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    中段胰腺切除術(shù)19例臨床分析

    2022-04-07 02:30:34楊正江付曉偉孫根辛萬(wàn)鵬易思清姜海李勇肖衛(wèi)東
    中國(guó)普通外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:低度胰管頸部

    楊正江,付曉偉,孫根,辛萬(wàn)鵬,易思清,姜海,李勇,肖衛(wèi)東

    (南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科,江西南昌330006)

    中段胰腺切除術(shù)(central pancreatectomy,CP)主要用于治療位于胰腺頸部或近端體部且不適合行單純剜除術(shù)(enucleation,EN)的良性或低度惡性腫瘤。與傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)和胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy,DP)相比,CP術(shù)能夠最大限度保留正常胰腺組織和其他毗鄰臟器,從而降低術(shù)后發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能不足的風(fēng)險(xiǎn),改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-3]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科2009年6月—2020年8月間共施行19例CP術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    男5例,女14例;年齡10~64歲,平均(42.1±14.8)歲。有臨床癥狀者11例,其中腹痛、腹脹9例,低血糖癥狀2例;8例為體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位;2例合并2型糖尿??;血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA125均正常。所有患者術(shù)前B超、CT或MRI檢查提示胰頸部或近端體部腫瘤,考慮胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor,SPT)8例,胰島素瘤2例,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumor,NET)3例,漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma,SCN)4例,黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma,MCN)1例,良性腫瘤病變1例。腫瘤最大直徑2.2~13 cm,平均(5.8±2.7)cm。術(shù)后病理診斷:胰腺SPT 8例,SCN 4例,NET 4例(無(wú)功能性2例,胰島素瘤2例),假性囊腫、副神經(jīng)節(jié)瘤、炎性肉芽腫各1例。

    1.2 手術(shù)情況

    術(shù)式包括開(kāi)腹中段胰腺切除術(shù)(open central pancreatectomy,OCP)與微創(chuàng)中段胰腺切除術(shù)(minimally invasive central pancreatectomy,MICP),后者包括腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic central pancreatectomy,LCP)與機(jī)器人輔助手術(shù)(robotassisted central pancreatectomy,RCP)(圖1)。遠(yuǎn)端胰腺消化道重建方式:胰管空腸黏膜吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)或胰胃吻合(pancreaticogastrostomy,PG)。所有患者均為單吻合,近端胰腺Endo-GIA(60 mm,藍(lán)釘,強(qiáng)生公司)切斷后以4-0倒刺線(xiàn)或4-0 Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合加固1道。

    圖1 RCP A:切斷胰腺遠(yuǎn)端;B:切斷胰腺近端;C:胰胃吻合;D:吻合完成Figure 1 RCP A:Distal pancreas transection;B:Proximal pancreas transection;C:Pancreaticogastrostomy;D:Completion of anastomosis

    1.3 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

    觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院時(shí)間。胰瘺、出血、胃排空延遲等并發(fā)癥采用國(guó)際胰腺外科研究組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組最新制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-7],并按Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行并發(fā)癥分級(jí)[8-9]。B/C級(jí)胰瘺定義為臨床相關(guān)胰瘺(clinically relevant postoperative pancreatic fistula,CR-POPF)。

    1.4 隨訪(fǎng)

    通過(guò)電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng),截至2020年11月。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括臨床癥狀、血糖水平以及影像學(xué)檢查(B超、CT或MRI)等。術(shù)后新發(fā)糖尿病或原有糖尿病加重(術(shù)后空腹或餐后2 h血糖水平較術(shù)前水平升高,同時(shí)原有治療藥物劑量增加)診斷為胰腺內(nèi)分泌功能不足?;颊叱霈F(xiàn)脂肪瀉、體質(zhì)量下降癥狀,同時(shí)胰酶替代治療后癥狀改善,和/或胰腺外分泌功能檢查異常(72 h糞便脂肪含量、13C-混合甘油三酯呼氣試驗(yàn)或糞便彈性蛋白酶1檢測(cè)等)診斷為胰腺外分泌功能不足[10-11]。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)與術(shù)后情況

    19例施行CP術(shù)患者的一般資料見(jiàn)表1。15例行OCP,4例行微創(chuàng)手術(shù)(3例LCP,1例RCP)。15例OCP中PJ 14例,PG 1例;4例微創(chuàng)手術(shù)中輔助小切口PJ 1例,PG 3例。手術(shù)時(shí)間180~330 min,平均(224.0±40.4)min,術(shù)中出血量100~300 mL,平均(173.2±50.9)mL。9例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥,其中4例生化漏,4例B級(jí)胰瘺,1例B級(jí)胰瘺并腹腔內(nèi)出血。按Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí):I級(jí)4例,II級(jí)4例,IIIa級(jí)1例??傮w并發(fā)癥和CR-POPF發(fā)生率分別為47.4%(9/19)和26.3%(5/19)。合并生化漏者保持引流通暢,無(wú)需其他特殊處理;B級(jí)胰瘺者給予腹腔持續(xù)沖洗引流、抑制胰酶分泌和抗感染等治療;腹腔內(nèi)出血者給予止血、輸血等治療。無(wú)再次手術(shù)及手術(shù)相關(guān)死亡。術(shù)后住院時(shí)間8~33 d,平均(11.8±6.5)d。

    表1 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of thepatients

    2.2 隨訪(fǎng)情況

    所有患者均獲隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間3~137個(gè)月,平均(59.3±39.0)個(gè)月。隨訪(fǎng)期內(nèi),無(wú)1例發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能不足,影像學(xué)檢查提示無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

    3 討論

    近年來(lái)隨著影像學(xué)及其他新技術(shù)的不斷進(jìn)步,越來(lái)越多的胰腺良性或低度惡性腫瘤被發(fā)現(xiàn)。EN、PD、DP、CP等多種術(shù)式均應(yīng)用于胰頸部或近端體部良性或低度惡性腫瘤的治療,尚無(wú)統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)于傳統(tǒng)的PD和DP術(shù),各種保留器官的胰腺切除術(shù)是治療胰腺良性或低度惡性腫瘤更合理的術(shù)式[12-15],CP術(shù)是其中之一。

    有關(guān)CP術(shù)的起源可以追溯至1908年,Ehrhardt用德文首次報(bào)道節(jié)段性胰腺切除術(shù),兩胰腺殘端采用端端吻合。直到1982年,Dagradi和Serio為1例胰腺頸部胰島素瘤患者實(shí)施了首例真正意義上的胰腺中段切除術(shù),手術(shù)包括中段胰腺的切除和殘端的重建[16]。到2014年有單中心完成100例CP術(shù)的報(bào)道[17]。CP術(shù)的主要適應(yīng)證有:⑴直徑2~5 cm的胰頸部或近端體部良性腫瘤或低度惡性腫瘤;⑵不宜單行EN的腺體深部的小腫瘤,因其損傷主胰管風(fēng)險(xiǎn)較高;⑶不宜行EN的非腫瘤性囊性病變;⑷孤立性胰腺頸部轉(zhuǎn)移瘤;⑸局灶性慢性胰腺炎伴主胰管狹窄;⑹外傷性胰腺頸部損傷等。而對(duì)于惡性腫瘤、合并胰體尾部萎縮等不建議行CP術(shù)[18]。本組患者經(jīng)術(shù)前檢查基本符合上述適應(yīng)證,有1例患者腫瘤最大直徑為13 cm,由于腫瘤呈外生型生長(zhǎng),因此選擇施行了CP術(shù)。

    CP術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于最大限度保留正常胰腺組織,降低術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不足的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)[19]報(bào)道,良性腫瘤PD術(shù)后新發(fā)糖尿病發(fā)生率為14.5%,胰腺外分泌功能不足發(fā)生率為25.2%;DP術(shù)后胰腺內(nèi)分泌功能不足發(fā)生率為12.6%~30.2%,外分泌功能不足發(fā)生率為20.2%[20-21];CP術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能不足的發(fā)生率則分別為4%和5%,顯著低于PD和DP術(shù)[22]。李偉強(qiáng)等[23]報(bào)道胰腺良性和低度惡性腫瘤分別接受CP術(shù)(32例)、PD術(shù)(30例)和DP術(shù)(36例),結(jié)果顯示:CP組術(shù)后新發(fā)糖尿病發(fā)生率顯著低于PD組和DP組(3.1%%vs.16.7%;3.1%%vs.25.0%,均P<0.05),PD組和DP組需要胰酶替代發(fā)生率分別為26.7%和13.9%,而CP組為0(P<0.05)。本組19例患者,術(shù)后平均隨訪(fǎng)59.3個(gè)月,無(wú)1例發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能不足,也體現(xiàn)出CP術(shù)的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)。

    CP術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高,究其原因主要有:術(shù)后殘余2個(gè)胰腺斷面;剩余胰腺組織較多致胰液分泌更多;患者多為良性腫瘤,其胰腺實(shí)質(zhì)較軟、胰管直徑小,兩者均為術(shù)后發(fā)生胰瘺的高危因素。Paiella等[24]報(bào)道116例CP術(shù),B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率為26.7%。Goudard等[17]報(bào)道100例CP術(shù),B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率為44%。薈萃分析[22,25]顯示,CP術(shù)后胰瘺發(fā)生率顯著高于PD術(shù)和DP術(shù)。本組臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率為26.3%,無(wú)C級(jí)胰瘺,所有并發(fā)胰瘺患者經(jīng)保守治療均痊愈。由此可見(jiàn),盡管CP術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高,但導(dǎo)致嚴(yán)重后果者甚少,綜合考慮其減少胰腺內(nèi)外分泌功能不足風(fēng)險(xiǎn)的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì),筆者認(rèn)為,CP術(shù)是治療胰頸部或近端體部良性或低度惡性腫瘤的一種合理術(shù)式。

    中段胰腺切除后殘胰消化道重方式主要有兩種:一是單吻合,即胰腺近端閉合,遠(yuǎn)端胰腺行PJ或PG;二是雙吻合,即胰腺近、遠(yuǎn)端分別與空腸行“Ω”式吻合。筆者進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]發(fā)現(xiàn),在開(kāi)腹組,PJ和PG分別占52%、44%;而在微創(chuàng)組,PJ和PG分別占46%、54%;Ω吻合則很少應(yīng)用。PJ和PG術(shù)后胰瘺發(fā)生率分別為33.0%和37.8%,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于CP術(shù)后主胰管缺損≤5 cm者,也有選擇主胰管架橋修復(fù)加端端吻合的報(bào)道[26]。本組19例中,PJ 15例,PG 4例。筆者體會(huì),在微創(chuàng)手術(shù)時(shí),PG合操作相對(duì)簡(jiǎn)便,同時(shí)可減少吻合口,節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

    近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展,MICP已在臨床逐步開(kāi)展。2003年,Baca等[27]報(bào)道了首例LCP,Giulianotti等[28]首次開(kāi)展RCP,與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比,MICP具有創(chuàng)傷小、出血少,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Zhang等[29]對(duì)比分析了17例LCP與19例OCP的臨床療效,結(jié)果顯示,兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和B級(jí)以上胰瘺發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;LCP組術(shù)中失血量明顯低于OCP組,術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及禁食時(shí)間更短,遠(yuǎn)期生活質(zhì)量更好。Shi等[30]報(bào)道110例RCP與60例OCP的臨床療效對(duì)比,結(jié)果顯示,兩組的總體并發(fā)癥、出血、B/C級(jí)胰瘺以及再手術(shù)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但RCP組手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少及切口感染少。本組共施行4例MICP,手術(shù)均順利,無(wú)術(shù)中輸血,1例并發(fā)生化漏,術(shù)后住院7~11 d。由于本組MICP病例數(shù)少,未與開(kāi)腹手術(shù)做進(jìn)一步比較。但可以預(yù)見(jiàn),腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)將是今后CP術(shù)臨床應(yīng)用的發(fā)展方向。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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