食管癌微創(chuàng)手術(shù)后患者早期經(jīng)口進食對胃腸功能恢復及其營養(yǎng)狀態(tài)的影響

史曉宇，王慧卿

食管癌是一種常見的惡性腫瘤。當前為降低其常規(guī)開放術(shù)的風險，微創(chuàng)手術(shù)逐步被臨床接受，術(shù)后康復也一直是臨床面臨的主要問題，如胃腸功能是否能及時恢復是術(shù)后康復的重要環(huán)節(jié)。為使食管癌患者術(shù)后胃腸功能迅速恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后常采取禁食水、胃腸減壓等措施。傳統(tǒng)觀念認為，腹部手術(shù)后需要通過胃腸休息、胃腸減壓等措施后胃腸道才能恢復正常功能，且要完全恢復才可經(jīng)口進食，一般在術(shù)后1周。諸多研究證明，結(jié)直腸術(shù)及胃切除術(shù)后早期經(jīng)口進食是安全可行的。有學者認為，食管癌微創(chuàng)術(shù)后早期經(jīng)口進食有助于加速患者術(shù)后胃腸功能的恢復，但無足夠臨床證據(jù)支持。本研究旨在探討早期經(jīng)口進食對食管癌微創(chuàng)術(shù)后患者胃腸功能恢復及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-04至2020-04在我院接受微創(chuàng)術(shù)治療的84例原發(fā)性食管癌患者，均經(jīng)病理學、影像學、細胞學等檢查確診。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)術(shù)前疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)2002評分1～2分，Karnofsky評分≥80分；(3)經(jīng)內(nèi)鏡、CT等檢查明確臨床分期為I～Ⅲ期，可行R0切除；(4)術(shù)前常規(guī)檢查確認耐受手術(shù)；(5)患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：(1)臨床分期為晚期食管癌患者；(2)近半年內(nèi)發(fā)生過心腦血管意外；(3)合并其他惡性病變；(4)合并肝腎功能不全；(5)術(shù)后需呼吸機輔助通氣、ICU停留24 h以上。采用隨機數(shù)字表法分成兩組，每組42例?；颊呒凹覍賹εR床治療知情同意，本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意及批準(批準號： 2015-k-083)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均擇期行胸腹腔鏡下食管胃部分切除+食管胃頸部吻合+淋巴結(jié)清掃術(shù)，均由同一名主刀醫(yī)師負責完成。

基本手術(shù)操作為全麻下胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管胃部分切除，食管胃頸部端側(cè)吻合，淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷∽髠?cè)臥位，略前傾，胸部取腋前線第4肋間，腋中線第7肋間兩處切口，完全游離胸段食管，清除縱隔淋巴結(jié)，后縱隔放置引流管后關(guān)胸。之后患者轉(zhuǎn)成平臥位，腹部放置4個Trocar，腔鏡下游離全胃，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，切開上腹部，用直線切割吻合器制作管狀胃，同時沿左頸部胸鎖乳突肌前緣做3 cm長切口，游離頸段食管，將腫瘤及管狀胃拉提到頸部，切除腫瘤，管狀胃與食管斷段行端側(cè)吻合，縫合術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后做好各項常規(guī)護理，監(jiān)測生命體征，囑患者多咳嗽，指導其咳嗽時緊壓頸部切口，以免吻合口撕裂，同時給予低分子肝素抗凝治療。

1.3.1 早期經(jīng)口組 術(shù)后3 d在臨床醫(yī)師以及營養(yǎng)師指導下實施經(jīng)口進食，以流食為主，在進食時囑咐患者取坐位，緩慢吞咽；如進食較稀流食有嗆咳，可囑改食黏稠流食?；颊咦孕姓莆者M食量，在完成進食后囑患者下床活動3～5 min。術(shù)后3 d內(nèi)行靜脈營養(yǎng)(主要是脂肪乳、氨基酸、葡萄糖以及電解質(zhì)液)加鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，在術(shù)后第4天停止靜脈補液。

1.3.2 晚期經(jīng)口組 術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，術(shù)后禁食7 d。在術(shù)后7 d內(nèi)經(jīng)鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，并行靜脈營養(yǎng)(成分與早期經(jīng)口組相同)，術(shù)后第1天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)液用量由20 ml/h逐步提升到100 ml/h。如術(shù)后7 d未發(fā)現(xiàn)胃排空障礙、吻合口瘺，可拔除胃管并開始進食流食，術(shù)后第10天可拔除鼻腸管。

1.4 觀察指標 (1)觀察并記錄兩組術(shù)后首次排氣、排便的時間；(2)手術(shù)當天及術(shù)后1、3、5 d抽取外周肘靜脈血5 ml離心處理取上層清液，應用全自動酶標儀，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定血清胃泌素、胃動素水平。同時，在術(shù)前、術(shù)后5 d測定白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)水平；(3)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率；(4)術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生情況，在術(shù)后5 d，根據(jù)SAG評分分為輕度營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床情況對比 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(>0.05，表1)。

2.2 術(shù)后排氣排便恢復情況對比 早期經(jīng)口組術(shù)后首次排氣時間為(2.04±0.72)d、排便時間為(3.38±1.15)d，晚期經(jīng)口組分別為(3.10±0.84)d、(4.82±1.09)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(分別為10.036、11.175，分別為0.001、0.012)。

表1 兩組原發(fā)性食管癌患者臨床基本情況比較 (n=42)

2.3 手術(shù)前后血清胃腸激素水平對比 在術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者的血清胃泌素、胃動素水平相比無統(tǒng)計學差異，但在術(shù)后3、5 d早期經(jīng)口組均高于晚期經(jīng)口組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，見表2。

表2 兩組原發(fā)性食管癌患者不同節(jié)點血清胃泌素、胃動素水平比較

2.4 手術(shù)前后營養(yǎng)狀況對比 術(shù)前測定兩組患者ALB、PAB、TRF水平無統(tǒng)計學差異(>0.05)。術(shù)后5 d晚期經(jīng)口組ALB、PAB、TRF與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后5 d早期經(jīng)口組ALB、PAB、TRF均高于術(shù)前，且高于晚期經(jīng)口組(<0.05，表3)。

2.5 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率對比 在術(shù)后早期經(jīng)口組出現(xiàn)2例頸部吻合口瘺，發(fā)生率為4.76%，通過禁食等非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；晚期經(jīng)口組出現(xiàn)1例頸部吻合口瘺，發(fā)生率為2.38%，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥率無統(tǒng)計學差異(=0.841，>0.05)。

表3 兩組原發(fā)性食管癌患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標水平比較

2.6 術(shù)后營養(yǎng)不良情況對比 術(shù)后評估早期經(jīng)口組的營養(yǎng)不良發(fā)生率為16.67%，晚期經(jīng)口組為30.95%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，見表4。

表4 兩組原發(fā)性食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率比較 (n; %)

3 討 論

食管癌術(shù)后康復是食管癌術(shù)后面臨的主要問題，而術(shù)后的胃腸功能恢復情況又直接關(guān)系到患者康復進程及預后。傳統(tǒng)觀念認為胃腸道術(shù)后會出現(xiàn)胃癱、腸麻痹、胃內(nèi)液體潴留等癥狀，增加吻合口張力，影響預后。為使食管癌術(shù)后胃腸功得到快速恢復，一般在術(shù)后采取胃腸道減壓、早期禁飲食及安置空腸營養(yǎng)管等處理方式，在術(shù)后一般需常規(guī)禁食7 d，胃腸減壓5～7 d，直至胃腸道功能完全恢復時，才可經(jīng)口進食。有研究證明，在胃腸道手術(shù)后胃腸道休息與胃腸減壓并不是術(shù)后必需使用的方法。有Meta分析顯示，胃腸道手術(shù)后早期經(jīng)口進食可減少術(shù)后腹脹、腹腔感染等的發(fā)生，最終縮短患者住院時間，減少醫(yī)療費用，并且不會增加吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。胃腸減壓管可使70%患者感到不適，且并未減少腹部手術(shù)并發(fā)癥。最近有多項研究提示結(jié)直腸手術(shù)及胃切除術(shù)后早期經(jīng)口進食是安全的。近期又有研究亦表明口腔癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進食可以改善患者的吞咽功能，并且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

食管癌根治術(shù)后早期經(jīng)口進食的可行性已在臨床研究中證實，但尚無系統(tǒng)的量化依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，早期經(jīng)口組患者術(shù)后首次排氣、排便時間短于晚期經(jīng)口組，早期經(jīng)口組患者術(shù)后3、5 d血清胃泌素、胃動素的水平恢復效果更優(yōu)。胃泌素和胃動素是人體的兩種興奮性胃腸激素，其主要功能是促進人體胃腸功能的恢復，具體表現(xiàn)在它可以加速胃的排空，加速胃竇及小腸的收縮，同時可以促進消化間期移行性運動復合波活動，最終促進胃腸運動。臨床研究證明，胃泌素和胃動素在胃腸術(shù)后分泌增多，進而刺激胃腸蠕動，加速術(shù)后胃腸功能的恢復。而在食管癌微創(chuàng)術(shù)后，目前沒有早期經(jīng)口進食與晚期經(jīng)口進食間的比較。而通過我們的研究，可以看出食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進食更能刺激人體胃泌素和胃動素的釋放，從而加速患者術(shù)后胃腸道功能的恢復。雖然食管癌術(shù)后晚期經(jīng)口組患者也進行了腸內(nèi)營養(yǎng)，但其胃泌素和胃動素的釋放較少，這是因為經(jīng)口進食更符合生理狀態(tài)，正常的進食反射能夠促進人體分泌更多的胃腸激素，從而使患者的胃腸功能更快恢復。食管癌術(shù)后胃泌素和胃動素的分泌也與手術(shù)創(chuàng)傷和人體神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)，但考慮到手術(shù)操作過程基本相同，故而術(shù)后進食時間才是影響術(shù)后患者胃腸激素水平的主要因素。另外，從營養(yǎng)狀態(tài)看，早期經(jīng)口組患者術(shù)后ALB、PAB、TRF水平均高于晚期經(jīng)口組(<0.05)，與相關(guān)研究報道基本一致，表明早期經(jīng)口進食有助于改善和穩(wěn)定患者營養(yǎng)狀態(tài)。

從術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率看，本研究兩組間無統(tǒng)計學差異，均在發(fā)現(xiàn)后針對性處理并好轉(zhuǎn)。食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與許多因素有關(guān)，包括患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況、術(shù)中術(shù)野污染與否、手工吻合技巧及吻合器的使用狀況，以及術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況等，而本研究只涉及術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，故結(jié)果意義不大，可在以后的工作中進一步研究。此外，我們獲得早期經(jīng)口組術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于晚期經(jīng)口組(<0.05)，原因亦是經(jīng)口進食是最為符合人體生理營養(yǎng)途徑，經(jīng)口正常進食反射能促使腸道功能更快的恢復。同時，晚期經(jīng)口組的患者鼻飼飲食食物品種單一，且輸注過程中由于食物的高滲，患者常有腹脹，依從性差，而早期經(jīng)口進食可保證食物的多樣性，患者依從性好，故而營養(yǎng)不良發(fā)生率低。在消化道外科術(shù)后，早期經(jīng)口進食不但是安全可行的，且有助于加快患者術(shù)后康復。Meta分析表明，早期進行正常飲食可預防和減少胃腸術(shù)后腹脹、腹腔感染等并發(fā)癥，促進患者康復，減少住院時間，且不增加吻合口漏發(fā)生風險。前瞻性對照研究報道，在食管切除術(shù)后，加速康復組患者在胃腸功能恢復、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)等指標上均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)外科術(shù)后治療組。

綜上所述，在食管癌微創(chuàng)術(shù)后，早期經(jīng)口進食可促進患者胃腸道生理功能恢復，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，減少營養(yǎng)不良發(fā)生，進而實現(xiàn)良好預后，有著重要的臨床意義。