磁共振2018版與超聲造影2017版肝臟影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)對肝細胞癌的診斷效能對比

李芳，齊信王，湯力宇，劉燁鼎，肖揚銳，陳瀟，王祖飛，張坤，李炳榮

麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000；1.肝膽外科；2.超聲科；3.放射科 浙江省影像診斷及介入微創(chuàng)重點實驗室

肝臟影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system, LI-RADS）是一個對肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）高危風(fēng)險患者肝內(nèi)病灶進行分類管理的主流系統(tǒng)，基于超聲造影和基于磁共振的LI-RADS文檔已分別更新至2017版（CEUS LI-RADS v2017，以下簡稱CEUS v2017）和2018版（MRI LI-RADS v2018，以下簡稱MR v2018）。雖然CEUS v2017與MR v2018具有相同的基本概念且目前多數(shù)關(guān)于兩者的研究均收獲了良好應(yīng)用反饋[1-2]，但基于CEUS的LI-RADS與基于MRI的LI-RADS之間存在一些明顯的差異，例如成像技術(shù)、對比劑性質(zhì)及具體評估細則等[3]，因此這些差異對LI-RADS分類和準(zhǔn)確性的影響仍需要開展進一步的研究驗證[4]，而國內(nèi)外關(guān)于MR v2018與CEUS v2017的同一組內(nèi)、前瞻性診斷效能對照研究鮮見報道，因此本研究通過對比入組病例的MR v2018和CEUS v2017評估結(jié)果，探討兩者對HCC的診斷效能差異，以期為高危風(fēng)險患者肝內(nèi)病灶進行更好的分類及臨床管理提供一些應(yīng)用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，獲得麗水市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫審審查編號：2019第169號）及患者知情同意。研究對象為2019年8月至2021年7月間在麗水市中心醫(yī)院就診且存在肝內(nèi)實質(zhì)性病灶的患者，在10 d之內(nèi)完善磁共振增強（contrast-enhanced magnetic resonance, CEMR）和超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）檢查，并通過手術(shù)、穿刺活檢或復(fù)查獲得病灶的病理或臨床診斷結(jié)果，以病理或臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)對比MR v2018與CEUS v2017對HCC的診斷效能差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有HCC高危風(fēng)險，符合LIRADS適用標(biāo)準(zhǔn)；②肝內(nèi)實質(zhì)性病灶的數(shù)量不超過2個，且單個病灶的長徑不超過6 cm（因為超聲評估主要是基于一個切面下的動態(tài)觀察過程，病灶過大可能影響超聲評估的準(zhǔn)確性）；③病灶在MR及常規(guī)超聲檢查中均能夠被顯示。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在行CEUS與CEMR檢查前，病灶接受過針對性介入治療；②有靜脈內(nèi)癌栓及肝外轉(zhuǎn)移征象；③中途退出研究的病例。

最終153例患者完成了研究，其中男116例，女37例，平均年齡（58.1±12.0）歲；153例患者中142例有乙肝病史，其他非乙肝的高危因素共11例。共評估173個病灶，依病理/臨床診斷結(jié)果分為HCC組（119例，有13例為臨床診斷，其余為病理證實）、其他肝臟惡性腫瘤（other hepatic malignancy, OM）組（20例，包括2個混合性肝癌，11個腫塊型膽管細胞癌，1個膽管囊腺癌，6個轉(zhuǎn)移性腫瘤，均為病理證實）、良性病變組（34例，包括病理證實的10個局灶性結(jié)節(jié)增生，6個炎性結(jié)節(jié)，5個血管瘤，4個肝硬化再生結(jié)節(jié)，1個膽管腺瘤和8個為復(fù)查顯示病灶無變化、縮小或消失經(jīng)臨床診斷的良性病變）。MR測量的病灶平均長徑為（2.5±1.3）cm，超聲測量的病灶平均長徑為（2.6±1.4）cm。

1.2 影像檢查方法 MR檢查采用德國Siemens Area 1.5 T超導(dǎo)MR成像儀進行掃描。參數(shù)：①T2WI， TR 3 500 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣320×320；②雙回波T1WI，TR 120.0 ms，TE 2.4、 4.8 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256×256；③DWI， b=0、800 mm2/s，TR 5 000 ms，TE 70 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣128×128；④增強掃描采用三維容積內(nèi)插法，TR 4.1 ms，TE 1.8 ms，F(xiàn)OV 38 cm× 38 cm，矩陣320×320，對比劑采用Gd-DTPA，劑量 0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，于25、60、180 s采集獲得動脈期、門靜脈期和平衡期圖像；所有序列的層厚為5～6 mm，層間距1 mm。

超聲檢查采用GE Logiq E9超聲診斷儀，探頭C5-1，選擇造影模式，造影劑采用SonoVue（聲諾維）干粉造影劑，1瓶凍干粉加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液搖勻。經(jīng)肘靜脈快速推注同時啟動機器上的錄像鍵開始采集動態(tài)影像，動態(tài)觀察病灶強化情況，直至造影劑在病灶內(nèi)廓清，總觀察時間4～5 min；定義10～40 s為動脈期，40～120 s為門脈期，大于 120 s為延遲期。廓清相關(guān)定義：病灶在注射造影劑后＜60 s開始廓清為早期廓清；≥60 s開始廓清為晚期廓清；在注射造影劑后2 min以內(nèi)病灶表現(xiàn)為“黑洞”為顯著廓清；病灶較周邊肝實質(zhì)呈低增強但不呈“黑洞”表現(xiàn)則為輕度廓清，≥2 min表現(xiàn)為“黑洞”也為輕度廓清。

1.3 影像分析 MRI的評估分析由2名具有13年以上工作經(jīng)驗（均為副高級職稱）的診斷醫(yī)師共同閱片達成一致意見，若有分歧則由第3名更高年資（20年以上、正高級職稱）的醫(yī)師進行裁決。超聲的評估分析由2名分別具有7年（中級職稱）、10年以上（副高級職稱）工作經(jīng)驗的醫(yī)師共同觀察達成一致意見，若有分歧則由第3名更高年資（20年以上、副高級職稱）的醫(yī)師進行裁決。評估者將依據(jù)MR v2018或CEUS v2017指南評估病灶MR征象或超聲征象并判定LI-RADS類別?？紤]到兩套LI-RADS系統(tǒng)的評估細則及超聲與放射工作者間的專業(yè)差異，因此本研究中評估者均不允許使用輔助征象調(diào)整LR類別（因為依據(jù)指南，評估者可根據(jù)自身經(jīng)驗自行決定是否使用輔助征象調(diào)整LR類別）。病灶的LI-RADS類別包括LR-M（可能或肯定是惡性腫瘤，但不是HCC典型表現(xiàn)）和LR 1～5，LR-1為肯定良性，LR-2為可能良性，LR-3為不確定良惡性，LR-4為很可能是HCC，LR-5為肯定是HCC。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。以Kolmogorov-Smimov檢驗評價計量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示。同一LR類別中MR v2018與CEUS v2017兩組間關(guān)于HCC、OM與良性病變的數(shù)量差異比較采用χ2檢驗；HCC或OM在兩套系統(tǒng)中的LI-RADS分類結(jié)果差異比較均采用Mann-WhitneyU檢驗；兩套系統(tǒng)LR-M、LR-4/5、LR-5標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶的MRI影像特征 非環(huán)狀動脈期顯著強化（arterial phase hyperenhancement, APHE）、非環(huán)狀廓清、假包膜征三種HCC主要征象在HCC組中出現(xiàn)的例數(shù)分別為99例、77例、58例，在OM組分別為5例、1例、0例，在良性病變組分別為15例、0例、3 例。LR-M征象和其他輔助征象情況見表1。

表1 病灶的MRI影像特征（例）

2.2 病灶的超聲造影特征 非環(huán)狀、非周邊不連續(xù)結(jié)節(jié)狀高增強和晚期且輕度廓清兩種HCC主要征象在HCC組中出現(xiàn)的例數(shù)分別為108例、81例，在OM組分別為12例、5例，在良性病變組分別為12例、3 例。LR-M征象和其他輔助征象情況見表2。

表2 病灶的超聲造影特征（例）

2.3 CEUS v2017與MR v2018的LI-RADS分類結(jié)果對比 HCC（見圖1）、OM與良性病變（見圖2）的CEUS v2017和MR v2018類別評估結(jié)果詳見表3，在歸類為LR-3的病變中HCC、OM與良性病變的例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）；在其他LR類別中HCC、OM與良性病變的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩套系統(tǒng)中HCC的LI-RADS分類結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.363，P=0.717）；兩套系統(tǒng)中OM的LI-RADS分類結(jié)果差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.705，P=0.088）。MR v2018與CEUS v2017中各LR標(biāo)準(zhǔn)診斷相應(yīng)疾病的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度見表4，兩套系統(tǒng)在LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC特異度中的對比結(jié)果MR v2018高于CEUS v2017，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；在LR-1/2標(biāo)準(zhǔn)診斷良性病變靈敏度的對比結(jié)果中MR v2018高于CEUS v2017，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.021）；其余對比結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 HCC的MRI與CEUS圖像

圖2 肝硬化結(jié)節(jié)的MRI與CEUS圖像

表3 CEUS v2017與MR v2018的LI-RADS分類結(jié)果對比（例）

表4 MR v2018與US v2017中各LR標(biāo)準(zhǔn)對診斷相應(yīng)疾病的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度（%）

3 討論

3.1 MR v2018與CEUS v2017對HCC的診斷與鑒別效能差異分析 自MR v2018與CEUS v2017發(fā)布以來，許多研究已表明兩套系統(tǒng)各自的LR-5標(biāo)準(zhǔn)及LR-M標(biāo)準(zhǔn)均具有很高的診斷特異度[5-7]。本研究表明兩套系統(tǒng)的LR-5標(biāo)準(zhǔn)對HCC具有相類似的診斷效能，而LR-M標(biāo)準(zhǔn)對診斷OM的效能也相當(dāng)，這與近來類似的回顧性研究[8-11]結(jié)論相同。部分超聲學(xué)者嘗試對CEUS v2017的LR-M標(biāo)準(zhǔn)進行改良[1]可能給今后MR v2018的LR-M標(biāo)準(zhǔn)細化提供了借鑒，例如“若病灶（呈環(huán)狀增強）內(nèi)的非增強區(qū)域有明確邊界且沒有穿孔外觀，則可視為LR-5”[11]，這提示MR v2018中病灶若存在邊界清晰的壞死區(qū)（尤其是出血性壞死）但無中央延遲/填充強化時（即便該病灶另具有環(huán)狀A(yù)PHE、環(huán)狀廓清或靶征等LR-M征象）應(yīng)改判為LR-4或5。

本研究還表明在不使用任何輔助征象時，MR v2018中LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)對HCC的診斷特異度要明顯高于CEUS v2017。盡管CEUS被認(rèn)為比MRI能夠“更準(zhǔn)確地評估是否存在APHE和廓清”[12]，但從本次的征象對比結(jié)果來看，誠然純動態(tài)觀察下的CUES能夠檢出少部分僅在動脈早期強化的HCC（MR掃描動脈晚期，此類病灶可能被判為無APHE而無法達到LR-5標(biāo)準(zhǔn)），然而同樣也有部分在MR中呈現(xiàn)“環(huán)狀A(yù)PHE”的OM將在CUES中改現(xiàn)為“非環(huán)狀、非周邊不連續(xù)結(jié)節(jié)狀高增強”；同時，部分在MR中無明顯廓清的OM以及良性病變也將在CUES中出現(xiàn)不同形式的廓清；這勢必提升了OM與良性病變被CEUS v2017歸類為LR-4或5的概率并降低了LR-4/5的診斷特異度。由于MRI是提供輔助特征最多的成像技術(shù)[12]，且MR v2018的輔助特征能夠在很大比例的觀察中修改了最終類別并使LR-4標(biāo)準(zhǔn)在保持對診斷HCC具有高特異度的同時提升了靈敏度[13]，而CEUS v2017中的輔助征象很少且對診斷HCC的應(yīng)用價值非常有限[14]，因此筆者認(rèn)為若輔助征象被允許使用，MR v2018的LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)對HCC的診斷效能將進一步高于CEUS v2017。

“如何確定LR-3類別病灶的補充檢查策略以期能夠確定病灶的性質(zhì)”是LI-RADS指南的致力方向及近來的研究熱點[4，15]。本研究表明對于同樣被歸為LR-3的HCC、OM與良性病變，兩套系統(tǒng)的評估結(jié)果將產(chǎn)生明顯差異；之前有研究表明“經(jīng)CEUS v2017評估為LR-3的病灶往往是良性的”[16-17]，筆者支持上述結(jié)論；只有5.9%（7/119例）的HCC在本次被CEUS v2017歸類為LR-3，其比率較明顯低于MR v2018的相應(yīng)評估結(jié)果（18.5%，22/119例）；這也提示對經(jīng)MR v2018評估為LR-3的病灶繼而再行CUES v2017評估確有意義[18]，因為相當(dāng)一部分被MR v2018評估為LR-3的HCC將在CUES v2017評估中達到LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)[19]。

最后，本次病理結(jié)果中4個肝硬化結(jié)節(jié)均在MR v2018評估中被歸類為LR-2，而在CEUS v2017中這4個結(jié)節(jié)均被歸類為LR-3或4，提示MR對肝硬化結(jié)節(jié)的識別將會優(yōu)于超聲。

3.2 本研究的局限性 本研究為單中心性研究，具有一定選擇偏倚。本次仍有少部分病例是通過臨床診斷，可能會存在一定偏倚。本研究采用共識評估，因此沒有分析不同觀察者間的評估一致性；但很多研究也表明LI-RADS是一種較好的高危患者標(biāo)準(zhǔn)化分類系統(tǒng)，在受過LI-RADS培訓(xùn)的醫(yī)師間LR的分類結(jié)果可能不會存在明顯差異[20-23]。

綜上所述，MR v2018與CEUS v2017的LR-5標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC、LR-M標(biāo)準(zhǔn)診斷OM均具有相近的高特異度，而MR v2018的LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC的特異度要高于CEUS v2017；對經(jīng)MR v2018評估為LR-3的病灶繼而再行CUES v2017評估有助于HCC的檢出。