溫陽(yáng)化痰祛瘀法治療陽(yáng)虛痰瘀型血管性癡呆39例

周堰 李衛(wèi)國(guó) 唐海峰

血管性癡呆是指由于腦血管病變或循環(huán)障礙引起腦組織低灌注、缺血、缺氧損傷，以認(rèn)知功能障礙為主要特征的慢性神經(jīng)內(nèi)科病變[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療血管性癡呆以抗腦血管病變治療為主，尚缺乏針對(duì)血管性癡呆的特異性藥物[2]。因此本病的治療逐漸轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合治療方案，中醫(yī)藥具有療效明顯、辨證論治、副作用小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，逐漸受到廣大醫(yī)患的認(rèn)可[3]。血管性癡呆發(fā)病的根本在于腎陽(yáng)虧虛、寒濕內(nèi)生，陽(yáng)虛則腎不藏納，痰瘀等邪實(shí)壅積于腦絡(luò)，上擾神明，髓海失榮，發(fā)為此病。中醫(yī)當(dāng)以溫陽(yáng)、化痰、活血、降濁為主要治療原則[4]。本文對(duì)陽(yáng)虛痰瘀型血管性癡呆患者進(jìn)行常規(guī)治療后，分析臨床治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取重慶市銅梁區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科在2019年6月～2021年6月收治的81例血管性癡呆陽(yáng)虛痰瘀證患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組。對(duì)照組41例中脫落2例，剩余39例，其中男女比為25/14；年齡為43～70歲，平均(56.83±9.74)歲；病程2～9個(gè)月，平均(5.38±1.40)個(gè)月；其中輕度23例、中度16例。治療組40例中脫落1例，剩余39例，其中男女比為28/11；年齡為44～69歲，平均(56.11±9.89)歲；病程2～8個(gè)月，平均(5.10±1.73)個(gè)月；其中輕度25例、中度14例。兩組的臨床資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)重慶市銅梁區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合陽(yáng)虛痰瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥包括遺忘、形寒肢冷、胸悶頭昏、口吐痰涎，次癥為表情呆鈍、喜怒無(wú)常、食欲不振、倦怠思臥、脘腹冷痛、舌淡苔白膩、脈沉；(3)同意配合完成本研究；(4)簽訂知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者抑郁、精神分裂癥、阿爾茨海默病等其他精神障礙病變；(2)伴有視聽(tīng)障礙、言語(yǔ)障礙；(3)患者近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行相關(guān)藥物治療，影響療效判斷者；(4)循環(huán)、呼吸、血液等其他嚴(yán)重原發(fā)性病變；(5)對(duì)本文藥物過(guò)敏；(6)參與其他臨床試驗(yàn)；(7)胃腸功能障礙；(8)患者短暫性腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜出血等病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)失訪者；(2)無(wú)論各種原因退出者；(3)病情惡化，需改變治療方案。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予常規(guī)治療，包括降壓、降糖、降脂、擴(kuò)張血管、抗血小板聚集。研究組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用溫陽(yáng)化痰祛瘀法治療，自擬方組成：炮附子30 g、川芎15 g、陳皮15 g、三七15 g、紅花6 g、干姜10 g、郁金10 g、膽南星10 g、淫羊藿15 g、石菖蒲20 g、黃芪30 g、甘草6 g；隨癥加減：脘腹脹痛者加神曲15 g，肢麻不遂者加桑枝15 g、伸筋草10 g，水腫甚者加桂枝10 g、茯苓皮15 g，失眠不寐者加百合15 g、酸棗仁10 g，頭暈者加天麻6 g、刺蒺藜15 g。每日1劑，由重慶市銅梁區(qū)精神衛(wèi)生中心中藥藥劑科煎制，每劑取汁300 mL，分為早晚兩次口服。兩組連續(xù)治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 治療效果 對(duì)陽(yáng)虛痰瘀證的癥狀進(jìn)行量化評(píng)分[6]，各癥狀的總和為癥候總評(píng)分，擬定：(1)基本控制，癥狀基本消退，癥候總評(píng)分減少≥85%；(2)顯著進(jìn)步，癥狀明顯減輕，80%>癥候總評(píng)分減少≥50%；(3)進(jìn)步，癥狀減輕，50%>癥候總評(píng)分減少≥30%；(4)無(wú)效，癥狀我改變，癥候總評(píng)分減少<30%。

總有效率=(進(jìn)步+顯著進(jìn)步+基本控制)/每組的總病例數(shù)×100%。

1.6.2 血流動(dòng)力學(xué) 運(yùn)用經(jīng)顱超聲診斷儀(藍(lán)鷗醫(yī)療EMS-9A型)檢測(cè)患者的腦中動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)水平的水平，包括平均血流速度(mean velocity,Vm)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)及最大血流速度(maximum blood flow velocity,Vmax)的水平。

1.6.3 血清指標(biāo) 獲取患者治療前后患者空腹時(shí)的肘靜脈血4～6 mL，在酶標(biāo)儀(德朗DR-200Bn型)運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic facter,BDNF)、抗凋亡因子(inhibitor of apoptosis,Livin)的水平，運(yùn)用免疫比濁法測(cè)定D-二聚體的水平。

1.6.4 癡呆程度 對(duì)患者的癡呆程度運(yùn)用癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating,CDR)[7]進(jìn)行評(píng)估，分為定向力、判斷力、記憶力、家庭、社會(huì)、自理等項(xiàng)目，按照4個(gè)等級(jí)記為0～3分，分值越低則癡呆情況越輕。

1.6.5 認(rèn)知功能 對(duì)患者的認(rèn)知功能運(yùn)用蒙特利爾量表(montreal cognitive assessment,MoCA)評(píng)估[8]，包括定向、延遲回憶、抽象、語(yǔ)言、記憶、注意、視空間、命名等，分值0～30分，分值越大則認(rèn)知功能越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較

研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組陽(yáng)虛痰瘀型血管性癡呆患者效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比

治療前，兩組患者的Vm、RI、Vmax無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的Vm、Vmax明顯升高(P<0.05)，RI明顯降低(P<0.05)，且研究組的Vm、Vmax高于對(duì)照組(P<0.05),RI低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組陽(yáng)虛痰瘀型血管性癡患者Vm、RI、Vmax對(duì)比

2.3 兩組患者的血清指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者的BDNF、Livin、D-二聚體無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的BDNF、Livin顯著升高(P<0.05)，D-二聚體顯著降低(P<0.05)，且研究組的BDNF、Livin高于對(duì)照組(P<0.05)，D-二聚體低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組陽(yáng)虛痰瘀型血管性癡呆患者血清BDNF、Livin、D-二聚體對(duì)比(39例，

2.4 兩組患者的癡呆程度、認(rèn)知功能對(duì)比

治療前，兩組患者的CDR評(píng)分、MoCA評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的CDR評(píng)分顯著降低、MoCA評(píng)分顯著升高(P<0.05)，且研究組的CDR評(píng)分比對(duì)照組低(P<0.05)，MoCA評(píng)分比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組陽(yáng)虛痰瘀型血管性癡呆患者CDR評(píng)分、MoCA評(píng)分對(duì)比

3 討論

血管性癡呆的主要臨床特征為失語(yǔ)、記憶減退、視空間功能障礙、失用癥等，給患者的生活質(zhì)量造成極大影響[9]。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化時(shí)代，患腦血管病變的人數(shù)不斷增加，血管性癡呆的發(fā)生率也隨之增加，給患者的身心健康造成嚴(yán)重危害，也增加了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[10]。由于血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，缺乏明確的藥物靶點(diǎn)及分子機(jī)制，目前尚缺乏特效治療藥物。有研究結(jié)果表明，血管性癡呆病變具有可逆性，早發(fā)現(xiàn)、早診治能夠延緩病情發(fā)展，改善患者認(rèn)知功能，提高患者預(yù)后[11]。

血管性癡呆的根本病機(jī)為元陽(yáng)虧虛，精氣無(wú)法化生，臟腑失養(yǎng)，精不養(yǎng)神。陽(yáng)虛則溫熙無(wú)力，三陰經(jīng)虛寒，氣血凝滯，逐漸形成痰、瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致中焦臟腑阻滯，腦竅蒙蔽，形成癡呆[12]。本文選用溫陽(yáng)化痰祛瘀法治療，方中附子、干姜用作君藥，附子能助陽(yáng)補(bǔ)火、回陽(yáng)救逆，干姜能溫中散寒、通脈回陽(yáng)；與附子合用，一行一守，增強(qiáng)溫陽(yáng)補(bǔ)腎之效。淫羊藿、川芎作臣藥，淫羊藿能補(bǔ)腎助陽(yáng)、除濕祛風(fēng)，外通毛發(fā)之陽(yáng)、內(nèi)通薄膜之纖維；川芎能活血行氣、引藥上行。黃芪、陳皮、紅花、三七、膽南星、郁金、石菖蒲作佐藥，黃芪能健脾益氣、升陽(yáng)固表，陳皮能解郁行氣、燥濕祛痰，紅花、三七能活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)，膽南星能通絡(luò)行氣、祛痰，郁金能行氣止痛、清心解郁，石菖蒲能入腎水、通心竅。甘草作使藥以調(diào)和諸藥、補(bǔ)中益氣、緩急止痛。諸藥合用，共同發(fā)揮溫陽(yáng)補(bǔ)腎、回陽(yáng)救逆、祛痰除濕、活血化瘀、清心通竅的作用，全方通過(guò)溫陽(yáng)補(bǔ)腎，陽(yáng)氣得振，持續(xù)溫熙髓海中的痰瘀病理產(chǎn)物，三焦得通，髓海得補(bǔ)。本次研究結(jié)果表明，研究組的療效、MoCA評(píng)分比對(duì)照組高(P<0.05)，CDR評(píng)分比對(duì)照組低(P<0.05)，提示溫陽(yáng)化痰祛瘀法治療陽(yáng)虛痰瘀型血管性癡呆陽(yáng)的療效確切，有助于減輕癡呆程度、改善患者的認(rèn)知功能。

血管性癡呆的發(fā)生與腦組織血流灌注程度密切相關(guān)，提高腦組織血流灌注程度，改善腦血流動(dòng)力學(xué)水平，對(duì)保護(hù)神經(jīng)功能具有積極意義[13]。本次研究結(jié)果表明，研究組的Vm、Vmax高于對(duì)照組(P<0.05)，RI低于對(duì)照組(P<0.05)。提示溫陽(yáng)化痰祛瘀法能有效改善血管性癡呆患者腦組織的血流動(dòng)力學(xué)水平，對(duì)恢復(fù)神經(jīng)功能具有積極意義。

血管性癡呆的發(fā)生與腦組織長(zhǎng)期缺血缺氧有關(guān)，大量的神經(jīng)細(xì)胞損傷及凋亡是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的重要原因[14]。促使腦組織神經(jīng)修復(fù)，改善腦組織的血流灌注量，挽救受損的神經(jīng)細(xì)胞，是治療血管性癡呆的關(guān)鍵[15]。BDNF屬于腦源神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，能調(diào)節(jié)和激活神經(jīng)祖細(xì)胞的活性，促使受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，保護(hù)患者神經(jīng)功能[16]。D-二聚體是反映機(jī)體纖溶功能的敏感指標(biāo)，在血管性癡呆患者呈高表達(dá)，顯著增加腦部發(fā)生血栓及蛋白質(zhì)受損的風(fēng)險(xiǎn)[17]。Livin能抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減輕神經(jīng)元損傷，對(duì)神經(jīng)功能具有一定的保護(hù)作用[18]。本次研究結(jié)果表明，研究組的BDNF、Livin高于對(duì)照組(P<0.05)，D-二聚體低于對(duì)照組(P<0.05)。提示溫陽(yáng)化痰祛瘀法有助于促使血管性癡呆患者的神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，保護(hù)神經(jīng)功能。

綜上所述，溫陽(yáng)化痰祛瘀法治療虛痰瘀型血管性癡呆陽(yáng)的療效確切，能改善腦血流動(dòng)力學(xué)水平，進(jìn)一步調(diào)節(jié)BDNF、Livin、D-二聚體的水平，改善認(rèn)知功能和減輕癡呆程度。