地、學(xué)位點、獎項等在內(nèi)的各種專項資金一直有意識地吸引著學(xué)者追逐的目光，二是在數(shù)字管理驅(qū)逐下，以競爭體制內(nèi)資源為主要目標，部分學(xué)者變成了“學(xué)術(shù)生產(chǎn)隊員”，少部分發(fā)展為掌門人。久而久之，潛心研究本科教學(xué)者越來越少。

2 PBL模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中有顯著優(yōu)勢

傳統(tǒng)LBL(lecture-based learning“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法”)教學(xué)法，主要是填鴨式講授法，無法從根本上改變學(xué)生被動學(xué)習(xí)和無奈學(xué)習(xí)的狀態(tài)，已不能適應(yīng)教學(xué)要求。美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大的Mc Marster大學(xué)創(chuàng)立PBL(problem-based learning)“以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)法”)教學(xué)法，是與傳統(tǒng)LBL(lecture-based learning“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法”)相對的一種新的教學(xué)模式。PBL(Problem-Based Learning)教學(xué)法的核心理念為，“最基本的既定目標，強有效的學(xué)習(xí)需求，參與者的積極活躍，理論與實踐的完美結(jié)合”，有利于扭轉(zhuǎn)學(xué)生被動學(xué)習(xí)和無奈學(xué)習(xí)的狀況。實踐證明，適當運用PBL教學(xué)法，能較好克服傳統(tǒng)教學(xué)法帶來的缺陷。

實施PBL教學(xué)，關(guān)鍵在于設(shè)定教學(xué)問題[1]。教學(xué)問題最好既關(guān)聯(lián)教材內(nèi)容的重點，又關(guān)聯(lián)專業(yè)課程的熱點和難點。以教材內(nèi)容的重點設(shè)計問題，是務(wù)求施教達到重點擊破，以點帶面的效果，這是堅持專業(yè)理論教育正確方向的保證；結(jié)合專業(yè)課程的熱點難點設(shè)計問題，是要把握大學(xué)生的思想脈絡(luò)，增強專業(yè)理論的實效性，激發(fā)大學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)理論的興趣。離開了教材的重點內(nèi)容，有可能使教育偏離專業(yè)課程要求而有悖于教學(xué)目的；忽略結(jié)合專業(yè)課程的難點設(shè)計問題，則無法調(diào)動大學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性主動性，使教育流于形式而不能取得預(yù)期效果。

在實踐中，醫(yī)科院校教師主要通過集體備課、反復(fù)論證的方法法確保設(shè)定問題的科學(xué)性。PBL教學(xué)過程中以學(xué)生為教和學(xué)的雙主體，教師的主要作用在于科學(xué)設(shè)計教學(xué)，創(chuàng)建真實的教學(xué)情境，引導(dǎo)學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標任務(wù)、主動探索問題，在這個學(xué)習(xí)過程中，知識不再是由外向內(nèi)的單向度傳遞和遷移，而是學(xué)生主動建構(gòu)經(jīng)驗知識，在建構(gòu)中促使原有知識經(jīng)驗與最新習(xí)得經(jīng)驗交互作用，從而豐富自身知識和能力。外科學(xué)臨床教學(xué)存在病情復(fù)雜、突發(fā)情況多樣化的特點，對醫(yī)護人員的綜合能力要求較高，學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)存在的難題相對突出，神經(jīng)外科的臨床帶教質(zhì)量將直接影響醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯以及醫(yī)治對象的健康。如何能夠使醫(yī)學(xué)生能夠更好掌握神經(jīng)外科的相關(guān)知識，一直是臨床授課教師集體備課、反復(fù)論證的重點。

3 外科學(xué)教學(xué)實施PBL教學(xué)實踐

筆者曾在廣州醫(yī)科大學(xué)幾所附屬醫(yī)院外科工作，一直參與外科學(xué)教學(xué)與管理。經(jīng)過多年臨床教學(xué)實驗，明顯體會LBL和PBL教學(xué)效果的差異，PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)過程中效果顯著，能夠有效激發(fā)了學(xué)生的主觀能動性提高教學(xué)效果。

PBL和LBL的授課內(nèi)容以外科學(xué)常見疾病的診斷與治療為主。教學(xué)方式上LBL采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，教師授課講解，學(xué)生邊聽講解邊按部就班參與治療實踐。PBL采取任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法，具體表現(xiàn)為：教師創(chuàng)設(shè)臨床治療真實情境、確定學(xué)習(xí)問題(任務(wù))、分解細化學(xué)習(xí)任務(wù)、引導(dǎo)學(xué)生完成任務(wù)，并主導(dǎo)對學(xué)生完成任務(wù)情況的評價；學(xué)生為自主學(xué)習(xí)主體，即在明確問題后，自主或協(xié)作去分析問題、解決學(xué)習(xí)任務(wù)、歸納小結(jié)以及反思，如此獲得知識和提高技能。以血氣胸為例的任務(wù)(問題)驅(qū)動教學(xué)法。首先，教師課前布置自學(xué)任務(wù)，包括血氣胸的概念以及診斷標準，闡述血氣胸的病因、癥狀、體征以及治療原則，讓學(xué)生查閱資料，從理論上對這一問題有基本了解。其次，創(chuàng)設(shè)情境(任務(wù))?；趯W(xué)生的課外理論學(xué)習(xí)，開展臨床角色扮演(學(xué)生扮醫(yī)生，老師扮血氣胸患者)等，指導(dǎo)學(xué)生分解任務(wù)，即讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)任務(wù)，包括詢問血氣胸患者病史、觀察患者生命體征、判讀患者實驗室資料以及影像學(xué)資料。再次，協(xié)作學(xué)習(xí)尋求最佳解決方案。接到教學(xué)任務(wù)后就到了解決問題的階段，這時候?qū)W生之間必須按照要求展開合作，一起討論如何進一步確診乃至治療血氣胸。在這個過程中，教師要充分發(fā)揮主導(dǎo)評價作用，該鼓勵的給予鼓勵，對于不足應(yīng)及時進行指正，促使學(xué)生不斷反思提高，以減少學(xué)生走彎路，防止走錯路現(xiàn)象發(fā)生，甚至實現(xiàn)超越任務(wù)的目標。最后，教師評價考核學(xué)習(xí)效果。教師評價考核對象包括書面理論知識和實操技能兩部分，理論知識主要以答題、考卷和病例分析方式進行，技能實操考核可細分為諸如病史采集、初步診斷、診療計劃、醫(yī)患溝通、手術(shù)操作、應(yīng)變能力等相關(guān)內(nèi)容。

PBL法和LBL法的成效比較，采取成績考核評價和教學(xué)效果評價兩種方式同步進行。成績考核評價采取百分制，主要考察三個指標，分別為理論知識、技能實操和思維能力。教學(xué)效果評價以匿名問卷評估方式進行，指標包括學(xué)習(xí)積極性、任務(wù)理解能力、組織溝通能力、獨立思考能力、應(yīng)變能力和教學(xué)設(shè)計滿意度?？己顺煽冊u分成果顯示，平均理論知識成績PBL法高于LBL法；從兩組的技能實操能力來看，PBL組學(xué)生高于LBL組學(xué)生；而在思維能力方面，PBL組學(xué)生也高于LBL組學(xué)生。從調(diào)查的結(jié)果來看，PBL組相較于LBL組，他們對教學(xué)方法更有興趣，在學(xué)習(xí)積極性、獨立思考、教學(xué)設(shè)計滿意等選項上均明顯高于LBL組[2]。一般來說，考核成績評分與前期理論學(xué)習(xí)的刻苦程度相關(guān)，但訪談中PBL組學(xué)生提到，為了自己臨床實操中少出錯漏，他們在理論知識的學(xué)習(xí)過程中會比以前更加認真和勤奮。這一結(jié)果說明，學(xué)生臨床學(xué)習(xí)效果取決于他們的學(xué)習(xí)積極性，較強的自主學(xué)習(xí)壓力下，他們的主觀能動性更加容易激發(fā)。

兩種教學(xué)法比較來看，LBL教學(xué)方法比較強調(diào)教育的權(quán)威性和強制性，教師在課堂教學(xué)中一般只是簡單傳授或者講解知識，學(xué)生被動接受，這樣的教學(xué)方式往往會讓學(xué)生對教師產(chǎn)生一種依賴性，自主性就會逐步喪失，問題意識、理解能力、創(chuàng)新能力就會逐漸弱化，學(xué)習(xí)的樂趣自然大打折扣，傳統(tǒng)教學(xué)法一定程度上限制了當代大學(xué)生強烈個人意識的發(fā)展。PBL教學(xué)法的精髓在于內(nèi)容的針對性和方式的豐富性，教學(xué)要以工作任務(wù)為中心進行理論知識的選取和重構(gòu)，多指向于工作任務(wù)、工作的內(nèi)在聯(lián)系和工作過程習(xí)得知識，重點突出學(xué)生自主、協(xié)作學(xué)習(xí)過程中提升技能實操和崗位能力；教學(xué)過程也以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動機與好奇心為動因，強調(diào)學(xué)生真實了解并參與工作過程的重要性，虛擬空間、角色扮演、情境再現(xiàn)等諸多方式都巧妙運用在教學(xué)過程中，這一切提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

4 結(jié) 語

就當代學(xué)生所處時代、成長環(huán)境分析，90、00后的學(xué)生從小就有強烈的個人意識，他們更想展示自我，也就是希望充分發(fā)揮出自己的主觀能動性；另外，外科學(xué)需要醫(yī)護人員具有較高的臨床水平、快速反應(yīng)能力和問題解決能力，因此，外科臨床教學(xué)必須全方位真實再現(xiàn)醫(yī)護實際工作中的情景，也就是說外科臨床學(xué)生需要積極主動參與、活用所學(xué)理論知識，并在臨床實踐中掌握實踐技能操作要領(lǐng)、實現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識遷移，提升問題判斷意識、應(yīng)變能力和問題解決能力等個人專業(yè)素養(yǎng)。所以，新時代外科臨床教學(xué)需要積極轉(zhuǎn)變教學(xué)方式。研究結(jié)果證明了PBL教學(xué)法的有效性，在理論知識、技能實操和思維能力方面，PBL組均比LBL組高，對于教學(xué)效果的評價PBL組也明顯強于LBL組。由此證實，采用PBL教學(xué)法進行臨床教學(xué)，確實強化了學(xué)生的任務(wù)理解能力、組織溝通能力、獨立思考能力、應(yīng)變能力等，能夠提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)生對于這樣的教學(xué)設(shè)計也有著很高的滿意度[3]。