蘇州地區(qū)住院兒童呼吸道卡他布蘭漢菌感染流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥性分析

武銀銀 張利亞 陶云珍 黃莉莉 季 偉

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1.綜合內(nèi)科，2.檢驗(yàn)科，3.呼吸科（江蘇蘇州 215003）

卡他布蘭漢菌（Moraxelle catarrhalis，MC）為革蘭陰性菌，發(fā)現(xiàn)于1896年，又稱為卡他莫拉菌，為人類口腔和鼻咽部的正常寄生菌。MC在人類生命早期就會(huì)出現(xiàn)[1]。該菌在20世紀(jì)70年代以前一直被認(rèn)為是非致病菌，直到1972年，Verger和Rior通過(guò)對(duì)痰液細(xì)菌定量研究，首次證實(shí)其為下呼吸道感染的致病菌之一，尤以急性中耳炎、鼻竇炎及呼吸道鄰近器官的感染多見(jiàn)，且兒童、老人及免疫缺陷患者更容易感染[2]。MC是鼻咽部的共生體，是導(dǎo)致中耳炎（OM）的三大主要病原體之一，MC 的定植促進(jìn)了其與其他耳病原體的穩(wěn)定共定植，能夠促進(jìn)非分型流感嗜血桿菌（NTHi）的存活，可能是最初的細(xì)菌-細(xì)菌間相互作用菌之一[3]。MC不但可引起醫(yī)院感染，而且可導(dǎo)致暴發(fā)流行[4]。本研究收集2008年1月至2020年12月從呼吸道分泌物培養(yǎng)的MC菌株，動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)MC 分布及其耐藥情況的變化趨勢(shì)，以期為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2008年1月至2020年12月因呼吸道感染在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科住院治療患兒的臨床資料。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡28d～18歲；②入院24 h內(nèi)鼻咽分泌物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)MC陽(yáng)性。小兒社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]。

根據(jù)患兒年齡分為：≤6月齡組、～12月齡組、～3歲組、～5歲組、＞5歲組。根據(jù)季節(jié)不同分為：春季組（3～5月）、夏季組（6～8月）、秋季組（9～11月）、冬季組（12月～次年2月）。根據(jù)有無(wú)基礎(chǔ)疾病分為：無(wú)基礎(chǔ)疾病組和有基礎(chǔ)疾病組，基礎(chǔ)疾病包括先天性喉-氣管軟化、哮喘、營(yíng)養(yǎng)不良、腦積水、腦癱、腦發(fā)育不良、發(fā)育落后、先天性心臟病、免疫低下、癲癇、腎病綜合征、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。根據(jù)入院期間是否有兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）入住史分為：PICU組和普通組。

本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.2017LW008）。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 入院24 h 內(nèi)采用無(wú)菌負(fù)壓抽取鼻咽分泌物法將一次性吸痰管經(jīng)患兒鼻腔插入7～8 cm 達(dá)到咽部以下，吸取1～2 mL 分泌物，移入無(wú)菌9 g/L 鹽水試管中，震蕩均勻后立即送檢。并于入院當(dāng)天抽取外周靜脈血5～7 mL 送檢相關(guān)項(xiàng)目。

1.2.2 鼻咽分泌物細(xì)菌培養(yǎng) 取10 μL 鼻咽分泌物標(biāo)本制成懸液，分別接種于哥倫比亞選擇性培養(yǎng)基（血平板、巧克力平板各1 塊，英國(guó)Oxoid公司），置50 mL/L二氧化碳（CO2）培養(yǎng)箱（35 ℃，18～24 h）培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)基上菌落特點(diǎn)、革蘭染色、顯微鏡下觀察以及生化反應(yīng)等方法鑒定細(xì)菌，人工計(jì)數(shù)菌落＞1.0×106cfu/L 為陽(yáng)性。具體操作及結(jié)果判定按標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)程序進(jìn)行。培養(yǎng)儀器為美國(guó)BD 公司BACTEC 9 240 全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀及其配套培養(yǎng)瓶，法國(guó)生物梅里埃公司的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀VITEK 32 及其相關(guān)配套試劑。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)采用ATB HAEMO 檢測(cè)板，抗菌藥物選擇依據(jù)ATB HAEMO 板，分別為阿莫西林、氨芐西林、復(fù)方新諾明、利福平、氯霉素、頭孢呋辛、頭孢噻肟、四環(huán)素、頭孢克洛、左氧氟沙星，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853?？咕幬锩舾行砸罁?jù)英國(guó)抗微生物化療學(xué)會(huì)(British Society for Antimicrobial Chemotherapy,BSAC)2009版[6]的卡他布蘭漢菌藥敏標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.2.4 臨床資料收集 收集患兒的臨床資料包括年齡、診斷、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果、抗生素使用療程、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

13年共收集27 472例呼吸道感染患兒的鼻咽分泌物標(biāo)本，其中742 份標(biāo)本培養(yǎng)出MC，MC 總檢出率為2.7%。2008年至2020年MC的年度檢出率依次為2.0%、0.9%、1.8%、1.6%、1.7%、1.2%、3.6%、3.9%、4.0%、4.9%、3.7%、3.0%、3.6%，不同年度間MC 檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=144.18，P＜0.001），以2017年度檢出率較高。

2.2 各年齡組MC檢出情況比較

≤6月齡、～12月齡、～3歲、～5歲、＞5歲各組MC檢出率分別為2.5%（206/8129），3.4%（160/4766），2.6%（211/8229），4.4%（146/3347），0.6%（19/3001），不同年齡組間MC檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=93.23，P＜0.001），以3～5歲檢出率較高，＞5歲檢出率較低。

2.3 不同季節(jié)之間MC檢出率比較

春、夏、秋、冬各季節(jié)MC 檢出率分別為2.6%（179/6815），2.1%（144/6739），3.3%（256/7654），2.6%（163/6264），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.61，P＜0.001），檢出率以秋季較高，夏季較低。

2.4 有無(wú)基礎(chǔ)疾病患兒組間及ICU 組與普通組間MC檢出情況比較

27 472例患兒中有基礎(chǔ)疾病者占18.9%（5189/27472例）。有基礎(chǔ)疾病組MC檢出率為1.8%（95/5189例），低于無(wú)基礎(chǔ)疾病組2.9%（647/22283例），組間檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.43，P＜0.001)。ICU組MC檢出率為3.18%（14/440例），普通組為2.69%（728/27032例），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.39，P=0.530）。

2.5 8年間MC對(duì)常用抗生素的敏感率變遷情況

總結(jié)2013—2020年的藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)MC對(duì)利福平、氯霉素、頭孢噻肟、四環(huán)素和左氧氟沙星高度敏感，8 年間藥敏試驗(yàn)敏感率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MC 對(duì)阿莫西林、復(fù)方新諾明也有較高的敏感率，但年度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MC對(duì)頭孢呋辛、頭孢克洛敏感率較低；對(duì)氨芐西林高度耐藥，8年間僅發(fā)現(xiàn)1例敏感株。見(jiàn)表1。

表1 8年間MC對(duì)抗生素的敏感率比較[株 (%)]

3 討論

MC被認(rèn)為是人類呼吸道感染的重要病原體，同時(shí)，它與肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也是導(dǎo)致上呼吸道感染的最常見(jiàn)細(xì)菌病原體[7]。MC感染最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為引起兒童急性中耳炎，加重成人慢性阻塞性肺疾病[8-9]，還可引起急性細(xì)菌性鼻竇炎、肺炎和支氣管炎[10-13]。盡管該細(xì)菌的毒性相對(duì)較低，但迄今為止已有研究報(bào)道了80多例由MC引起的侵襲性感染[6]，其中包括心內(nèi)膜炎、菌血癥、腹膜炎、腦膜炎、腦室炎、骨髓炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎等[14-19]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)MC的定植還可促進(jìn)其他病原體如NTHi的穩(wěn)定共定植[3]。有研究發(fā)現(xiàn)來(lái)自有呼吸道感染癥狀（發(fā)燒、流涕、鼻黏膜紅腫等）＜3歲兒童的5株MC菌株均對(duì)四環(huán)素耐藥，提示MC 在臨床實(shí)踐中的重要意義[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，近13年來(lái)因呼吸道感染住院患兒的MC總檢出率為2.7%。不同年齡組中MC檢出率不同，3～5歲檢出率較高，這可能與該年齡段兒童入托，增加了交叉感染概率有關(guān)；而＞5歲檢出率明顯降低，可能與5歲后患兒免疫力日趨完善，對(duì)抗病原體感染能力加強(qiáng)有關(guān)。在不同季節(jié)中，春、夏、秋、冬各季節(jié)MC檢出率各不相同，以秋季最高、夏季最低，提示MC有其自身特異的流行季節(jié)特征。然而，有研究報(bào)道山東臨沂地區(qū)下呼吸道感染患者的MC感染以冬季檢出率最高[20]。提示MC流行季節(jié)存在地區(qū)差異，可能與當(dāng)?shù)氐臍夂颦h(huán)境有關(guān)，也可能與標(biāo)本來(lái)源存在差異有關(guān)。本研究中有基礎(chǔ)疾病組MC 的檢出率為1.8%，反而低于無(wú)基礎(chǔ)疾病組（2.9%），考慮近50%有基礎(chǔ)疾病組的患兒入院前有1～15天抗生素使用史，從而大大降低了細(xì)菌檢出率，同時(shí)也可能與MC本身的毒性相對(duì)較低有關(guān)。

一般來(lái)說(shuō)，MC對(duì)抗生素具有高度敏感性，然而，應(yīng)避免使用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療，因?yàn)槟壳?5%以上的臨床菌株都能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶[21-22]。關(guān)于MC 對(duì)其他抗生素耐藥的研究報(bào)告并不多，但仍有緩慢的增長(zhǎng)趨勢(shì)[7]；到目前為止，有研究報(bào)道了MC對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、紅霉素、慶大霉素、克拉霉素、特利霉素、頭孢噻肟或氯霉素耐藥[23-24]。本研究亦有發(fā)現(xiàn)MC對(duì)左氧氟沙星、頭孢噻肟、氯霉素的耐藥株。

本研究按年度對(duì)近8年常用10種抗生素的敏感率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，近8年來(lái)MC對(duì)利福平、左氧氟沙星、氯霉素、四環(huán)素以及頭孢噻肟敏感率維持在較高水平且年間差異顯著，其中利福平、氯霉素敏感率總體呈現(xiàn)逐漸上升，這可能與該類抗生素在兒童中限制使用有關(guān)，提示抗生素的耐藥與使用頻率有關(guān)。2017年—2020年間MC對(duì)氯霉素完全敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥株，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[20]。MC對(duì)頭孢呋辛、頭孢克洛敏感率相對(duì)較低、在50%～60%左右，明顯低于相關(guān)研究[20]。本研究中MC對(duì)氨芐西林幾乎全部耐藥，8 年間僅發(fā)現(xiàn)1例敏感株，提示MC 對(duì)氨芐西林的耐藥情況較山東臨沂地區(qū)[20]更為嚴(yán)重，說(shuō)明MC對(duì)抗生素的耐藥性存在著明顯的地區(qū)差異性。有研究對(duì)MC感染的推薦治療是氨芐西林/舒巴坦或頭孢曲松[25]，但本研究的MC 對(duì)此兩類抗生素的敏感性情況尚不清楚，后續(xù)可作相關(guān)藥敏試驗(yàn)。本研究中MC 對(duì)四環(huán)素、左氧氟沙星均維持較高敏感率，近8年僅發(fā)現(xiàn)15株耐四環(huán)素MC菌株。相關(guān)研究分析了5株MC臨床菌株對(duì)四環(huán)素耐藥的分子機(jī)制，發(fā)現(xiàn)耐藥基因tetA、tetB、tetC和tetE編碼的膜蛋白可加快四環(huán)素的細(xì)胞外排，tetM和tetO基因編碼的蛋白質(zhì)可避免核糖體與四環(huán)素結(jié)合[7]；而本研究中MC菌株對(duì)四環(huán)素耐藥的機(jī)制目前尚不清楚，后續(xù)可做進(jìn)一步研究。既往研究報(bào)道MC 通過(guò)在細(xì)菌外膜囊泡（OMVs）中轉(zhuǎn)移β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌對(duì)阿莫西林的耐藥[26]。而本研究中MC 對(duì)阿莫西林幾乎均敏感，僅2015 年發(fā)現(xiàn)1例耐藥株。

綜上，蘇州地區(qū)MC感染患兒以＜5歲人群為主，秋季為好發(fā)季節(jié)，本地區(qū)MC對(duì)頭孢呋辛、頭孢克洛敏感率較低；對(duì)氨芐西林幾乎均耐藥；而對(duì)利福平、左氧氟沙星、氯霉素、阿莫西林、頭孢噻肟、四環(huán)素均維持較高的敏感率；本地區(qū)兒童呼吸道MC 感染可予阿莫西林治療。