繩梯穿刺法與扣眼穿刺法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用效果比較

黃 娟，黃燁雯，余 霖

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人常用血管通路，高達(dá)95%的維持性血液透析病人基于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建血管通路，以避免反復(fù)穿刺、降低感染發(fā)生率[1-2]。穿刺手法是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的獨(dú)立影響因素，不合理穿刺極易誘發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管閉塞、失功等，不僅會(huì)影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能及壽命，還易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[3-4]。張翠[5]研究顯示，血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)44.12%，對(duì)臨床治療效果、病人生命健康構(gòu)成了威脅。臨床動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法可分為區(qū)域穿刺、繩梯穿刺、扣眼穿刺3類，其中區(qū)域穿刺法因出血時(shí)間長(zhǎng)、易誘發(fā)血管狹窄，臨床應(yīng)用率低，而繩梯穿刺法是臨床最常用內(nèi)瘺穿刺術(shù)，扣眼穿刺技術(shù)則屬于新興穿刺術(shù)，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)上述兩種穿刺方法的研究側(cè)重點(diǎn)各異，對(duì)其優(yōu)劣勢(shì)尚未形成統(tǒng)一結(jié)論，難以為臨床動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺提供依據(jù)。本研究在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中應(yīng)用繩梯穿刺、扣眼穿刺2種方法，比較兩種穿刺方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年1月—2021年6月收治的80例血液透析病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確定行維持性血液透析，且周透析3次；確定以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路，長(zhǎng)度超過(guò)10 cm；內(nèi)瘺流量>500 mL/min；病人認(rèn)知、交流能力正常，能配合醫(yī)護(hù)人員操作；對(duì)研究項(xiàng)目有全面了解，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤；以臨時(shí)導(dǎo)管作為血管通路；穿刺前出現(xiàn)感染癥狀；有精神疾病史；因死亡或其他原因退出研究。按基礎(chǔ)資料有匹配性原則分為兩組?？垩鄞┐探M男21例，女19例；年齡(55.23±4.18)歲；病程(4.26±1.02)年；疾病類型：高血壓腎病15例，慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病13例；文化程度：初中及以下24例，高中及以上16例。繩梯穿刺組男23例，女17例；年齡(55.08±4.04)歲；病程(4.50±0.98)年；疾病類型：高血壓腎病16例，慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病13例；文化程度：初中及以下26例，高中及以上14例。兩組病人性別、年齡、病程、疾病類型、文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺統(tǒng)一培訓(xùn) 正式穿刺前由科室護(hù)士長(zhǎng)主導(dǎo)開(kāi)展統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為現(xiàn)場(chǎng)演示操作，即培訓(xùn)教師借助人體模型及相關(guān)工具現(xiàn)場(chǎng)演示扣眼穿刺法、繩梯穿刺法，配合詳解穿刺步驟及注意事項(xiàng)，而后由護(hù)士獨(dú)立演示穿刺操作，培訓(xùn)教師現(xiàn)場(chǎng)觀看，及時(shí)指出不規(guī)范操作，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)1周，每天1課時(shí)。

1.2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 兩組病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺均由同一組護(hù)士執(zhí)行，所用穿刺針為JMSl6G型穿刺針，穿刺前對(duì)內(nèi)瘺血管狀況實(shí)施評(píng)估，開(kāi)展健康宣教，介紹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺、穿刺點(diǎn)自我護(hù)理、內(nèi)瘺維護(hù)方法、穿刺后注意事項(xiàng)等，透析過(guò)程中經(jīng)常性詢問(wèn)以明確穿刺點(diǎn)疼痛狀況，觀察、記錄穿刺點(diǎn)滲血情況。

1.2.2.1 扣眼穿刺組 ①穿刺點(diǎn)確定。依據(jù)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)原則，確定動(dòng)脈穿刺點(diǎn)為內(nèi)瘺吻合口3 cm上，且保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與靜脈穿刺點(diǎn)間隔≥5 cm；每次穿刺前護(hù)理人員對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚實(shí)施清潔、消毒，取醫(yī)用紗布放入生理鹽水浸透，對(duì)扣眼內(nèi)結(jié)痂實(shí)施濕敷，時(shí)長(zhǎng)15～20 min，待結(jié)痂軟化后即可將其剔除并消毒。②穿刺操作。護(hù)理人員按先靜脈、后動(dòng)脈順序執(zhí)行穿刺操作，保持鈍針斜面向上，與穿刺點(diǎn)皮膚保持20°～40°刺入，待穿刺針刺入見(jiàn)血?jiǎng)t減少刺入角，平推0.5～1.0 cm；完成穿刺后護(hù)理人員取創(chuàng)可貼置于穿刺點(diǎn)，采用膠布對(duì)內(nèi)瘺針進(jìn)行固定。透析治療結(jié)束后護(hù)理人員按進(jìn)針角度退出穿刺針，對(duì)穿刺點(diǎn)再次清潔、消毒。③注意事項(xiàng)?？垩鄞┐谭ㄗ裱叭痹瓌t，即“同一進(jìn)針點(diǎn)”“同一進(jìn)針角度”“同一進(jìn)針深度”；穿刺針刺入時(shí)應(yīng)保持慢速捻轉(zhuǎn)，如遭遇阻力，則對(duì)進(jìn)針?lè)较驅(qū)嵤┱{(diào)整；透析完成后，病人應(yīng)保持扣眼部位清潔、干燥，減少感染機(jī)會(huì)[7-9]。

1.2.2.2 繩梯穿刺組 繩梯穿刺法在內(nèi)瘺血管上按一定間隔均勻穿刺，能減少反復(fù)穿刺造成的血管損傷。正式穿刺前護(hù)理人員需對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺走向、深淺度、管壁厚度等實(shí)施評(píng)價(jià)，據(jù)此明確穿刺點(diǎn)數(shù)，以繩梯式排列穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)間隔≥1cm；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺法將穿刺部位設(shè)定在瘺口3 cm以上，根據(jù)內(nèi)瘺走向交替實(shí)施，確保各穿刺點(diǎn)有≥1周的愈合恢復(fù)時(shí)間，穿刺針進(jìn)針、退針操作與扣眼穿刺法一致。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①穿刺效果。穿刺效果評(píng)價(jià)指標(biāo)包括穿刺口感染、一次穿刺成功率及穿刺疼痛。穿刺口感染：診斷標(biāo)準(zhǔn)有穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)紅腫與膿液排出等癥狀、體溫>38 ℃、伴有局部壓痛、穿刺部位抽血定量培養(yǎng)顯示細(xì)菌菌落數(shù)≥100 cfu/mL(穿刺側(cè)血培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)為對(duì)側(cè)的4～10倍)[10-11]。護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)穿刺口感染的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺病人例數(shù)，計(jì)算穿刺口感染發(fā)生率，即出現(xiàn)穿刺口感染病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。穿刺疼痛：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)病人穿刺處疼痛程度實(shí)施評(píng)價(jià)，即在一張白紙上畫(huà)出長(zhǎng)度為10 cm的直線，按1 cm間距劃分，標(biāo)記數(shù)字0～10，其中0分表示無(wú)痛感，10分表示極度疼痛感，病人根據(jù)自身疼痛感受圈出相應(yīng)數(shù)字示意，數(shù)字越大表明疼痛越強(qiáng)烈[12-13]。一次穿刺成功率=一次穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。②透析充分性。血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括透析血流量、KT/V(K-清除率，T-治療時(shí)間，V-尿素分布容積)，指標(biāo)數(shù)值越大表明透析充分性越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人透析充分性比較

表2 兩組病人一次穿刺成功率、疼痛程度與穿刺口感染情況比較

3 討論

內(nèi)瘺穿刺是血液透析治療中的重要環(huán)節(jié)，既要保證穿刺合理性，又需降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，對(duì)臨床提出了較高要求?？垩鄞┐谭ㄅc繩梯穿刺法均為臨床常見(jiàn)內(nèi)瘺穿刺方法，且2種內(nèi)瘺穿刺法的優(yōu)劣問(wèn)題一直備受爭(zhēng)議，為此，還需通過(guò)比較分析明確優(yōu)劣，從而為臨床選擇內(nèi)瘺穿刺方法、開(kāi)展護(hù)理提供依據(jù)[13]。

3.1 扣眼穿刺法感染風(fēng)險(xiǎn)大、疼痛感弱、穿刺成功率高 本研究結(jié)果顯示，扣眼穿刺組穿刺口感染率高于繩梯穿刺組(P<0.05)。扣眼穿刺法對(duì)穿刺護(hù)士感染預(yù)防意識(shí)、穿刺操作技能有較高要求，如穿刺前未能正確執(zhí)行清痂操作、清痂后消毒不徹底等均會(huì)增大感染風(fēng)險(xiǎn)，此外，其他研究顯示，行扣眼穿刺法病人穿刺口感染與隧道變形、穿刺困難有關(guān)，穿刺過(guò)程中如血管未能實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)擴(kuò)張，則可能造成血管通路狹窄，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能風(fēng)險(xiǎn)增大；此外，與銳針相比，鈍針并無(wú)鋒利的切割面，穿刺受阻情況下的反復(fù)同點(diǎn)穿刺可引起皮下血腫或血栓，進(jìn)一步增大了穿刺口感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。為減少穿刺口感染、緩解穿刺疼痛、提高穿刺成功率，還需選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士執(zhí)行扣眼穿刺，以確保進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度均一致，在結(jié)痂清除前后做好清潔、消毒工作[15]?？垩鄞┐谭ㄍㄟ^(guò)對(duì)同一部位實(shí)施同一角度、深度的反復(fù)穿刺，對(duì)成纖維細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用，肉芽與瘢痕組織增生得到強(qiáng)化，同時(shí)，扣眼穿刺法選用鈍針實(shí)施穿刺操作，不會(huì)造成隧道割傷，加之進(jìn)針部位相同，能顯著減弱局部痛覺(jué)神經(jīng)敏感性，有助于緩解穿刺疼痛感；此外，扣眼穿刺法有固定穿刺點(diǎn)，且穿刺點(diǎn)與血管間已形成皮下隧道，病人穿刺恐懼感水平低，配合高，能顯著提高穿刺成功率。

3.2 繩梯穿刺法疼痛感強(qiáng)、感染風(fēng)險(xiǎn)小、透析充分性高 本研究結(jié)果顯示，繩梯穿刺組病人透析血流量、KT/V均高于扣眼穿刺組(P<0.05)；扣眼穿刺組一次穿刺成功率高于繩梯穿刺組(P<0.05)。繩梯穿刺法能避免對(duì)同一位置血管壁的過(guò)度刺激，確保穿刺部位皮膚、血管有充足的愈合時(shí)間。同時(shí)，通過(guò)對(duì)內(nèi)瘺血管實(shí)施輪回穿刺，能保證血管實(shí)現(xiàn)均勻擴(kuò)張，可降低動(dòng)脈瘤與穿刺口感染發(fā)生率，且操作難度相較扣眼穿刺法偏小，能確保血流量充足，在改善透析療效方面均有出色表現(xiàn)。繩梯穿刺法臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)護(hù)理人員相關(guān)操作要求高，要求提前規(guī)劃好穿刺點(diǎn)，且繩梯穿刺法每次都需更換穿刺部位，病人穿刺恐懼感水平高，穿刺疼痛感明顯。

綜上所述，繩梯穿刺法與扣眼穿刺法均在維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中得到應(yīng)用，扣眼穿刺法在穿刺疼痛、穿刺成功率方面有出色表現(xiàn)，而繩梯穿刺法在穿刺口感染、透析充分性方面表現(xiàn)良好。