戊型肝炎研究進(jìn)展

亓 菲，付樹芳，孫翔翔，孫淑芳，樊曉旭

（中國動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心，山東青島 266032）

戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）是全球最常見的急性病毒性肝炎病因，是引起戊型肝炎（hepatitis E，HE）的病原。盡管對(duì)HEV 的了解不斷增加，但HEV 的起源仍然不清楚。1983 年，俄羅斯病毒學(xué)家Balayan 等[1]通過電子顯微鏡在受感染士兵的糞便提取物中觀察到了HEV。由于低估了HEV 引起的發(fā)病率和死亡率，該疾病一度并未被視為全球衛(wèi)生重點(diǎn)。一項(xiàng)由世界衛(wèi)生組織資助的模型研究[2]估計(jì)，2005 年約有2 000 萬人感染了HEV，主要發(fā)生在亞洲和非洲，估計(jì)有330 萬臨床病例，其中約7 萬死亡病例。HE 會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)肝臟和腎臟相關(guān)疾病，還可在高危人群（如孕婦和器官移植者）中引起嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著研究的不斷深入，研究者發(fā)現(xiàn)了動(dòng)物在戊型肝炎傳播中的媒介作用，并將該病作為一種人獸共患病來繼續(xù)研究，在公共衛(wèi)生、診斷和防控等方面加以重視。本文旨在提供HE 病原學(xué)、流行病學(xué)、診斷、臨床表現(xiàn)和預(yù)防控制等相關(guān)信息，為及時(shí)診斷和有效防控提供幫助。

1 病原學(xué)

由于在臨床表現(xiàn)上與甲型、乙型肝炎相似，HE 最初被稱為腸道傳播的非甲、非乙型肝炎[1]。后來，通過分析感染性膽汁標(biāo)本cDNA 文庫，確定了其中存在RNA 病毒中常見的一種高度保守的RNA 依賴的RNA 聚合酶（RdRp）基序，進(jìn)而確定了這種新的病毒——HEV。

1.1 HEV 分類

根據(jù)第十屆國際病毒分類委員會(huì)（ICTV）分類確定，HEV 屬于戊型肝炎病毒科戊型肝炎病毒屬[3]。目前，HEV 至少分為8 種基因型?；?型和2 型只感染人類，主要在南亞、東南亞、非洲以及美洲的墨西哥流行；基因3 型和4 型可感染人類以及多種哺乳動(dòng)物，包括豬、鹿和兔子，在歐洲和東亞地區(qū)較發(fā)達(dá)國家呈人間散發(fā)性感染；基因5型和6 型分離自日本的野豬；基因7 型分離自中東國家的果蠅；基因8 型分離自我國新疆的雙峰駝。目前，我國HEV 流行基因型已從最初的基因1 型變?yōu)橐匀双F共患為主的基因4 型。

1.2 HEV 基因組結(jié)構(gòu)

HEV 粒子呈球形，直徑為27～34 nm，無囊膜，核衣殼呈二十面體立體對(duì)稱。20 世紀(jì)90 年代，Ahmad 等[4]公布了HEV 基因組的完整序列。序列分析顯示，HEV 是一種無囊膜單股正鏈RNA 病毒，基因組長7.2 kb（圖1）?；蚪M包括1 個(gè)短5'非編碼區(qū)（UTR）、3 個(gè)部分重疊的開放閱讀框（ORFs）和1 個(gè)3'UTR[5]。ORF1 編碼病毒復(fù)制和轉(zhuǎn)錄的非結(jié)構(gòu)蛋白，包括甲基轉(zhuǎn)移酶、Y 結(jié)構(gòu)域、木瓜蛋白酶樣半胱氨酸蛋白酶、高變區(qū)、X 區(qū)、螺旋酶和依賴RNA 的RNA 聚合酶。ORF2 編碼的衣殼蛋白是主要結(jié)構(gòu)蛋白，包括S、M 和P 結(jié)構(gòu)域，免疫原性強(qiáng)，可以引起產(chǎn)生中和抗體。ORF3 與ORF2 部分重疊，編碼一種小的磷蛋白。最近，在基因1 型HEV 中發(fā)現(xiàn)了一種新的ORF4，由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通過誘導(dǎo)基因1 型HEV 中新ORF4 的翻譯而促進(jìn)病毒復(fù)制[6]。

1.3 HEV 生命周期

由于缺乏有效的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)，HEV 的完整生命周期至今仍不清楚。HEV 經(jīng)糞口傳播，通過胃腸道入侵宿主，在腸道上皮細(xì)胞中復(fù)制。隨后，病毒通過病毒血癥進(jìn)入血液，并到達(dá)靶器官——肝臟。目前證實(shí)，硫酸乙酰肝素蛋白聚糖（Hspgs）在HEV 與細(xì)胞結(jié)合中發(fā)揮重要作用，但尚未確定其為HEV 的特異性細(xì)胞受體[7]。有研究[8]證明，準(zhǔn)包膜型HEV（eHEV）利用了獨(dú)特的病毒入侵機(jī)制，通過依賴clathrin 介導(dǎo)的內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，而非包膜型HEV（neHEV）的進(jìn)入機(jī)制尚不清楚。病毒入侵后，病毒基因組RNA 可直接作為mRNA翻譯ORF1 編碼的多種蛋白，產(chǎn)生許多功能酶或結(jié)構(gòu)域。病毒復(fù)制酶RdRp 合成互補(bǔ)負(fù)鏈RNA，作為HEV 復(fù)制和轉(zhuǎn)錄的模板，負(fù)責(zé)翻譯ORF2 和ORF3 編碼蛋白。據(jù)報(bào)道[9]，ORF1 編碼蛋白定位于細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜，這可能是HEV 復(fù)制的場所。分泌型ORF2S 經(jīng)過翻譯后的修飾可充當(dāng)免疫誘餌，ORF3 蛋白與微管和多種宿主細(xì)胞蛋白相互作用調(diào)節(jié)HEV 復(fù)制的宿主環(huán)境。重要的是，ORF3 蛋白同TSG 101結(jié)合，可促進(jìn)病毒粒子出芽生成多囊體。最后，多囊體與質(zhì)膜融合，病毒粒子從肝細(xì)胞中被釋放到血液中，或者在膽管中被膽汁酸鹽降解（圖2）[10]。目前，用于HEV 體外復(fù)制的細(xì)胞系研究取得了巨大進(jìn)展。有研究[11]基于HEV 基因型3 p6（Kernow C-1）和人肝癌細(xì)胞系HepG2、HepG2/C3A，在不同的培養(yǎng)基條件下，建立了HEV 細(xì)胞培養(yǎng)衍生顆粒（HEVcc），病毒滴度為105～106FFU/mL。這將有助于進(jìn)一步研究HEV 生命周期，為特異性抗HEV 藥物的開發(fā)提供幫助。

1.4 HEV 理化特性

HEV 對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)，對(duì)高鹽、氯化銫、氯仿和高溫都比較敏感，通過油煎5 min 或煮沸5 min 的方式可殺滅豬肉制品中的HEV[12]。目前對(duì)于HEV 理化敏感性的研究較少，HEV 和口蹄疫病毒（FMDV）的結(jié)構(gòu)特性比較相似，理化特性也相似，因此過氧化氫速效消毒劑、酸性乙醇消毒劑、堿性清潔劑和次氯酸鈉對(duì)其具有很好的消殺效果。酒精和酒精類消毒劑對(duì)HEV 消殺效果較弱，但在磷酸和酒精的共同作用下殺毒活性較好，這可以有效預(yù)防HEV 傳播[13]。

2 流行病學(xué)

1955 年12 月，印度新德里首次記載了HE 疫情的暴發(fā)，主要經(jīng)糞口傳播導(dǎo)致的。HE 常見的傳播途徑是飲用被HEV污染的水源，因此亞洲、非洲、南美洲一些經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后的發(fā)展中國家是HE 的高發(fā)地區(qū)[14]。HEV 還可通過人和人的接觸傳播，但是傳播率極低，只占1%～2%。在妊娠期間，孕婦感染后可出現(xiàn)病毒血癥，造成流產(chǎn)，并可將HEV 傳染給胎兒，導(dǎo)致胎兒死亡。HEV 也可通過輸血方式傳播，食用未煮熟的動(dòng)物制品也會(huì)導(dǎo)致HEV 感染。目前也有研究[15]證明，食用生的或未煮熟的貝類可導(dǎo)致HEV 感染。

豬是HEV 的天然宿主，其感染率比其他動(dòng)物高很多。HEV 主要感染2～6 月齡豬，可在豬模型的小腸、淋巴結(jié)、結(jié)腸和肝臟中檢測到。從目前研究結(jié)果來看，豬以外其他動(dòng)物的HEV 感染對(duì)人影響很小[12]。目前在HEV 傳播機(jī)制方面，僅限于一些基本規(guī)律的認(rèn)識(shí)，如糞口傳播被認(rèn)為是豬之間傳播的主要途徑，但有研究[16]表明此途徑感染率很低。因此，動(dòng)物間以及動(dòng)物與人類間的HE 傳播機(jī)制可能比較復(fù)雜。

3 公共衛(wèi)生

據(jù)報(bào)道，英國有21%的生豬在屠宰時(shí)被檢測出HEV 核酸呈陽性[17]，美國屠宰場有6.3%的生豬HEV 核酸呈陽性[18]，提示食用生的和未煮熟的豬肉產(chǎn)品是人感染HEV 的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。另有研究[19]表明，鹿可感染HEV 并導(dǎo)致食源性疫情，提示鹿可能成為HEV 的另一個(gè)有公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的宿主。在我國新疆、云南、山東等地，均有牛感染HEV 的報(bào)道[20]。今后，需要進(jìn)一步開展監(jiān)測研究，以確定牛易感的HEV 基因型，并評(píng)估牛和乳制品中HEV 的流行情況和傳播風(fēng)險(xiǎn)。土耳其的一項(xiàng)研究[21]發(fā)現(xiàn)，在來自各種家畜（奶牛、綿羊、山羊、驢）的生奶樣品中，20.3%檢出HEV 核酸陽性，包括基因1、3、4 型，提示山羊是HEV 的潛在宿主。此外，研究[22]證實(shí)，除豬、鹿、雞、犬、鼠等動(dòng)物外，單峰駱駝、兔子、水生生物（如雙殼貝類、海豚）中也發(fā)現(xiàn)了HEV 的存在，提示HEV 可感染多物種并可跨物種傳播給人類，造成公共衛(wèi)生安全風(fēng)險(xiǎn)。

4 診斷方法

4.1 臨床診斷

HE 在臨床上通常表現(xiàn)肝炎癥狀，因急性或慢性肝病導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難、腹水、出血、黃疸、乏力、肝臟腫大等癥狀。病理變化類似于甲型肝炎，有肝細(xì)胞氣球樣變，點(diǎn)狀或灶性壞死和匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，有明顯的膽汁淤積。豬感染后通常表現(xiàn)亞臨床癥狀，需要通過實(shí)驗(yàn)室診斷進(jìn)行確診。雞HE 與雞的肝炎-脾腫大綜合征或大肝脾病有關(guān)，母雞感染后還會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)蛋量下降。感染了HEV 的禽類表現(xiàn)卵巢退化，肝臟腫大、出血、壞死，并伴有包膜下血腫或包膜血腫，脾臟增大，腹腔內(nèi)有漿液性液體[23]，大多數(shù)表現(xiàn)亞臨床癥狀。

4.2 實(shí)驗(yàn)室診斷

4.2.1 分子生物學(xué)診斷 RNA 檢測是HEV 檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，可以用Trizol 裂解法純化病毒RNA，然后用三氯甲烷和病毒RNA 提取試劑盒純化。通常采用實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 和嵌套式RT-PCR 特異性檢測病毒核酸。這些方法靈敏度高，在人類疾病急性期的血清和糞便、其他動(dòng)物的臨床樣本（豬肉、豬膽汁、肝臟、小腸、結(jié)腸、血清、糞便等）以及污染的水源中均可以檢測到病毒。由于免疫功能低下的患者發(fā)生慢性HEV 感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此在確診前必須進(jìn)行血液和糞便HEV RNA 檢測，以確定病毒清除率。在病料采集及病原檢測過程中，操作者還要注意生物安全問題，做好防護(hù)及消毒措施，同時(shí)也要徹底消殺周圍環(huán)境，在保證樣本和試驗(yàn)質(zhì)量的同時(shí)也要注意自身安全。

4.2.2 免疫學(xué)診斷 血清中抗-HEV IgM 抗體陽性可被認(rèn)為是急性HEV 感染的重要標(biāo)志，因此專家建議在懷疑HEV 感染時(shí)首先檢測抗-HEV IgM。此外，還有HEV IgG 抗體檢測試劑盒?？贵w在短時(shí)間內(nèi)（感染后約3～4 個(gè)月）呈陽性，但有時(shí)會(huì)持續(xù)1 年，陽性檢測結(jié)果表明近期有感染或活動(dòng)性感染，之后可以進(jìn)行HEV RNA 分析以進(jìn)行分子表征，陰性檢測結(jié)果則排除該疾病[24]?？?HEV IgM 檢測陰性的患者應(yīng)再次進(jìn)行HEV RNA 檢測，HEV RNA 或抗-HEV IgM 的陽性結(jié)果僅證實(shí)了近期有感染或活動(dòng)性感染，仍然需要兩種檢測的陰性結(jié)果才能排除疾病。目前檢測抗體最廣泛應(yīng)用的檢測技術(shù)是酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），包括間接ELISA 和雙抗原夾心ELISA。最新研發(fā)的HEV 抗體檢測試劑盒采用真核系統(tǒng)表達(dá)的蛋白作為抗原，靈敏度更高。

5 預(yù)防與控制

近幾十年來，全球正采取積極措施抗擊病毒性肝炎。目前對(duì)于HE 還沒有特定的治療方法。在過去的20 年中，研究人員在HEV 疫苗領(lǐng)域進(jìn)行了大量研究，其中HEV 239 疫苗（Hecolin?，中國廈門Innovax 生物技術(shù)有限公司）是一種重組疫苗，已在我國獲得使用許可。該疫苗采用HEV1 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，在臨床試驗(yàn)中顯示了對(duì)HEV4 的保護(hù)作用[25]。由于HEV 感染在高流行區(qū)和低流行區(qū)分別由水源性和食源性感染引起，因此預(yù)防策略的重點(diǎn)是防止水和食物污染，切斷傳播途徑。在高流行地區(qū)，預(yù)防措施的重點(diǎn)是通過改善環(huán)境衛(wèi)生來提高飲用水質(zhì)量；在低流行地區(qū)，安全的食品處理和徹底的烹飪是防止病毒隨食物傳播的基石[26]。隨著宿主范圍的不斷擴(kuò)大和基因差異的鑒定，HEV 家族的分類也越來越多，戊型肝炎病毒科會(huì)繼續(xù)進(jìn)化。未來，需要建立和維護(hù)一個(gè)廣泛的公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)，加強(qiáng)動(dòng)物HEV 感染相關(guān)信息的收集和分析，實(shí)現(xiàn)動(dòng)物HEV 的常態(tài)跟蹤和防控。

6 結(jié)語

在全球范圍內(nèi)，HEV 是一種尚未得到充分認(rèn)識(shí)的病毒，由其導(dǎo)致的發(fā)病率每年都在增加，對(duì)全球公共衛(wèi)生安全構(gòu)成了威脅。目前發(fā)現(xiàn)越來越多的HEV 動(dòng)物宿主，對(duì)于病毒復(fù)制機(jī)制和致病機(jī)理的研究仍然處于探索階段，需要更加標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的方法來檢測HEV，以確定全部宿主范圍以及每個(gè)潛在宿主將病毒傳播給人類（通過食物或其他方式）的風(fēng)險(xiǎn)。需要繼續(xù)深入研究HEV 的感染及致病機(jī)理，為有效預(yù)防和治療HE 奠定基礎(chǔ)，在“同一健康”理念下，保護(hù)全球公共衛(wèi)生安全。