NLR 聯(lián)合ASPECT 評(píng)分對(duì)急性大血管閉塞性卒中靜脈溶栓患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

徐俊英，郎素芝，雷東，郝朝偉，姚樹森

1 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 301800；2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院藥劑科

急性大血管閉塞性缺血性腦卒中（AIS-LVO）是一種危及生命的腦血管疾病，患者早期病情惡化和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較輕度缺血性腦卒中高［1］。靜脈溶栓治療是AIS-LVO超早期臨床最有效的管理治療方案，被證實(shí)可改善AIS-LVO患者預(yù)后［2-3］，但靜脈溶栓治療后仍有部分患者遺留嚴(yán)重殘疾和神經(jīng)功能障礙，甚至死亡［4］。早期預(yù)測(cè)AIS-LVO患者靜脈溶栓治療預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床治療，改進(jìn)治療策略有益。研究顯示，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞值（NLR）可反映全身炎癥反應(yīng)程度，與急性缺血性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化、譫妄等不良結(jié)局和并發(fā)癥有關(guān)［5-6］。Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECT）評(píng)分是一種標(biāo)準(zhǔn)化的定量評(píng)估急性缺血性腦卒中局灶缺血程度的CT 分級(jí)系統(tǒng)，可預(yù)測(cè)AIS-LVO患者血管內(nèi)治療再灌注結(jié)果［7］。2017年1月—2021年7月，我們探討了NLR與ASPECT評(píng)分對(duì)評(píng)估AIS-LVO患者預(yù)后的價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年1 月—2021 年7 月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院收治的161 例AIS-LVO 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI血管造影成像結(jié)果提示大動(dòng)脈閉塞，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②發(fā)病至治療時(shí)間≤4.5 h，術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）≥6 分、ASPECT 評(píng)分≥6分；③均接受靜脈溶栓治療；④年齡18 周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血，顱腦外傷，顱內(nèi)腫瘤；②凝血機(jī)制障礙；③合并嚴(yán)重的軀體疾?。虎茈S訪失聯(lián)或臨床資料缺失者。本研究獲得天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20210612），患者均知情同意并簽署同意書。

1.2 治療方法 患者在常規(guī)吸氧、心臟監(jiān)測(cè)、體溫控制、血壓控制、血糖控制及營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上均給予阿替普酶靜脈溶栓治療。溶栓方案如下：0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）靜脈滴注注射用阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰），10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥24 h內(nèi)實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的生命體征變化，用藥24 h后復(fù)查頭顱CT，如無(wú)腦出血?jiǎng)t給予口服200 mg阿司匹林（德國(guó)拜耳）治療，持續(xù)治療14 d。

1.3 臨床資料收集 收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)病史、發(fā)病至股動(dòng)脈置鞘時(shí)間（OTP）、術(shù)前ASPECT 評(píng)分、術(shù)前NIHSS評(píng)分、病變血管部位、TOAST分型（大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性、其他）［9］、側(cè)支循環(huán)分級(jí)（0級(jí)為無(wú)或側(cè)支血管代償＜1/3 閉塞血管供血區(qū)，1 級(jí)為側(cè)支血管代償1/3～＜2/3閉塞血管供血區(qū)，2級(jí)為側(cè)支血管代償≥2/3閉塞血管供血區(qū)）［10-11］、血管再通情況［改良腦梗死溶栓（mTICI）分級(jí)2b～3級(jí)為成功再通，mTICI分級(jí)≤mTICI2a為再通失敗［12］］、并發(fā)癥（顱內(nèi)出血、腦水腫、感染）。

1.4 NLR 檢測(cè) 收集患者靜脈溶栓治療前血常規(guī)檢查結(jié)果，記錄中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR。

1.5 ASPECT 評(píng)分 收集患者基線顱腦CT 檢查結(jié)果和清晰CT 圖片，選擇左右兩側(cè)丘腦、小腦、大腦、中腦、腦橋供血區(qū)共10 個(gè)區(qū)域，觀察早期缺血性改變情況。以低密度灶或灰白質(zhì)模糊區(qū)為早期缺血性改變，總分10 分，兩側(cè)丘腦、小腦或大腦發(fā)現(xiàn)1 處早期缺血性改變減去1分，中腦或腦橋發(fā)現(xiàn)1處早期缺血性改變減去2 分，總分0～10 分，評(píng)分越低則缺血情況越嚴(yán)重［13］。

1.6 隨訪 出院90 d后囑患者門診復(fù)查，由我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用改良Rankin 量表（mRS）［14］評(píng)估患者神經(jīng)預(yù)后。0分代表無(wú)遺留殘疾；1分有神經(jīng)缺損癥狀，但無(wú)殘疾；2分輕度殘疾；3分中度殘疾；4分中重度殘疾；5 分重度殘疾；6 分死亡。根據(jù)mRS 評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組（0～2 分，71 例）和預(yù)后不良組（3分及以上，90例）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以xˉ±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸模型分析AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析NLR聯(lián)合ASPECT 評(píng)分預(yù)測(cè)AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預(yù)后的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料比較 見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料比較

2.2 影響AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的Logistic 回歸分析 以年齡、心房顫動(dòng)、入院NIHSS 評(píng)分、術(shù)前ASPECT 評(píng)分、梗死核心區(qū)體積、血管再通情況、側(cè)支循環(huán)情況、術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分、顱內(nèi)出血、術(shù)前NLR 為自變量，以靜脈溶栓治療后90 d 預(yù)后狀況為因變量，采用ENTER 法，最終側(cè)支循環(huán)分級(jí)0～1 級(jí)、血管再通失敗、術(shù)前ASPECT 評(píng)分＜7 分、術(shù)前NLR≥1.86 是AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），見表2。

表2 影響AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的Logistic回歸分析

2.3 NLR 聯(lián)合ASPECT 評(píng)分預(yù)測(cè)AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的價(jià)值 NLR、ASPECT 評(píng)分預(yù)測(cè)AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的截?cái)嘀捣謩e為1.89、7 分，曲線下面積分別為0.726、0.783，NLR 聯(lián)合ASPECT 評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的曲線下面積為0.923，高于單獨(dú)NLR、ASPECT 評(píng)分預(yù)測(cè)（Z分別為4.772、4.207，P均＜0.05），見表3。

表3 NLR聯(lián)合ASPECT評(píng)分預(yù)測(cè)AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的價(jià)值

3 討論

AIS-LVO 是一種高致死率、高致殘率的腦血管疾病，靜脈溶栓是目前最主要的恢復(fù)血流方法，在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療可使阻塞血管再通，改善遠(yuǎn)端灌注，缺血半暗帶血循環(huán)恢復(fù)，達(dá)到或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)效果，最大程度降低神經(jīng)功能缺損程度病死率［15］。研究證實(shí)，在發(fā)病6 h內(nèi)靜脈溶栓可獲得良好臨床結(jié)果［16］。然而，患者受年齡、核心梗死體積、側(cè)支循環(huán)代償情況、再灌注結(jié)果、入院NIHSS評(píng)分以及炎癥應(yīng)激等影響［17-18］，加之靜脈溶栓存在出血風(fēng)險(xiǎn)，部分患者在接受靜脈溶栓治療后仍出現(xiàn)神經(jīng)預(yù)后不良和死亡情況。

研究表明，炎癥反應(yīng)與缺血性腦卒中發(fā)病有關(guān)［19］。NLR 作為全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，與血管炎癥、內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病有關(guān)［20］。高NLR 水平可預(yù)測(cè)缺血性卒中患者的靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化［21］。本研究結(jié)果表明，高NLR水平與AIS-LVO患者靜脈溶栓治療預(yù)后不良有關(guān)。回歸分析結(jié)果顯示，高NLR 是AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。ROC 曲線結(jié)果顯示，NLR 預(yù)測(cè)AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療預(yù)后不良的曲線下面積為0.726，靈敏度和特異度均在70%以上，表明NLR 可預(yù)測(cè)AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后不良預(yù)后的發(fā)生。ALY 等［22］報(bào)道，低NLR 與急性缺血性卒中患者靜脈溶栓血栓切除術(shù)再灌注成功及高mRs評(píng)分有關(guān)。

ASPECT 評(píng)分是基于非增強(qiáng)CT 評(píng)估急性缺血性腦卒中核心區(qū)域早期缺血性改變的影像學(xué)評(píng)分方法，可客觀反映大血管早期缺血狀態(tài)、神經(jīng)缺損程度以及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，其評(píng)分越低表示早期缺血情況越嚴(yán)重［23］。臨床對(duì)于基線ASPECTS≥6 分的AISLVO 患者臨床多采用機(jī)械取栓治療，ASPECT 評(píng)分在AIS-LVO患者血管內(nèi)治療指導(dǎo)中亦表現(xiàn)出較高應(yīng)用價(jià)值［24］，并可預(yù)測(cè)AIS-LVO 患者支架取栓治療效果和患者遠(yuǎn)期預(yù)后［25］。本研究結(jié)果顯示，低ASPECTS評(píng)分與AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良有關(guān)。GHODSI 等［26］指出，ASPECTS≤7 分是急性缺血性腦卒中患者發(fā)病1 年后神經(jīng)預(yù)后不良（mRS評(píng)分＞2 分）及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本研究ASPECTS評(píng)分預(yù)測(cè)AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后預(yù)后不良的曲線下面積為0.783，與鄭國(guó)將等［27］研究結(jié)果接近。本研究結(jié)果顯示，NLR 與ASPECTS 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)的曲線下面積明顯擴(kuò)大，達(dá)0.923，表明單獨(dú)依靠影像或生物學(xué)指標(biāo)均存在效能偏低的弊端，而聯(lián)合診斷則能更有效警示AIS-LVO患者靜脈溶栓治療后神經(jīng)功能預(yù)后，對(duì)臨床更有指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，血管再通失敗、側(cè)支循環(huán)等級(jí)低與AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預(yù)后有關(guān)，劉基等［28］發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)等級(jí)越低，靜脈溶栓治療后患者預(yù)后越差?？赡茉蚴莻?cè)支循環(huán)等級(jí)越低，梗死區(qū)域神經(jīng)損傷程度越嚴(yán)重，遺留神經(jīng)后遺癥和死亡的機(jī)率越大，而血管再通失敗直接影響梗死區(qū)域血流恢復(fù)，導(dǎo)致治療后病情進(jìn)展。

綜上所述，AIS-LVO 靜脈溶栓治療后預(yù)后不良患者NLR 值偏高，ASPECTS 評(píng)分較低，高NLR、低ASPECTS 評(píng)分與AIS-LVO 靜脈溶栓治療后預(yù)后不良有關(guān)。NLR 聯(lián)合ASPECTS 評(píng)分可較好預(yù)測(cè)AIS-LVO 患者靜脈溶栓治療后預(yù)后，可作為患者預(yù)后評(píng)估的輔助指標(biāo)。