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    極低出生體質(zhì)量兒PICC相關(guān)血流感染的危險因素

    2022-04-07 02:50:38華敏敏姚小靜徐發(fā)林
    中國感染控制雜志 2022年4期
    關(guān)鍵詞:胎齡通氣導(dǎo)管

    華敏敏,夏 磊,肖 晴,姚小靜,徐發(fā)林

    (鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科,河南 鄭州 450052)

    經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)的極低出生體質(zhì)量兒(very low birth weight infant, VLBWI),主要是用來進(jìn)行營養(yǎng)支持和藥物的輸送,由其導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)是最常見的醫(yī)院感染,可導(dǎo)致新生兒住院時間延長、住院費(fèi)用及病死率的增加;此外,VLBWI發(fā)生感染(早發(fā)性和晚發(fā)性敗血癥)后,幸存者5歲時出現(xiàn)不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的風(fēng)險較高[1],因此,預(yù)防CRBSI具有重要的意義。為了明確VLBWI發(fā)生PICC CRBSI的危險因素并進(jìn)行預(yù)防,本研究采用病例對照研究的方法對使用PICC的VLBWI的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選取鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2019年1月—2021年11月入住NICU的PICC置管VLBWI。納入標(biāo)準(zhǔn):①出生體質(zhì)量<1 500 g(包括出生體質(zhì)量<1 000 g的超低出生體質(zhì)量兒);②出生0~28日齡;③在該院接受PICC穿刺術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在產(chǎn)前感染及感染風(fēng)險者;②置入PICC時間不足48 h。

    1.2 研究方法 采用病例對照研究的方法,以發(fā)生CRBSI者為病例組,未發(fā)生CRBSI者為對照組。CRBSI定義為帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48 h內(nèi),患者出現(xiàn)菌血癥、伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外無其他明確感染源的感染性疾病[2]。制定統(tǒng)一調(diào)查記錄表,記錄所有新生兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生方式、有無新生兒窒息、有無機(jī)械通氣、置管術(shù)穿刺部位、穿刺是否一次成功、置管時日齡、留置時間、清蛋白水平、血紅蛋白水平及新生兒感染病原學(xué)結(jié)果等。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況及CRBSI發(fā)病率 2019年1月—2021年11月,NICU留置PICC新生兒共1 073例,胎齡(29.9±2.4)周,PICC留置時間中位數(shù)20(13, 27)d,VLBWI 789例(包括超低出生體質(zhì)量兒154例)。PICC新生兒中確診CRBSI 62例(61例為VLBWI,1例為低出生體質(zhì)量兒)??傊霉軙r間26 521 d,CRBSI發(fā)病率為2.3‰。依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入714例PICC新生兒,男性358例(50.1%)、女性356例(49.9%),胎齡 (29.5±1.6)周,出生時體質(zhì)量中位數(shù)1 170(1 020, 1 300)g;一次穿刺成功率為88.7%,PICC留置時間中位數(shù)21(15, 28)d。

    2.2 CRBSI病原菌分布 61例發(fā)生CRBSI的VLBWI中,共分離出61株病原菌(排除污染情況),其中革蘭陽性菌27株(44.2%);革蘭陰性菌32株(52.5%);真菌2株(3.3%)。見表1。

    2.3 CRBSI危險因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn),出生體質(zhì)量<1 000 g、機(jī)械通氣、未一次穿刺成功、置管時日齡≤7 d及 PICC留置時間≥21 d VLBWI 的CRBSI發(fā)病率較高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。logistic回歸分析表明,出生體質(zhì)量<1 000 g(OR=2.254)、機(jī)械通氣(OR=2.168)、置管時日齡≤7 d(OR=2.534)、PICC留置時間≥21 d(OR=2.200)是VLBWI發(fā)生CRBSI的獨(dú)立危險因素,一次穿刺成功(OR=0.378)是保護(hù)性因素,見表3。

    表3 PICC置管VLBWI發(fā)生CRBSI的多因素分析

    3 討論

    中心靜脈置管導(dǎo)致的CRBSI在NICU的發(fā)病率最高[3-4],可達(dá)13.7‰[4],是國內(nèi)外NICU長期面臨的主要問題[5-6],特別是對于廣泛接受PICC治療的VLBWI[7],由于免疫系統(tǒng)不成熟,住院期間特別容易受到感染[8]。CRBSI可發(fā)生在置管數(shù)天或數(shù)周后,希臘的研究[9]發(fā)現(xiàn),感染的新生兒較未感染的平均住院日長21 d,感染成本平均每例增加13 727歐元。本研究顯示,CBRSI的病原菌大多為條件致病菌,最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌(占31.1%),與國內(nèi)外文獻(xiàn)[3, 10-11]報道一致。已有研究[12]表明,凝固酶陰性葡萄球菌感染的減少可能會降低VLBWI認(rèn)知障礙的發(fā)生率,臨床工作中應(yīng)對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),降低凝固酶陰性葡萄球菌的感染率和致殘率。相較而言,真菌呈散發(fā)狀態(tài),不存在暴發(fā)流行,與于新穎等[13]的研究結(jié)果一致。

    本研究顯示,小胎齡被排除在VLBWI CRBSI的危險因素外,與諸多文獻(xiàn)[13-15]報道不一致,根據(jù)中國新生兒重癥監(jiān)護(hù)室協(xié)作性質(zhì)量改進(jìn)研究協(xié)作組的調(diào)查[16]顯示,新生兒CRBSI的發(fā)病率隨胎齡的減小而升高,故對于PICC置管的小胎齡早產(chǎn)兒,我們?nèi)圆荒芊潘蓪RBSI的警惕性。此外,logistic回歸分析顯示,出生體質(zhì)量低、PICC留置時間長可顯著增加CRBSI發(fā)生的風(fēng)險,與諸多文獻(xiàn)[13-15,17]報道結(jié)果一致。對VLBWI,尤其是超低出生體質(zhì)量兒,喂養(yǎng)不耐受出現(xiàn)的概率較高,早期往往需要24 h輸注靜脈營養(yǎng)液,由于所使用的藥物pH值和高滲透性會導(dǎo)致外周靜脈出現(xiàn)液體滲出、化學(xué)性靜脈炎、藥液滲漏等并發(fā)癥而拔管,外周靜脈留置針保留時間多數(shù)在2~3 d,沒有比PICC更安全的通道來進(jìn)行中長時間的腸外營養(yǎng)治療,但隨著PICC留置時間的延長,細(xì)菌容易黏附在導(dǎo)管上并繁殖,CRBSI發(fā)生的概率亦隨之上升,作為CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素,PICC必須拔除的指征是新生兒出現(xiàn)感染的癥狀或體征,但必須更換的留置時間閾值尚未在文獻(xiàn)中達(dá)成共識。對于臨床醫(yī)生而言,使用PICC之前,應(yīng)充分考慮風(fēng)險和收益,使用PICC之后,在對經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的管理中,對留置時間較長的新生兒,應(yīng)每日評估是否有保留導(dǎo)管的必要,結(jié)束靜脈營養(yǎng)治療后應(yīng)及時移除PICC,不可閑置在新生兒體內(nèi),一旦有臨床感染癥狀或?qū)嶒?yàn)室感染依據(jù),應(yīng)盡早拔管。

    本研究顯示,機(jī)械通氣是CRBSI的危險因素,與謝建寧等[18]的報道基本一致。機(jī)械通氣作為一種侵入性操作,多應(yīng)用于呼吸衰竭的VLBWI,人工氣道的建立使氣管直接向外,失去正常上呼吸道的過濾及非特異性免疫保護(hù)作用,如病房空氣污濁,病原體可直接進(jìn)入下呼吸道,細(xì)菌的黏附和定植隨著機(jī)械通氣時間的延長而增加,且機(jī)械通氣下動脈血?dú)夥治?、吸痰等有?chuàng)操作難以避免,這些共同促進(jìn)了新生兒CRBSI的發(fā)生。臨床工作中,對機(jī)械通氣的新生兒應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,并盡早撤機(jī)。

    本研究顯示,一次穿刺成功對CRBSI的發(fā)生有直接影響,與相關(guān)研究[19-20]結(jié)果一致,是CRBSI的保護(hù)性因素。若一次穿刺未成功,因血管細(xì),管壁薄弱,會發(fā)生瘀青,需更改穿刺部位,再次消毒,增加了感染的機(jī)會,且反復(fù)穿刺會造成血管內(nèi)壁和皮下組織大量的損傷,導(dǎo)致對微生物的防御能力降低,細(xì)菌容易侵入而發(fā)生CRBSI。

    本研究還發(fā)現(xiàn),置管時日齡較小是CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素。原因考慮如下:早產(chǎn)兒皮膚結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完善,角質(zhì)層較薄,由2~3列角化細(xì)胞組成,角質(zhì)層含有較少的保濕因子,皮膚保水能力比較差,經(jīng)表皮水分丟失(transepidermal water loss, TEWL)較高,尤其在生后7 d內(nèi),早產(chǎn)兒的皮膚屏障相當(dāng)脆弱,對于VLBWI或超低出生體質(zhì)量兒,這個過程可能需要4周或更長的時間[21]。因此如在出生后早期進(jìn)行侵入性操作,病原微生物更易侵入,成為全身感染的門戶。

    綜上所述,VLBWI 出生后早期不宜進(jìn)行 PICC 操作,置管時避免反復(fù)穿刺,并盡量縮短PICC留置時間及機(jī)械通氣時間,對于預(yù)防CRBSI具有重要意義。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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