老年熱射病的主要特征及防治措施

石素寧,劉 莉,米 娜,張紅俠 綜述 連 錦 審校

熱射病(heat stroke，HS)是重癥中暑的一種類型，以核心溫度升高>40 ℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征(如精神狀態(tài)改變、抽搐或昏迷)，并伴有嚴(yán)重的器官功能受損。老年患者病死率較高，65歲以上的老年患者可達(dá)40%。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)，至20世紀(jì)末，我國(guó)60歲以上老年人口超過(guò)10%， 2035年將超過(guò)30%，但目前尚未有針對(duì)老年HS的相關(guān)指南。基于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、大樣本數(shù)據(jù)分析及國(guó)內(nèi)外預(yù)防老年熱損傷的新聞資料為指導(dǎo)，該文針對(duì)老年HS防控的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述，旨在為老年HS患者的早期預(yù)防和救護(hù)提供參考。

1 主要特征

1.1 流行病學(xué)特征 老年患者循環(huán)系統(tǒng)功能差，易發(fā)生體溫失衡。基于大樣本數(shù)據(jù)分析的多項(xiàng)研究表明，65歲以上的老年人更容易發(fā)生HS(表1)。值得注意的是，此病因不同地域及性別存在差異；在環(huán)境方面，老年HS患者的特點(diǎn)是多發(fā)生在家中；住院率和住院時(shí)間明顯比年輕患者高或長(zhǎng)；而且，生活方式、環(huán)境因素、個(gè)體差異、生理特征和遺傳因素等可能增加老年HS的風(fēng)險(xiǎn)(表2)。此外，影響體溫調(diào)節(jié)的藥物是老年人發(fā)生HS的一項(xiàng)誘因，診療時(shí)必須注意老年患者的日常服藥情況。影響體溫調(diào)節(jié)的藥物有以下幾類：(1)熱輻射損傷作用于皮膚的藥物。如α腎上腺素激動(dòng)劑，通過(guò)外周血管收縮，影響體溫管理；抗膽堿能藥物、抗組胺藥物，引起汗液分泌減少影響散熱。(2)降低心功能的藥物。如抗心律失常藥物、利尿藥，乙醇等，通過(guò)影響心肌收縮、降低心輸出量和循環(huán)血容量，影響體溫調(diào)節(jié)。(3)影響下丘腦功能調(diào)節(jié)的藥物。如抗精神病藥物，通過(guò)抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞影響體溫調(diào)節(jié)。

2 防治措施

2.1 預(yù)防 老年人對(duì)熱的耐受性差，由于發(fā)病進(jìn)展迅速，常合并多器官功能損傷，臨床治療手段有限，降低HS病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防而非治療，建議采取以下防控策略。

2.1.1 自助式健康管理 流行病學(xué)特征已表明老年人HS多發(fā)生在家中，對(duì)于自理能力強(qiáng)的老年人建議從生活方式、藥物治療方面自我管理。(1)生活方式的自我管理：每天定時(shí)攝入液體，禁飲含乙醇或大量糖分的飲料；避免劇烈活動(dòng)；有研究證實(shí)，高熱不僅會(huì)導(dǎo)致皮膚溫度升高，而且長(zhǎng)期暴露會(huì)導(dǎo)致皮膚氧化DNA損傷。因此建議做好防護(hù)，如居家時(shí)注意開(kāi)窗通風(fēng)或利用空調(diào)、風(fēng)扇等降溫；外出時(shí)隨身攜帶防暑降溫藥物等并做好個(gè)人防曬，盡量避免正午時(shí)段出行；利用溫濕度計(jì)做好環(huán)境監(jiān)測(cè)，有條件者還可以佩戴腕式的無(wú)創(chuàng)傳感器，用于監(jiān)測(cè)活動(dòng)后直腸溫度變化。(2)藥物治療的自我管理：尿液的觀察(如若棕色或深黃色意味著脫水)；尋求指導(dǎo)(咨詢主管醫(yī)師是否影響體溫調(diào)節(jié))。(3)對(duì)不能自理的老年人，避免獨(dú)居，家庭成員或福利工作者除做好上述健康管理外，還應(yīng)關(guān)注其健康狀況，例如，預(yù)估老年人每天消耗的液體量，保證飲用足量液體；設(shè)置室內(nèi)溫度28 ℃和濕度60%。

2.1.2 教育指導(dǎo) 應(yīng)對(duì)老年人及其照顧者進(jìn)行教育預(yù)防，包括了解老年HS患者的流行病學(xué)特征、熟悉臨床表現(xiàn)、掌握院前急救措施和預(yù)防對(duì)策等相關(guān)知識(shí)，采取觀看錄像片、發(fā)放中暑預(yù)防手冊(cè)、聘請(qǐng)專家授課等多種教育手段進(jìn)行普及和宣教。

2.1.3 公共衛(wèi)生干預(yù) 在日本和美國(guó)，國(guó)家政府相關(guān)部門采取了系列措施減少HS導(dǎo)致的死亡。包括設(shè)立救援熱線，加強(qiáng)城市與農(nóng)村地區(qū)各救援部門間溝通和協(xié)調(diào)，保證緊急藥品的供應(yīng)；通過(guò)多媒體多渠道對(duì)HS高危群體進(jìn)行健康指導(dǎo)，提高對(duì)HS的認(rèn)識(shí)；各轄區(qū)保健部門實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)定期推送高溫預(yù)防信息，制定應(yīng)對(duì)計(jì)劃、開(kāi)放冷卻中心，建立HS管理中心等。上述做法能夠有效預(yù)防老年HS的發(fā)生。

2.2 院前急救 老年HS的核心治療方案是快速有效地降溫和器官功能支持，近年來(lái)HS降溫方式被越來(lái)越受關(guān)注，如血管內(nèi)降溫技術(shù)、連續(xù)血液凈化、壓低溫保護(hù)、高壓氧治療等。

2.2.1 快速降溫 將患者立即脫離熱環(huán)境，安置至空調(diào)或陰涼處，多采取中凹臥位；嘔吐患者置仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。意識(shí)清醒者，可采用以下方法降溫：(1)冷水淋浴或浸泡。老年患者可能會(huì)出現(xiàn)自身不耐受等情況，需謹(jǐn)慎處理。(2)冷水擦拭或冷敷頭部、腋下及腹股溝。(3)蒸發(fā)冷卻。借助空調(diào)或風(fēng)扇，但需注意用冷水浸濕的衣物包裹患者，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫和皮膚末梢變化；快速降溫時(shí)嚴(yán)禁選擇藥物降溫。(4)監(jiān)測(cè)直腸溫度，直至維持在37.0～38.5 ℃。對(duì)于意識(shí)障礙者要立即送醫(yī)院急救。

2.2.2 痙攣抽搐處理 首先要防止患者自傷。取出口中異物或義齒，禁止經(jīng)口給予任何液體。如果患者發(fā)作抽搐，可用紗布包裹壓舌板或就地取材使用筷子等硬物放于口中，預(yù)防舌咬傷。

2.2.3 補(bǔ)液擴(kuò)容 意識(shí)清楚無(wú)吞咽障礙患者，可給予水、果汁等，禁止補(bǔ)充含乙醇或咖啡因的液體。

2.3 防控策略的思考 高熱對(duì)組織細(xì)胞的損傷作用取決于熱應(yīng)激的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及患者的耐受性三個(gè)方面，老年人因機(jī)體生理因素、基礎(chǔ)疾病、藥物治療等影響耐受性差。目前，臨床應(yīng)對(duì)高熱引起的組織器官損傷的干預(yù)措施還未取得突破性進(jìn)展，對(duì)HS早期的預(yù)防及快速院前急救顯得尤為重要。建議老年人避免獨(dú)居，做好自助式健康管理，并提高老年患者及其照顧者的健康指導(dǎo)，社會(huì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)采取一定的措施或方法減少HS導(dǎo)致的死亡。