右側(cè)與左側(cè)入路根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療超重胃癌患者對比分析

楊小偉 胡鵬蘊(yùn) 劉佳林

（1 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普瘤外科 新鄉(xiāng) 453099；2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院 河南 新鄉(xiāng) 453099）

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，病死率較高，且患者逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1～2]。臨床常采用根治性胃切除術(shù)治療胃癌，且隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)開腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代[3～5]。腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)入路可分為左側(cè)入路（L-LARG）與右側(cè)入路（R-LARG），兩者均廣泛應(yīng)用于臨床治療中。本研究分析R-LARG 與L-LARG 根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療超重胃癌患者應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年10月至2019年10月收治的198 例超重胃癌患者臨床資料，依據(jù)根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)入路不同分為對照組102例和觀察組96 例。對照組男56 例，女46 例；年齡34～72 歲，平均年齡（56.28±11.47）歲；腫瘤直徑26～42 mm，平均腫瘤直徑（35.74±4.38）mm；腫瘤臨床分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期77 例。觀察組男53 例，女43 例；年齡36～71 歲，平均年齡（56.17±11.58）歲；腫瘤直徑25～43 mm，平均腫瘤直徑（35.62±4.57）mm；腫瘤臨床分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期73 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[6]中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)胃鏡、病理檢查確診；體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在胃癌化療或放療史患者；合并肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；存在胃部手術(shù)史者；存在腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并全身性免疫系統(tǒng)或精神系統(tǒng)異常者；合并凝血功能異常者。

1.3 治療方法 兩組入院后均予以營養(yǎng)支持、抗生素抗感染等常規(guī)治療，術(shù)前血常規(guī)檢查、心血管評估等。

1.3.1 對照組 予以L-LARG 治療，取仰臥位并行全麻處理，麻醉生效后取臍下作穿刺點(diǎn)并建立人工氣腹，術(shù)中維持氣腹壓力8～14 mm Hg；取肋緣下側(cè)2 cm 處左鎖骨中線接口置入12 mm 套管針作主操作孔，取肋緣下2 cm 處右鎖骨中線接口作副操作孔，術(shù)者于患者左側(cè)進(jìn)行手術(shù)，置入腹腔鏡后探查腫瘤位置及其與周圍組織粘連情況，用超聲刀順橫結(jié)腸邊緣切開胃結(jié)腸韌帶，直至結(jié)腸脾區(qū)大網(wǎng)膜處。采用可吸收夾夾閉左側(cè)胃網(wǎng)膜血管，并依據(jù)腫瘤位置及預(yù)計(jì)胃切除情況決定是否分離胃短血管，清掃淋巴結(jié)，將第2、10、11D 組淋巴結(jié)清掃；沿遠(yuǎn)端脾血管將其分支分離，于胃底動靜脈處以及胃后動靜脈行離斷操作，而后對賁門左側(cè)進(jìn)行解剖，獲取十二指腸與幽門術(shù)野后取中間膜與系膜縫隙間行分離處理，繼續(xù)向胰頭解剖，使左側(cè)胃根部顯露并將其切斷；而后解剖左側(cè)胃食管動脈淋巴結(jié)組，依據(jù)血管走向獲取十二指腸動脈術(shù)野，將其徹底釋放后采用吻合器吻合；予以患者D2 淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢常規(guī)縫合并留置胃部引流管。術(shù)后予以抗生素抗感染治療并持續(xù)隨訪6 個(gè)月。

1.3.2 觀察組 予以R-LARG 治療，術(shù)前操作與對照組一致，其術(shù)中操作孔與對照組相反，其余操作同對照組。術(shù)后予以抗生素抗感染治療并持續(xù)隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較，包括手術(shù)用時(shí)、手術(shù)總出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、胃管拔除時(shí)間及首次排氣時(shí)間；（2）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，包括吻合口出血、切口感染、吻合口瘺及肺部感染；（3）兩組復(fù)發(fā)率與病死率比較，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參照《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對照組相比，觀察組手術(shù)用時(shí)較短，手術(shù)總出血量較少，清掃淋巴結(jié)數(shù)較多，胃管拔除時(shí)間及首次排氣時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)用時(shí)（min） 手術(shù)總出血量（ml） 清掃淋巴結(jié)數(shù)（個(gè)） 胃管拔除時(shí)間（d） 首次排氣時(shí)間（d）對照組觀察組102 96 t P 239.15±34.26 188.42±24.71 11.887 0.000 71.35±11.26 59.76±9.53 7.794 0.000 29.54±3.26 35.19±5.43 8.937 0.000 4.67±0.42 4.41±0.38 4.558 0.000 4.63±0.58 3.36±0.52 16.187 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)率與病死率比較 與對照組相比，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后病死率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率與病死率比較[例（%）]

3 討論

胃癌多發(fā)于50 歲以上群體，主要與患者的飲食、生活習(xí)慣以及遺傳等因素有關(guān)，但由于近些年飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致胃癌發(fā)病群體逐漸年輕化，嚴(yán)重影響患者日常生活與工作[7～8]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)用時(shí)較短，手術(shù)總出血量較少，清掃淋巴結(jié)數(shù)較多，胃管拔除時(shí)間及首次排氣時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較低，表明超重胃癌患者采用R-LARG 治療效果優(yōu)于L-LARG，可縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血量并改善術(shù)后胃腸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。分析原因在于，超重胃癌患者腹壁脂肪較厚，且胃部周圍均布有脂肪，可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長并增加手術(shù)難度[9]。L-LARG 術(shù)中進(jìn)入腹腔后，腔體內(nèi)組織較多，導(dǎo)致術(shù)野較差；且術(shù)中對于十二指腸離斷時(shí)機(jī)較晚，導(dǎo)致其對于第7、9 組淋巴結(jié)清掃時(shí)機(jī)延遲，中央?yún)^(qū)術(shù)野較差，增加淋巴結(jié)清掃障礙，從而使左側(cè)入路手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量增多。而R-LARG 術(shù)中經(jīng)腹腔鏡進(jìn)入腹腔后，腔體內(nèi)組織較少，此外通過先行離斷十二指腸，便于術(shù)者對于淋巴結(jié)組進(jìn)行清掃，且由于中央?yún)^(qū)顯露良好，可獲取符合手術(shù)需求的術(shù)野及張力，減輕淋巴結(jié)清掃障礙，因此R-LARG 手術(shù)患者各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)均較優(yōu)。本研究結(jié)果顯示，R-LARG 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，由于兩種入路術(shù)中切除內(nèi)容均一致，這可能與患者年齡、體質(zhì)量以及不同身體狀況導(dǎo)致。兩組病死率無明顯差異，說明兩種入路方式下進(jìn)行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)均可有效治療超重胃癌患者，安全性較高。但由于本研究納入樣本量有限、術(shù)后隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在一定局限性，未來還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間來提高結(jié)果準(zhǔn)確性。

綜上所述，超重胃癌患者采用R-LARG 治療效果優(yōu)于L-LARG，可縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血量并改善胃腸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，利于預(yù)后。