何 露,王丹熙,殷 玲
感染性休克目前已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科治療中的重大難題,通常是由微生物以及其毒素產(chǎn)物所引起的膿毒癥合并休克[1]。血管活性藥物作為休克治療的重要藥物種類,對調(diào)節(jié)血管收縮,舒張功能具有重要作用,因此常常作為維持休克病人血流動(dòng)力穩(wěn)定的藥物[2]。去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)作為血管活性藥物中的代表性藥物,藥物酸堿度為酸性,經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)容易發(fā)生藥物外滲或局部組織壞死。因此,國外推薦輸注血管活性藥物時(shí)應(yīng)通過中心靜脈輸注,然而感染性休克病人病情急危,緊急情況下建立中心靜脈通路會(huì)導(dǎo)致用藥延遲,救治效果不佳,短期使用外周靜脈血管來輸注血管活性藥物也具有相對的安全性[3]。目前國內(nèi)外關(guān)于外周靜脈輸注血管活性藥物形成了相關(guān)指南,但關(guān)于其風(fēng)險(xiǎn)評估和管理仍缺少系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),關(guān)于外周靜脈輸注血管活性藥物的安全性影響因素也尚無深入研究。基于此,本次研究通過對我院640例外周靜脈輸注NE的感染性休克病人進(jìn)行調(diào)查,深入分析影響病人藥物外滲的危險(xiǎn)因素,從而為外周靜脈輸注NE的安全管理提供指導(dǎo)?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本次研究以我院2019年6月—2020年10月危重癥科室收治的640例感染性休克經(jīng)外周靜脈輸注NE治療的病人為研究對象,其中男380例,女260例;年齡28~76(54.35±6.73)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):入選病人均符合臨床中關(guān)于感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),入住重癥監(jiān)護(hù)室,按照相關(guān)指南進(jìn)行規(guī)范治療[4];病人年齡>18歲;NE藥物治療時(shí)間>1 h。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①存在血管活性藥物使用禁忌證的病人;NE藥物治療時(shí)間<1 h。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意,入選病人(或)家屬均對研究所需的調(diào)查、檢測和干預(yù)措施知情同意。
1.2 調(diào)查內(nèi)容和工具 通過查閱數(shù)據(jù)庫中相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合本次研究目的,制定病人資料調(diào)查問卷,問卷內(nèi)容包括性別、年齡、高血壓史、有無水腫、外周靜脈留置針位置、外周靜脈留置針型號、穿刺次數(shù)、NE輸注持續(xù)時(shí)間、NE輸注濃度、NE輸注速度、輸注時(shí)觀察評估頻率等。
1.3 調(diào)查方法 取得我院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的同意和支持,向在我院重癥病房經(jīng)外周靜脈輸注NE治療感染性休克的病人進(jìn)行篩查,將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例取得病人和(或)家屬同意后納入調(diào)查研究。研究開始前對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),調(diào)查內(nèi)容主要通過詢問病人和家屬,查看病人電子病歷等方式收集。
2.1 影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的單因素分析 640例調(diào)查對象中外周靜脈輸注NE發(fā)生外滲為27例,發(fā)生率為4.22%。單因素分析顯示,性別和外周靜脈留置針位置與發(fā)生外滲無明顯相關(guān)性(P>0.05),年齡、高血壓、水腫、外周靜脈留置針型號、穿刺次數(shù)、NE輸注持續(xù)時(shí)間、NE輸注濃度、NE輸注速度、輸注時(shí)觀察評估頻率與發(fā)生外滲有明顯相關(guān)性(P<0.05)。見表1。
表1 影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的單因素分析 單位:例
2.2 影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的Logistic回歸分析 以發(fā)生外滲為因變量,單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,自變量賦值見表2。Logistic回歸分析顯示,高血壓、水腫、外周靜脈留置針型號<20 G、NE輸注持續(xù)時(shí)間>24 h、NE輸注濃度>60 mg/L、NE輸注速度>0.3 μg/(kg·min)、輸注時(shí)觀察評估頻率>2 h/次均是影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。見表3。
表2 自變量賦值
表3 影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的Logistic回歸分析
新版的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中指出,藥物外滲是指在靜脈輸液過程中,腐蝕性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織,外滲后輕癥病人主要表現(xiàn)為局部腫脹和疼痛,重癥病人則會(huì)由于局部缺血缺氧,發(fā)生局部組織壞死[5]。NE作為臨床急救藥物之一,屬于α受體激動(dòng)劑,收縮血管作用強(qiáng)大,常常用來緊急維持病人血壓,在休克病人中應(yīng)用效果顯著。在臨床中休克病人由于病情危急,經(jīng)常來不及留置深靜脈管道,而是通過外周靜脈來緊急輸注NE,然而由于該藥物濃度高,血管刺激性大,因此容易發(fā)生藥物外滲,損傷血管和周圍組織[6]。
劉佳濤等[7]研究提到,使用血管活性藥物時(shí)病人年齡、血清乳酸值、APACHE Ⅱ評分等與嚴(yán)重藥物不良事件有明確的相關(guān)性,而感染性休克病人在年齡、血清乳酸值、APACHE Ⅱ評分等方面普遍情況較差,該類病人由于血流分布異常,動(dòng)靜脈短路等病理生理變化會(huì)引起發(fā)熱,血管擴(kuò)張,組織細(xì)胞缺血,無氧代謝增加,乳酸生成過多而最終導(dǎo)致心血管衰竭和乳酸中毒等,病人檢測血清乳酸值會(huì)明顯增高。而APACHE Ⅱ評分是臨床中常用的評估危重癥病人病情嚴(yán)重程度的評分工具,感染性休克病人由于全身癥狀嚴(yán)重往往APACHE Ⅱ評分較差,因此該類病人在使用血管活性藥物時(shí),應(yīng)格外關(guān)注藥物相關(guān)的不良事件。經(jīng)江瑩等[8]的綜述研究統(tǒng)計(jì)到,ICU、心內(nèi)科、手術(shù)室、急診等病人輸注血管活性藥物時(shí),藥物不良事件最常見的是外滲和靜脈炎,其中發(fā)生不良事件最多的藥物種類為NE,NE外滲發(fā)生率在0.035%~4.520%,其中國外學(xué)者Nguyen等[9]關(guān)于急診科177例休克病人使用血管活性藥物的調(diào)查顯示,8例病人發(fā)生外滲,發(fā)生率為4.520%,同樣國外學(xué)者Lewis等[10]對ICU中146例休克和腦卒中病人調(diào)查顯示,輸注NE后外滲發(fā)生率為3.587%。在本次研究中,對640例感染性休克病人進(jìn)行調(diào)查顯示,外周靜脈輸注NE外滲發(fā)生率為4.22%(27/640),這一結(jié)果與上述學(xué)者統(tǒng)計(jì)相差無幾,這一結(jié)果提示感染性休克病人作為外周靜脈輸注NE外滲的高危人群,臨床中應(yīng)加強(qiáng)重視。
本次研究結(jié)果顯示,在單因素分析中,年齡、高血壓、水腫、外周靜脈留置針型號、穿刺次數(shù)、NE輸注持續(xù)時(shí)間、NE輸注濃度、NE輸注速度、輸注時(shí)觀察評估頻率與發(fā)生外滲有明顯相關(guān)性;經(jīng)Logistic回歸分析顯示,影響感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE安全性的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素有病人因素(高血壓、水腫)、藥物輸注因素[外周靜脈留置針型號<20G、NE輸注持續(xù)時(shí)間>24 h、NE輸注濃度>60 mg/L、NE輸注速度>0.3 μg/(kg·min) ]和醫(yī)護(hù)人員因素(輸注時(shí)觀察評估頻率>2 h 1次)。在病人因素中,合并高血壓往往提示病人存在有不同程度的血管微循環(huán)異常,而合并水腫也提示病人血管條件差,病人發(fā)生少量水腫時(shí)也可能會(huì)由于本身的水腫而掩蓋局部腫脹。NE屬于靜脈輸注的高危藥物,在輸注時(shí)本身容易對靜脈內(nèi)膜造成刺激,因此若不合理控制輸注的時(shí)間、濃度和速度,則會(huì)對血管造成很大損傷。本次研究得出,外周靜脈留置針型號<20 G、NE輸注持續(xù)時(shí)間>24 h、NE輸注濃度>60 mg/L、NE輸注速度>0.3 μg/(kg·min)均是NE外滲的危險(xiǎn)因素,這一結(jié)果與馮芳等[11]的相關(guān)研究結(jié)果基本一致。藥物滲透壓越高,對靜脈的刺激就會(huì)越大,因此臨床中建議,滲透壓>900 mOsm、pH值<5和>9的藥物在原則上不應(yīng)該通過外周靜脈輸注,而NEpH值<4,經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)當(dāng)局部需要濃度過高則會(huì)導(dǎo)致血管壁通透性增加,引起血管內(nèi)膜的損傷,從而引發(fā)外滲。不同型號的留置針流速不同,在選擇<20 G的外周靜脈留置針進(jìn)行輸注時(shí),液體流速往往<48 mL/min,也會(huì)增加藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床中感染性休克病人通常與重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療,護(hù)理級別一般為特級護(hù)理和一級護(hù)理,按照分級護(hù)理要求需要24 h密切監(jiān)護(hù)或每隔1 h觀察1次病情變化,然后由于重癥監(jiān)護(hù)室工作繁重,醫(yī)護(hù)人員往往難以達(dá)到此要求。本次研究顯示,輸注時(shí)觀察評估頻率>2 h 1次也是影響NE外滲的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素,這表明醫(yī)護(hù)人員巡視觀察不到位也會(huì)提高NE輸注的外滲風(fēng)險(xiǎn)。洪中等[12]的相關(guān)研究也提到,護(hù)士在對病人巡視護(hù)理過程中若巡視不到位、不及時(shí)和未嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)周圍組織的情況,而過度依賴儀器報(bào)警,若儀器出現(xiàn)故障時(shí),病人在輸注藥物過程中出現(xiàn)藥物外滲的情況就不能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。而熊恩平等[13]的相關(guān)研究建議將醫(yī)護(hù)人員是否經(jīng)過靜脈治療??浦R培訓(xùn)和日常巡視觀察等作為指標(biāo)納入到靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險(xiǎn)評估體系中。
從本次調(diào)查研究中可知感染性休克病人外周輸注去甲腎上腺素時(shí)發(fā)生外滲主要由病人自身因素,藥物輸注因素和醫(yī)護(hù)人員因素所導(dǎo)致,為減少外滲事件的發(fā)生,臨床醫(yī)護(hù)人員在藥物輸注過程中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)警管理。護(hù)士作為病人藥物輸注的主要實(shí)施者,在為病人輸注此類藥物時(shí)更應(yīng)該重視外滲相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)警提示,如針對合并有高血壓、水腫的病人應(yīng)加強(qiáng)重視,增加巡視的頻率,針對由于病情需要而長期輸注的病人,或者需要輸注較高濃度和較快速度的病人,護(hù)士應(yīng)合理選擇管路型號,保證管路流速滿足治療需求,輸注過程中同樣需要至少每h觀察1次,在輸注過程中保證微量輸注泵的設(shè)置符合醫(yī)囑規(guī)定。此外,臨床護(hù)士應(yīng)提高對感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE的風(fēng)險(xiǎn)意識,護(hù)理巡視工作不能流于形式,每次巡視都細(xì)致觀察病人穿刺周圍組織情況,核對藥物輸注速度和是否通暢等,做到有效巡視,一旦發(fā)現(xiàn)有輸液不暢,穿刺部位腫脹,發(fā)生外滲或疑是外滲等問題,應(yīng)立即停止輸液,分析外滲的程度并進(jìn)行對癥處理[14]。同時(shí)護(hù)士還應(yīng)該加強(qiáng)對自身專業(yè)能力的持續(xù)提升,主動(dòng)學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識,參加相關(guān)培訓(xùn),詳細(xì)掌握該類藥物的藥理作用、常用劑量、濃度、輸注方法,了解輸注該類藥物時(shí)的微量泵功能和性能,根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸注速度,及時(shí)備好更換藥物,快速識別報(bào)警提示,保障病人藥物輸注安全[15]。
綜上所述,感染性休克病人經(jīng)外周靜脈輸注NE時(shí)容易發(fā)生外滲,外滲發(fā)生與病人基礎(chǔ)情況、留置針型號、輸注濃度、速度、持續(xù)時(shí)間以及輸注時(shí)觀察頻率等因素密切相關(guān),臨床中應(yīng)針對相關(guān)因素加強(qiáng)預(yù)警管理。