陰道三維超聲評估宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜容受性及其對妊娠的影響*

龐慧賢，江寧珠，黃翠平，衛(wèi)紅艷，姜偉

（華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院超聲科，廣東深圳518052）

宮腔粘連患者因多種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜嚴重創(chuàng)傷后，基底層受損，子宮內(nèi)膜自動修復功能障礙，加重纖維化再生，從而引起一系列臨床并發(fā)癥，如月經(jīng)周期異常、不孕及復發(fā)性流產(chǎn)[1-2]。隨著宮腔粘連發(fā)病率的升高，其對子宮內(nèi)膜容受性的影響也逐漸受到重視。子宮內(nèi)膜容受性是適應胚胎完成著床的一種子宮內(nèi)膜特殊化狀態(tài)，也是胚胎著床的先決性條件，一直以來都是生殖醫(yī)學的研究熱點[3]。宮腔粘連可通過超聲檢查，包括對比子宮輸卵管造影、三維超聲檢查以及宮腔鏡檢查和磁共振成像診斷，臨床上常用宮腔鏡檢查作為診斷金標準，但宮腔鏡檢查具有創(chuàng)傷性，并且有造成新的宮腔粘連的可能。經(jīng)陰道三維超聲可無創(chuàng)檢查子宮內(nèi)膜情況和容積，重復性較好[4-5]。本研究通過陰道三維超聲檢查，分析宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜容受性及其對妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年8月華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院經(jīng)宮腔鏡確診宮腔粘連的116 例女性患者作為觀察組?；颊咂骄挲g（32.59±6.42）歲，平均清宮（2.27±1.16）次，月經(jīng)減少99例，閉經(jīng)17例。納入標準：①接受超聲檢查之后行宮腔鏡確診，22 歲≤年齡≤45 歲；②有生育要求；③月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)排卵監(jiān)測證實有正常卵泡發(fā)育及排卵；④自愿接受隨訪，隨訪期間宮腔粘連未復發(fā)；⑤臨床資料完整。排除標準：①有其他宮腔疾病；②既往有子宮及卵巢手術史；③合并內(nèi)分泌紊亂疾?。ǘ嗄衣殉簿C合征、甲亢等）；④心、肺等重要臟器功能嚴重異常；⑤先天性子宮畸形；⑥輸卵管疾?。虎吣蟹揭蛩貙е碌牟辉?。選取同期本院行婦科檢查的健康女性60 例作為對照組。對照組平均年齡（33.94±7.18）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

在研究對象的排卵日采用美國GE 公司的Voluson E10 型超聲診斷儀行經(jīng)陰道三維超聲檢查。三維腔內(nèi)容積探頭，探頭頻率5.0～7.5 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱，取截石位，探頭消毒，涂適量耦合劑，緩慢送入陰道穹隆部，行盆腔矢狀面、橫斷面、冠狀面等多切面掃查，觀察子宮、附件以及子宮內(nèi)膜情況，并測量子宮內(nèi)膜厚度（endometrial thickness，ET）。在每側子宮頸內(nèi)口水平找到該側的子宮動脈使用多普勒測量，當獲得3 個相似的連續(xù)波形時，測量子宮動脈搏動指數(shù)（pulsatility index， PI）和阻力指數(shù)（resistance index， RI），取左右側子宮動脈PI、RI 的平均值。啟動三維程序，調(diào)整取樣容積，獲取三維容積掃描及重建數(shù)據(jù)，勾畫子宮內(nèi)膜輪廓，測定子宮內(nèi)膜容積（endometrial volume， EV）、內(nèi)膜血管指數(shù)（vascularization index， VI）、血流指數(shù)（flow index， FI）、血管血流指數(shù)（vascularization flow index， VFI）。數(shù)據(jù)測定3 次取均值。

宮腔粘連程度分為輕度粘連（＜1/4 宮腔體積，粘連呈現(xiàn)纖細狀態(tài)，內(nèi)膜菲?。?、中度粘連（≥1/4～3/4 宮腔體積，尚未累及子宮與子宮壁，宮腔上側與輸卵管口存在閉鎖現(xiàn)象，宮腔形態(tài)改變）、重度粘連（≥3/4 宮腔體積，累及子宮壁，輸卵管完全閉鎖，宮腔形態(tài)嚴重畸形）。觀察組根據(jù)宮腔粘連程度分為輕度組、中度組、重度組，分別有41 例、51 例和24 例。

比較兩組排卵日的超聲參數(shù)，以及不同宮腔粘連程度患者超聲參數(shù)變化。觀察組接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術，術后隨訪1～2年，隨訪期間每3 個月進行1 次門診或電話隨訪。根據(jù)觀察組隨訪期間是否妊娠分為妊娠組和未妊娠組，分別有39 例和77 例。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗或方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。繪制ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組超聲參數(shù)比較

觀察組與對照組ET、EV、RI、PI、VI、FI 及VFI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組ET 薄于對照組，EV、VI、FI、VFI 小于對照組，RI、PI 大于對照組。見表1。

表1 觀察組與對照組超聲參數(shù)比較 （±s）

表1 觀察組與對照組超聲參數(shù)比較 （±s）

組別對照組觀察組t 值P 值n 60 116 ET/mm 8.79±2.58 4.62±1.79 12.537 0.000 EV/cm3 4.96±2.51 2.62±1.74 7.235 0.000 RI 0.81±0.04 0.84±0.08 2.731 0.007 PI 2.46±0.61 2.93±0.84 3.84 0.000 VI 4.38±1.68 2.91±1.05 7.12 0.000 FI 27.84±6.13 20.72±4.35 8.898 0.000 VFI 1.32±0.61 0.58±0.18 12.113 0.000

2.2 輕度組、中度組和重度組超聲參數(shù)比較

輕度組、中度組和重度組ET、EV、RI、PI、VI、FI 及VFI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中度組和重度組ET 薄于輕度組，EV、VI、FI、VFI 小于輕度組，RI、PI 高于輕度組。重度組ET薄于中度組、EV、VI、FI、VFI 小于中度組，RI、PI 大于中度組。見表2。典型病例見圖1～3。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

圖3 典型病例3

表2 輕度組、中度組和重度組超聲參數(shù)比較 （±s）

表2 輕度組、中度組和重度組超聲參數(shù)比較 （±s）

組別輕度組中度組重度組F 值P 值n 41 51 24 ET/mm 5.57±1.94 4.68±1.63 3.62±1.28 10.275 0.000 EV/cm3 3.84±2.03 2.56±1.85 1.63±1.21 3.509 0.033 RI 0.81±0.02 0.83±0.04 0.88±0.07 20.351 0.000 PI 2.52±0.59 2.89±0.75 3.39±0.83 11.253 0.000 VI 3.71±1.43 2.85±1.02 2.30±0.94 12.239 0.000 FI 24.61±5.83 20.87±4.95 16.87±4.12 18.352 0.000 VFI 0.97±0.42 0.53±0.16 0.34±0.08 48.204 0.000

2.3 妊娠組與未妊娠組超聲參數(shù)比較

妊娠組與未妊娠組ET、EV、RI、PI、VI、FI 及VFI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），未妊娠組ET 薄于未妊娠組，EV、RI、PI、VI、FI、VFI 小于妊娠組。見表3。

表3 妊娠組與未妊娠組超聲參數(shù)比較 （±s）

表3 妊娠組與未妊娠組超聲參數(shù)比較 （±s）

組別妊娠組未妊娠組t 值P 值n 39 77 ET/mm 5.01±2.04 4.22±1.49 2.374 0.019 EV/cm3 2.98±1.83 2.06±1.61 2.776 0.006 RI 0.85±0.06 0.79±0.03 7.196 0.000 PI 3.36±1.02 2.79±0.85 3.186 0.002 VI 3.22±1.13 2.73±0.95 2.459 0.015 FI 22.54±5.07 19.96±4.13 2.94 0.004 VFI 0.75±0.39 0.42±0.16 6.45 0.000

2.4 各超聲參數(shù)對妊娠結局的預測價值

VFI 預測妊娠結局的敏感性最高；FI 預測妊娠結局的特異性最高；VFI 的AUC 最大，為0.737（95% CI：0.626，0.847），其次為FI，為0.708（95% CI：0.592，0.825）。見表4和圖4～6。

表4 超聲參數(shù)對妊娠結局的預測價值參數(shù)

圖4 ET、EV預測妊娠結局的ROC曲線

圖5 RI、PI預測妊娠結局的ROC曲線

圖6 VI、FI、VFI預測妊娠結局的ROC曲線

3 討論

隨著超聲技術的不斷發(fā)展，經(jīng)陰道三維超聲的應用已得到臨床的廣泛關注[6]。經(jīng)陰道三維超聲具有重建宮腔形態(tài)的獨特立體成像功能，能更好地指導臨床醫(yī)師觀察子宮內(nèi)膜和形態(tài)等，同時能夠量化血流灌注狀態(tài)，便于診斷篩查和患者治療前后對比觀察[7-8]。

研究指出，經(jīng)陰道超聲能夠測量ET 等參數(shù)并達到可視化，對解剖平面以及子宮內(nèi)膜形態(tài)提供實時反饋[9]。月經(jīng)期間子宮內(nèi)膜組織良好的再生能力反映其更新的潛力和優(yōu)越的宮腔內(nèi)環(huán)境，當子宮內(nèi)膜受到嚴重損傷，造成內(nèi)膜間質(zhì)細胞減少或功能障礙，引起子宮內(nèi)膜纖維化再生和粘連，此時超聲可觀測到宮腔形態(tài)的變化和內(nèi)膜血流信號的減少。本研究結果顯示，宮腔粘連患者ET、EV、RI、PI、VI、FI、VFI等超聲參數(shù)指標與正常女性有差異。宮腔粘連患者ET 變薄、EV 變小，血管數(shù)量和血液灌注均減少，總體供血較正常宮腔變差[10-11]。

本研究還對不同嚴重程度宮腔粘連患者的超聲參數(shù)指標進行了比較，結果顯示，宮腔粘連越嚴重的患者子宮內(nèi)膜容受性指標越差，內(nèi)膜血流各參數(shù)變化幅度越大，血供越差。經(jīng)陰道三維超聲能夠觀察到子宮內(nèi)膜更微小的血管情況，為子宮動脈灌注和容受性提供準確的無創(chuàng)評價方法。這與俞葉豐[12]的研究結果一致。提示通過引導三維超聲探查ET、EV和血流情況，可反映宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜容受性情況。

臨床上一般從子宮內(nèi)膜形態(tài)學、超聲學及生物化學指標等，對子宮內(nèi)膜容受性進行評價，而經(jīng)陰道三維超聲能提供可視化的結構和內(nèi)容物，進一步指導臨床決策，提高評估有效性和安全性[13-14]。本研究隨訪接受治療后的宮腔粘連患者發(fā)現(xiàn)，妊娠患者與未妊娠患者RI、PI、VI、FI、VFI 等指標比較有差異，妊娠患者內(nèi)膜血流參數(shù)表現(xiàn)更佳。當子宮內(nèi)膜血流阻力變大時，血管數(shù)量和血流減少、灌注變差，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，容受性下降，無法為胚胎著床提供良好環(huán)境[15-16]。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲可通過測量子宮內(nèi)膜容積和內(nèi)膜血流等超聲參數(shù)，評價宮腔粘連子宮內(nèi)膜容受性，且可預測妊娠結局，這將為制訂有針對性的診療方案以改善宮腔粘連患者的妊娠結局提供理論依據(jù)。