左束支起搏在兒童心血管疾病中的應(yīng)用及展望

熊 淼 呂鐵偉

重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病家國際科技合作基地兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(重慶 400014)

希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏是一種通過生理性奪獲希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)束激動(dòng)心室肌的起搏方式，包括希氏束區(qū)域起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)，目前主要應(yīng)用于心動(dòng)過緩以及慢性心力衰竭伴心臟不同步的患者。既往對心動(dòng)過緩和慢性心力衰竭的起搏治療方法為右心室心尖或間隔部起搏[1]，該起搏方式會(huì)導(dǎo)致電和機(jī)械的不同步，使左心室發(fā)生電學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)的改變[2-5]，同時(shí)因沒有保證正常的心臟激動(dòng)順序，使之與更高的心房顫動(dòng)、心力衰竭和死亡的發(fā)生率有關(guān)[6]。HBP 通過奪獲希氏束，能產(chǎn)生生理性的心室激動(dòng)順序，已經(jīng)在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中證實(shí)其有效性和可行性[7-11]，最終能夠改善患者心功能[8-9,11-14]，但存在操作困難，起搏閾值高，感知低，可能會(huì)發(fā)展為遠(yuǎn)端傳導(dǎo)阻滯的缺點(diǎn)[15-16]，不適用于希氏束以下阻滯。而LBBP 與HBP 有相似的臨床效益，且具有操作簡單，起搏閾值較低[17]，感知良好，可以跨過阻滯部位的優(yōu)點(diǎn)，因此具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。但目前LBBP 在兒童心血管疾病中的應(yīng)用仍然較少。為此，本文對左束支起搏在兒科的應(yīng)用及前景作一介紹。

1 LBBP的發(fā)展歷程

永久性希氏束起搏（permanent His bundle pacing，PHBP）由Deshmukh等[8]于2000年在18例患有慢性房顫的患者首次實(shí)現(xiàn)，該研究證明了PHBP的可行性，發(fā)現(xiàn)其能夠改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。在此之后，更多的研究證明HBP 能夠?qū)崿F(xiàn)生理性起搏，避免心臟電不同步，降低發(fā)生心臟衰竭的可能。但隨著起搏領(lǐng)域的深入研究，Lustgarten等[18]發(fā)現(xiàn)HBP起搏閾值偏高，而在另一項(xiàng)旨在比較HBP和右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）臨床效果的研究中發(fā)現(xiàn)HBP的R波振幅較低，操作較難[19]。另外，HBP需要高輸出量來糾正遠(yuǎn)端房室傳導(dǎo)阻滯。以上缺點(diǎn)限制了HBP 的臨床應(yīng)用。因此，學(xué)者們繼續(xù)尋找更安全和更簡單的生理起搏位點(diǎn)。

2017年Huang等[20]報(bào)道了對一位72歲患有心力衰竭伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的女性患者進(jìn)行經(jīng)靜脈、穿間隔、左束支起搏的結(jié)果，首次提出了LBBP的概念，該病例結(jié)果顯示LBBP 糾正了患者的左束支傳導(dǎo)阻滯，還通過調(diào)整AV間期使QRS波正常化，隨訪一年，起搏參數(shù)良好、穩(wěn)定，患者心功能和心臟結(jié)構(gòu)得到明顯改善。在這種起搏方式下，只需要較低的起搏輸出就能達(dá)到HBP所不能達(dá)到的LBBB矯正[20]。2018年Chen等[21]將40例具有起搏安裝指征的患者分為LBBP 和RVP 組，探討LBBP 的臨床可行性，結(jié)果證實(shí)LBBP是一種起搏閾值低、QRS時(shí)限窄的新的起搏策略。2019年Vijayaraman等[22]亦證實(shí)LBBP 彌補(bǔ)了PHBP 需要較高達(dá)到輸出量來糾正房室傳導(dǎo)阻滯的缺點(diǎn)。隨著研究的深入和臨床病例的積累，LBBP 相較于HBP 的優(yōu)勢逐漸凸顯，LBBP成為當(dāng)前公認(rèn)的確保生理性起搏和實(shí)現(xiàn)左心室電同步的良好替代方法。

2 LBBP的優(yōu)勢

LBBP被定義為捕獲左束支(左束支主干或其近端束)，確保左束支及其分支快速激動(dòng)，實(shí)現(xiàn)心臟電機(jī)械同步[23]。相對于希氏束起搏，LBBP的起搏到左心室激動(dòng)時(shí)間明顯更短[24-25]，平均導(dǎo)聯(lián)深度明顯更深，與希氏束起搏提供的非常窄的靶點(diǎn)相比，因左束支呈扇形分布走形于室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下，較希氏束分布廣泛，LBBP能夠穿透肌室間隔到左室間隔的心內(nèi)膜，并與左束支和浦肯野網(wǎng)接觸，這也是能夠很容易捕捉到具有較低起搏閾值和較高阻抗的LBBB的原因，這些因素使LBBP操作相對簡單、電極容易到位、起搏參數(shù)相對穩(wěn)定，因此左束支及其分支為生理起搏提供了更大的靶點(diǎn)[20]。同時(shí)LBBP 的明顯優(yōu)勢是起搏部位多跨越了房室傳導(dǎo)阻滯部位，此外由于導(dǎo)線被放置在心室中的三尖瓣遠(yuǎn)端，LBBP的R波振幅顯著。雖然LBBP 與右室間隔起搏和右心室尖起搏相比，感知幅度、起搏阻抗和捕獲閾值并沒有顯著差異，但LBBP的心電圖QRS時(shí)限最短，而右心室起搏最寬[21]。

LBBP相較于其他起搏方式而言，具有起搏閾值低、心電圖QRS時(shí)限窄、更好的R波感知的優(yōu)勢。對于在治療遠(yuǎn)端房室阻滯而HBP植入失敗患者或需要較高輸出量的患者，或CRT 指征不足和CRT 植入失敗的患者，LBBP有較大的可行性和優(yōu)勢[14]。

3 LBBP在兒童心血管疾病的應(yīng)用

LBBP 以不可比擬的優(yōu)勢在成人心血管疾病應(yīng)用中呈迅猛發(fā)展，而在兒童心血管疾病處于起步階段。許多兒童心血管疾病，如先天性或后天性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯以及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等，起搏時(shí)間長，更加需要生理性起搏來避免傳統(tǒng)起搏方式所帶來的并發(fā)癥，因此LBBP 治療為該類疾病帶來更大的遠(yuǎn)期受益和應(yīng)用前景。但兒童患者存在年齡小、血管細(xì)、心臟體積小等特點(diǎn)，使LBBP 在兒童心血管疾病中的應(yīng)用受到局限，目前報(bào)道的多用于大齡兒童，對于學(xué)齡前和幼兒心血管疾病患者來說，LBBP治療還有待進(jìn)一步探討和發(fā)展。

3.1 先天性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

2020年，Zhang等[26]報(bào)告了1例12歲患有非梗阻性肥厚型心肌病，伴有限制性心肌病表型、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯女孩的罕見病例，該病例中采用左束支起搏，獲得了非常窄的QRS 波，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯被逆轉(zhuǎn)，無血管損傷、室間隔缺損、三尖瓣損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

同年，Perin等[27]報(bào)告1例12歲患有肥厚型心肌病的女童采用皮下植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（s-ICD)和靜脈內(nèi)左束支起搏共存的新治療方法，該患兒8 歲時(shí)為預(yù)防繼發(fā)性心源性猝死植入了s-ICD，4年隨訪期間除顫器未進(jìn)行不適當(dāng)放電治療，12歲時(shí)患兒出現(xiàn)了不明原因的昏厥，心電記錄儀顯示為間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯，遂植入雙腔起搏器進(jìn)行左束支起搏，手術(shù)順利，總透視時(shí)間為8 分鐘，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，患兒恢復(fù)良好，心電圖顯示為窄QRS波，具有最佳起搏參數(shù)（在脈沖寬度為0.4 ms 時(shí)，R 感應(yīng)波為15 mV，捕獲閾值為0.75 V），且沒有額外的惡性室性心律失常事件的發(fā)生。

3.2 后天性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

易宏偉等[28]報(bào)告了1例2歲5個(gè)月患兒病毒性心肌炎后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴心臟擴(kuò)大采用永久性起搏植入，由于希氏束起搏閾值高，遂改為左束支起搏的病例，術(shù)中QRS時(shí)限僅為82 ms，術(shù)后隨訪心影較術(shù)前縮小，射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯改善，在之后的隨訪中生長發(fā)育與同齡人相同。

3.3 其他兒童心血管疾病

Huang等[29]報(bào)告了1例6歲兒童在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后出現(xiàn)完全左束支傳導(dǎo)阻滯和間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，并成功接受了永久性左束支區(qū)起搏的案例，在圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生，在半年隨訪期里，起搏參數(shù)穩(wěn)定。另有一10歲患有合并左束支傳導(dǎo)阻滯和左室擴(kuò)大的房室傳導(dǎo)阻滯的女孩進(jìn)行左束支起搏，術(shù)后QRS時(shí)限從156 ms縮短至116 ms，左室舒張末期內(nèi)徑從55 mm下降至48 mm，左室射血分?jǐn)?shù)由49%上升至61%[30]。該案例選擇LBBP的原因是該患者本就依賴右心室起搏，若進(jìn)行常規(guī)右心室起搏，會(huì)增加患者的電不同步，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭。

在兒童肥厚性心肌病患者中，采用LBBP 進(jìn)行心臟起搏盡管在治療心室肥大上并無明顯效果，但因其能夠?qū)崿F(xiàn)心臟電機(jī)械同步，在改善心臟大小和提高心室功能方面有明顯作用，但不能避免仍有發(fā)生室性心律失常和進(jìn)行心臟移植的嚴(yán)重預(yù)后[26-27]。因此，LBBP 治療在這類患兒中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步探究。

4 LBBP在兒童的操作流程及調(diào)整

兒童LBBP 的操作流程同成人，常規(guī)經(jīng)鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺植入輸送鞘，沿輸送鞘將起搏導(dǎo)線(型號(hào)3830)采用經(jīng)室間隔法植入左束支區(qū)域，該操作的關(guān)鍵點(diǎn)是準(zhǔn)確電極植入到左束支區(qū)域，電極到達(dá)右心室間隔部的中低端，起搏發(fā)現(xiàn)QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈W型，此時(shí)透視輔助下將導(dǎo)線的尖端快速旋入室間隔，最后采用電位標(biāo)測或者起搏標(biāo)測的方法進(jìn)行希氏束定位[23]。右束支的損傷、導(dǎo)線移位和室間隔穿孔和冠狀動(dòng)脈損傷是LBBP 操作的潛在并發(fā)癥[23]，在兒童更應(yīng)規(guī)范謹(jǐn)慎操作避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，特別是因生長發(fā)育原因易導(dǎo)致起搏導(dǎo)線張力發(fā)生改變，更應(yīng)警惕慢性穿孔和移位的發(fā)生。2020年后LBBP 應(yīng)用于兒童心血管疾病開始增多，目前行LBBP的最小的學(xué)齡前兒童為2歲5個(gè)月[28]。這些臨床案例一定程度上能夠證明LBBP 的有效性和可行性。

兒童LBBP 亟待更標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程以便其能更加規(guī)范和廣泛地應(yīng)用于臨床。但與成人相比，兒童具有特征性的生理特點(diǎn)，包括體質(zhì)量輕、血管細(xì)，心腔體積小等，因此，在進(jìn)行LBBP 時(shí)需要做出適應(yīng)性的調(diào)整。一是植入導(dǎo)線數(shù)量的選擇，在一部分報(bào)道的案例中，由于接受起搏治療的兒童血管細(xì)，植入兩根導(dǎo)線有可能導(dǎo)致靜脈栓塞，故選擇了單腔起搏器，根據(jù)年齡增長和心腔體積變大，在隨訪過程中進(jìn)行評(píng)估，在適當(dāng)時(shí)機(jī)可以升級(jí)為雙腔起搏器[28-29]；二是心腔內(nèi)導(dǎo)線長度留長，以避免因身高增加引起導(dǎo)線被牽拉使感知升高或者導(dǎo)線移位[28-29]，但盤繞的導(dǎo)線在囊袋內(nèi)有可能引起纖維化，并與周圍組織有粘連；三是起搏工具的選擇，建議選擇3830導(dǎo)線，該導(dǎo)線具有細(xì)長的特點(diǎn)，適合兒童血管細(xì)的特征，且能靈活選擇固定部位，可根據(jù)需要放置到心房、心室相應(yīng)的特殊部位[31]。同時(shí)因兒童生長發(fā)育快、活動(dòng)量大更容易發(fā)生導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，需要考慮方便以后拔除；同時(shí)建議選擇C315輸送鞘型號(hào)，該鞘管具有柔軟抗折，管腔細(xì)的優(yōu)點(diǎn)。有報(bào)道考慮兒童心臟體積小的原因選擇了C315S4輸送鞘，手術(shù)順利成功[29]。四是不易定位出左束支電位，在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的6 歲患兒案例中，因兒童室間隔壁薄，未尋找典型的LBBP模式或左束支電位，此時(shí)建議起搏時(shí)在V1導(dǎo)聯(lián)上看到一個(gè)小的R′波，電極螺旋過程就停止，達(dá)到了LBBP起搏的功效，同時(shí)避免室間隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[29]。最后，需要調(diào)整引線的植入位置，在Ji 等[30]研究中，由于缺乏兒童專用鞘和兒童心臟結(jié)構(gòu)的特殊性，植入過程中，將起搏導(dǎo)線穿過三尖瓣后向心室側(cè)多伸出2cm，以實(shí)現(xiàn)選擇性LBBP和短而恒定的左心室激動(dòng)時(shí)間。除此之外，由于兒童還處在生長發(fā)育期，還需要考慮X 線曝光時(shí)間對兒童的影響。

4 LBBP在兒童心血管疾病的應(yīng)用前景

LBBP作為一項(xiàng)生理性起搏的新技術(shù)，具有起搏閾值低、QRS 時(shí)限窄、R 波感知好的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)起搏方式的不足，能夠確保心室電機(jī)械同步，明顯改善心功能，同時(shí)具有操作簡單，學(xué)習(xí)周期短，成功率高的特點(diǎn)，為心血管疾病的治療提供了廣闊的應(yīng)用前景，也給兒童心血管疾病，特別是Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和心室起搏依賴性疾病帶來新的治療方案。但該技術(shù)在兒童心血管疾病的應(yīng)用處于起步階段，多為病例報(bào)道和小樣本的臨床研究，隨訪時(shí)間不長，且缺乏對照組；而目前還沒有明確的兒童LBBP技術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、操作標(biāo)準(zhǔn)等的指南或者專家共識(shí)出臺(tái)，在臨床工作中還需要進(jìn)一步的規(guī)范化和流程化；同時(shí)兒童血管細(xì)、心腔小等特點(diǎn)，需要研發(fā)專門應(yīng)用于兒童LBBP 的起搏工具，因此需要更多的大樣本、多中心的臨床實(shí)驗(yàn)對其有效性和安全性進(jìn)行驗(yàn)證。