高劑量阿托伐他汀鈣聯(lián)合替羅非班在接受PCI 術(shù)急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

孫利敏 張培勇

（1 河南省鶴壁朝陽仁愛醫(yī)院內(nèi)科 鶴壁 4567501；2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 河南 新鄉(xiāng) 4531992）

急性心肌梗死屬于心血管疾病，多由冠狀動脈粥樣硬化狹窄發(fā)展而來，致死率高[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)為臨床治療急性心肌梗死的主要方法，可重建患者冠狀動脈血運，改善心肌供血，但術(shù)中應(yīng)用的擴張球囊會對患者血管內(nèi)皮造成損傷，影響預(yù)后[2]。替羅非班能有效恢復(fù)閉塞冠狀動脈血流，阿托伐他汀鈣具有調(diào)節(jié)血脂、抗炎、改善血管內(nèi)皮細胞功能等作用[3-4]。本研究采用不同劑量阿托伐他汀鈣聯(lián)合替羅非班治療接受PCI 術(shù)急性心肌梗死患者，旨在探究不同劑量阿托伐他汀鈣的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2020年5月接受PCI 術(shù)的118 例急性心肌梗死患者作為研究對象，依據(jù)就診順序編號，采用電腦隨機數(shù)字表法按照1:1 配對原則分為高劑量組和低劑量組，每組59例。高劑量組男40 例，女19 例；年齡38～79 歲，平均年齡（58.25±8.59）歲。低劑量組男38 例，女21 例；年齡37～78 歲，平均年齡（56.39±8.54）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中急性心肌梗死相關(guān)診斷標準及PCI 術(shù)治療指征；無嚴重肝、腎、肺等臟器功能障礙；術(shù)前未服用過免疫抑制劑類藥物；知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：伴凝血功能障礙者；伴惡性腫瘤患者；伴認知及精神障礙者；對本研究所用藥物存在禁忌者。

1.3 治療方法 兩組PCI 術(shù)前均口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg（國藥準字H20120018），皮下注射100 U/kg 低分子肝素鈉（注冊證號H20140281），1 次/12 h。

1.3.1 低劑量組 采用低劑量阿托伐他汀鈣片（國藥準字H20133127）聯(lián)合鹽酸替羅非班注射液（國藥準字H20090328）治療，術(shù)前靜脈滴注替羅非班10 μg/kg，術(shù)中以0.15 μg/（kg·min）速度靜脈微量泵持續(xù)泵入替羅非班，術(shù)后以0.15μg/（kg·min）速度靜脈微量泵持續(xù)泵入替羅非班36 h；術(shù)后口服阿托伐他汀鈣，10 mg/次，1 次/d。連續(xù)服用4 周。

1.3.2 高劑量組 采用高劑量阿托伐他汀鈣聯(lián)合替羅非班治療，替羅非班用法劑量同低劑量組，術(shù)后口服阿托伐他汀鈣，40 mg/次，1 次/d。連續(xù)服用4 周。

1.4 觀察標準 兩組均隨訪觀察至術(shù)后4 周。

1.4.1 心功能指標 采用心臟多普勒超聲診斷儀（美國PHILIPS 公司）測左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。

1.4.2 TIMI 血流分級 應(yīng)用冠狀動脈造影法評定血流分級，0 級：冠狀動脈無造影劑通過；1 級：冠狀動脈少量造影劑通過；2 級：冠狀動脈遠端完全顯影，但遠端造影劑流速慢于近端；3 級：冠狀動脈近遠端造影劑流速一致。

1.4.3 血脂指標 于術(shù)前、術(shù)后4 周抽取患者空腹靜脈血，應(yīng)用日立7600 全自動生化分析儀檢測三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）水平。

1.4.4 血管內(nèi)皮功能指標 于術(shù)前、術(shù)后4 周抽取患者3 ml 空腹靜脈血，轉(zhuǎn)速3 000 r/min 離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血管性假血友病因子（vWF）、內(nèi)皮素-1（ET-1），應(yīng)用美國Beckman 公司LX-20 型號全自動酶聯(lián)免疫分析生化儀及配套試劑盒，嚴格依據(jù)試劑盒說明書標準測定；采用硝酸還原酶法測定一氧化氮（NO），相關(guān)試劑購自溫州伊利康公司。

1.4.5 不良心血管事件 記錄兩組再梗死、惡性心律失常、靶血管重建、病死等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標比較 術(shù)前，兩組患者的心功能指標LVEF、LVEDVI、LVESVI、LVEDd 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周，兩組患者的心功能指標LVEF、LVEDVI、LVESVI、LVEDd 均有所改善，且高劑量組LVEF 高于低劑量組，LVEDVI、LVESVI、LVEDd 均低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能指標比較（±s）

表1 兩組心功能指標比較（±s）

時間 組別 n LVEF（%） LVEDVI（ml/m2） LVESVI（ml/m2） LVEDd（mm）術(shù)前高劑量組低劑量組59 59 t P術(shù)后4 周高劑量組低劑量組59 59 t P 46.82±6.74 44.86±5.93 1.677 0.096 54.92±7.14 50.83±6.08 3.350 0.001 72.54±8.42 73.78±8.26 0.808 0.421 62.84±5.62 68.68±5.87 5.520 0.000 38.62±6.54 39.38±6.72 0.623 0.535 32.01±5.23 35.54±6.17 4.302 0.000 42.48±4.82 43.52±4.97 1.534 0.251 33.18±3.74 37.98±3.62 6.951 0.000

2.2 兩組TIMI 血流分級比較 術(shù)前，兩組患者的TIMI 血流分級各級例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周，兩組患者的TIMI 血流分級各級例數(shù)較術(shù)前均有所改善，且高劑量組3 級例數(shù)明顯多于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組TIMI 血流分級比較[例（%）]

2.3 兩組血脂指標水平比較 術(shù)前，兩組TG、LDL-C、HDL-C、TC 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4 周，兩組TG、LDL-C、HDL-C、TC水平均有所改善；且高劑量組LDL-C 水平低于低劑量組，HDL-C 水平高于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血脂指標水平比較（mmol/L，±s）

表3 兩組血脂指標水平比較（mmol/L，±s）

時間 組別 n TG LDL-C HDL-C TC術(shù)前高劑量組低劑量組59 59 t P術(shù)后4 周高劑量組低劑量組59 59 t P 2.03±0.41 1.98±0.44 0.639 0.524 1.36±0.45 1.47±0.51 1.242 0.217 3.46±0.64 3.41±0.68 0.411 0.682 2.38±0.52 2.97±0.63 5.548 0.000 1.04±0.25 1.01±0.23 0.678 0.499 1.53±0.28 1.29±0.21 5.267 0.003 4.96±0.82 4.84±0.86 0.776 0.440 3.36±0.62 3.45±0.64 0.776 0.439

2.4 兩組血管內(nèi)皮功能指標水平比較 術(shù)前，兩組vWF、ET-1、NO 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周，兩組vWF、ET-1、NO 水平均有所改善，且高劑量組vWF、ET-1 水平均低于低劑量組，NO 水平高于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血管內(nèi)皮功能指標水平比較（±s）

表4 兩組血管內(nèi)皮功能指標水平比較（±s）

NO（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后4 周高劑量組低劑量組組別 n vWF（%）術(shù)前 術(shù)后4 周ET-1（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后4 周59 59 t P 160.24±19.32 162.48±18.74 0.639 0.524 106.23±12.17 143.56±15.32 14.655 0.000 79.34±5.32 80.56±5.21 1.259 0.211 59.26±3.92 72.03±4.17 17.139 0.000 51.34±8.23 50.62±8.17 0.477 0.634 72.58±10.03 60.47±9.62 6.693 0.000

2.5 兩組不良心血管事件發(fā)生率比較 術(shù)后4 周，高劑量組不良心血管事件發(fā)生率低于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良心血管事件發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著人們生活質(zhì)量提高，急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升，該病病情兇險，死亡率高。臨床常采用PCI 術(shù)治療，以球囊或支架擴張，使冠狀動脈再通，可有效改善患者心功能，但由于手術(shù)機械性操作，會破壞冠狀動脈血管內(nèi)皮完整性，造成無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象[6]。因此，需采取有效措施改善預(yù)后，提高治療效果。

替羅非班屬于高選擇性血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠阻斷血小板聚集，抑制炎癥介質(zhì)表達，從而改善患者冠狀動脈血流狀況，還可緩解微循環(huán)痙攣，減少無復(fù)流發(fā)生[7～8]。阿托伐他汀鈣為羥甲基戊二酰輔酶A 還原酶競爭性抑制劑，可調(diào)節(jié)患者血脂，抑制微血栓形成，預(yù)防PCI 術(shù)后無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象發(fā)生，同時其代謝產(chǎn)物還可抑制炎癥介質(zhì)活性，激活NO 系統(tǒng)，從而保護血管內(nèi)皮細胞[9]。臨床通常認為阿托伐他汀鈣劑量20 mg/d 安全性最高且療效顯著，但有研究表明，阿托伐他汀鈣代謝物經(jīng)膽汁排出，無肝腸循環(huán)，短時間高負荷量可迅速起效，更大程度降低不良心血管事件[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 周，高劑量組心功能指標、血脂指標改善情況均優(yōu)于低劑量組，TIMI 血流分級3 級例數(shù)明顯多于低劑量組（P＜0.05），提示高劑量阿托伐他汀鈣聯(lián)合替羅非班可明顯改善接受PCI 術(shù)急性心肌梗死患者心功能及血脂水平，提高其心肌灌注效果。分析原因，可能是由于阿托伐他汀鈣具有劑量依賴性，用藥劑量增加能夠增強降脂、改善血流微循環(huán)、保護血管內(nèi)皮功能等作用，從而在與替羅非班聯(lián)合應(yīng)用時能夠顯著提高治療效果，加快病情轉(zhuǎn)歸。

vWF、ET-1、NO 水平與血管內(nèi)皮功能密切相關(guān)。vWF 主要由血管內(nèi)皮細胞合成，為血管內(nèi)皮細胞損傷程度標志物，血清vWF 含量可示血管內(nèi)皮細胞的損傷程度[11]。ET-1 為縮血管因子，NO 為舒血管因子，二者相互拮抗，共同維持血管舒縮功能，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷，可導(dǎo)致ET-1 水平升高，NO 水平降低，二者比例失衡會致使血管舒縮障礙[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 周，高劑量組vWF、ET-1、NO 水平改善情況均明顯優(yōu)于低劑量組（P＜0.05），提示聯(lián)合高劑量阿托伐他汀鈣使用可有效改善血管內(nèi)皮損傷情況。本研究還表明，高劑量阿托伐他汀鈣可降低不良心血管事件發(fā)生率。綜上所述，高劑量阿托伐他汀鈣聯(lián)合替羅非班可明顯改善接受PCI 術(shù)急性心肌梗死患者心功能及血脂水平，提高其心肌灌注，改善其血管內(nèi)皮損傷情況，同時降低不良心血管事件發(fā)生率。