體外模擬預(yù)混法應(yīng)用于老年危重患者血管活性藥物管路更換的臨床效果

郭 妍,石海燕,馬 驍,王 璐,馬雅維

對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定的危重患者常需依賴血管活性藥物維持有效循環(huán)，但血管活性藥物具有劑量敏感、作用迅速及半衰期短的特點(diǎn)，微小的劑量改變即可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響、引起血壓及心率的改變，因此精準(zhǔn)、微量、勻速、持續(xù)的靜脈泵注，對(duì)臨床治療有較大的影響。臨床按藥物降解規(guī)律及無菌要求，24 h必須重新配置藥液并更換輸注管路，血管活性藥物的輸注也會(huì)因此而中斷；更換后的藥物輸注在微量泵啟動(dòng)和藥物進(jìn)入延長管這兩個(gè)環(huán)節(jié)存在延遲。老年患者血管彈性下降、舒縮功能減退，心血管系統(tǒng)代償性反應(yīng)不足，血管活性藥物輸注驟然中斷或用量突然改變都易打破血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)，產(chǎn)生較大的危害，影響患者病情轉(zhuǎn)歸。本研究采用“體外模擬預(yù)混法”進(jìn)行血管活性藥物的管路更換，探討縮短輸注中斷時(shí)間、解決輸注延遲問題，以期最大限度減小管路更換導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低對(duì)患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016-06至2020-10在解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科診治，應(yīng)用血管活性藥物的老年危重患者98例，其中男86例，女12例，年齡74～104歲。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；病危或病重，出現(xiàn)休克或急性心力衰竭；(2)留置有大靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管；(3)靜脈泵注大劑量血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定者[多巴胺≥10 μg(kg·min)、鹽酸腎上腺素≥0.1 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素≥2 μg/min、硝酸甘油≥1 μg/(kg·min)]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血管活性藥物使用時(shí)間<3 d；(2)血管活性藥物不需要24 h持續(xù)使用者；(3)惡性腫瘤晚期、腎動(dòng)脈狹窄、精神疾患、腦血管意外、躁動(dòng)、譫妄的患者。兩組患者年齡、性別、主要疾病類型、血管活性藥物類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表1)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及材料 采用BeneFusion DSS微量泵及輸液泵(深圳邁瑞公司生產(chǎn))，MP20型監(jiān)護(hù)儀(菲利普公司生產(chǎn))。一次性精密過濾輸液器(貝朗公司,型號(hào)：4063005CN)，微量泵管(型號(hào)規(guī)格：8722935)；50 ml一次性使用無菌溶藥注射器及一次性使用連接管(型號(hào)規(guī)格：直型700 mm,山東威高公司)；一次性使用醫(yī)用三通道旋閥(威海潔瑞公司)。

1.2.2 體外試驗(yàn) 按照醫(yī)囑及輸液管理連接順序正確連接靜脈液體、泵注藥物(藥物給予染色)，設(shè)置輸液速度為80 ml/h，微量泵輸注速度0.5 ml/h(常用最低速度)，啟動(dòng)輸液泵及微量泵開始計(jì)時(shí)，測(cè)量血管活性藥物進(jìn)入延長管及到達(dá)延長管末端的時(shí)間，測(cè)量5次取平均值，由此可以確定此型號(hào)微量泵啟動(dòng)延遲時(shí)間為23 s，藥物輸注總延遲時(shí)間約為131 s。為保證藥物與靜脈液體充分混合并到達(dá)延長管末端，設(shè)置預(yù)混時(shí)間為3 min。

1.2.3 方法 (1)對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，將靜脈液體、血管活性藥物分別以輸液器、微量泵管連接于三通，靜脈液體連接于三通的遠(yuǎn)心端，血管活性藥物連接于三通的近心端，標(biāo)識(shí)清楚。連接延長管并排氣，設(shè)置微量泵輸注參數(shù)。撤除舊管路，以10 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，將新管路與大靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管連接，啟動(dòng)微量泵，調(diào)節(jié)輸液速度(20～25滴/min或80～100 ml/h)。(2)治療組應(yīng)用體外模擬預(yù)混法進(jìn)行更換輸液管路。連接、排氣及參數(shù)設(shè)置方法與對(duì)照組一致，撤除舊管路前先以設(shè)定的微量泵參數(shù)、靜脈液體輸液速度模擬預(yù)混藥物3 min，再撤除舊管路、沖管、連接新管路，啟動(dòng)運(yùn)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者管路更換前、更換后1、3、5、10 min的血壓及心率，管路更換前后輸液速度及微量泵輸注速度相同、血壓測(cè)量的體位及部位相同，連續(xù)測(cè)量3 d。對(duì)比兩組管路更換后1、3、5、10 min時(shí)收縮壓、舒張壓及心率的平均波動(dòng)值。并對(duì)兩組平均動(dòng)脈壓恢復(fù)至更換前水平的時(shí)間進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組更換管路后收縮壓、舒張壓、心率波動(dòng)值比較 兩組管路更換后1 min，收縮壓、舒張壓、心率波動(dòng)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更換后3、5、10 min，治療組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表2)。兩組平均動(dòng)脈壓隨時(shí)間波動(dòng)趨勢(shì)見圖1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)情況比較 治療組5 min內(nèi)平均動(dòng)脈壓恢復(fù)至管道更換前例數(shù)明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表3)。治療組恢復(fù)時(shí)間>10 min僅有2例，明顯少于對(duì)照組的18例，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表3)。

3 討 論

血管活性藥物對(duì)穩(wěn)定危重患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有重要作用，臨床常用的血管活性藥物半衰期短，多巴胺為2 min、硝酸甘油為3 min、去甲腎上腺素停藥后作用時(shí)效僅維持1～2 min，依據(jù)藥物劑量-效應(yīng)關(guān)系，此類半衰期短的藥物使用時(shí)應(yīng)持續(xù)輸注以維持一定的血藥濃度。同時(shí)，老年危重癥患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血管舒縮功能減退、代償能力差，對(duì)藥物依賴性大、劑量敏感。所以藥物輸注中斷僅幾分種就可引起血壓、心率的波動(dòng)，且波動(dòng)的幅度和時(shí)間與中斷的時(shí)間相關(guān)。同時(shí)，此類藥物起效迅速，在更換輸液管路后，隨著藥物通過新管路進(jìn)入體內(nèi)，血壓、心率的波動(dòng)值出現(xiàn)一個(gè)峰值，后逐漸回歸，血壓、心率數(shù)值逐漸回復(fù)到管路更換前的水平。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組峰值出現(xiàn)在管路更換后3 min，在治療組峰值出現(xiàn)在管路更換后1 min，與文獻(xiàn)[6，11]不更換輸液管路、僅進(jìn)行血管活性藥物續(xù)泵更換，發(fā)現(xiàn)的血壓波動(dòng)時(shí)間規(guī)律接近。

諸多學(xué)者對(duì)血管活性藥物的續(xù)泵方法進(jìn)行了研究，在單泵法中提出管對(duì)管法、管對(duì)泵法及泵對(duì)泵法，雙泵法有包含并行泵速折半法、并行泵速漸降法和智能微量泵雙通道中繼法等。但都僅聚焦于血管活性藥物用盡后的續(xù)泵環(huán)節(jié)，而24 h必須更換輸液管路，發(fā)生輸液中斷的環(huán)節(jié)卻鮮被關(guān)注。本研究根據(jù)盡可能縮短中斷時(shí)間、維持原本輸注速度的原則，針對(duì)微量泵啟動(dòng)延遲和輸注管路延遲兩方面的問題，采取“體外模擬預(yù)混法”進(jìn)行管路更換，預(yù)先按照輸注速度啟動(dòng)微量泵進(jìn)行3 min運(yùn)行，將血管活性藥物和靜脈液體預(yù)先混合、向前推進(jìn)，充滿整個(gè)輸液延長管，避免了這兩個(gè)環(huán)節(jié)的延遲。結(jié)果顯示，運(yùn)用“體外模擬預(yù)混法”，患者血壓及心率波動(dòng)幅度較小，對(duì)維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有較大作用。雖然管路更換后經(jīng)過一段時(shí)間的藥物輸注，血壓、心率可逐漸恢復(fù)到管路更換前的水平，但老年危重患者血管自身調(diào)節(jié)能力差，組織、器官對(duì)血流低灌注難以耐受，易發(fā)生多器官衰竭；血管脆性大，血壓驟然升高可能引發(fā)出血和卒中。心率、血壓恢復(fù)時(shí)間延長可能對(duì)重要臟器產(chǎn)生打擊，出現(xiàn)不可逆的損傷，甚至危及生命。本研究運(yùn)用“體外模擬預(yù)混法”，治療組5 min內(nèi)平均動(dòng)脈壓恢復(fù)至管道更換前水平的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，治療組恢復(fù)時(shí)間>10 min僅有2例，明顯少于對(duì)照組的18例。說明在病情、輸注速度恒定的情況下，縮短血管活性藥物中斷時(shí)間對(duì)促進(jìn)血壓及心率盡快恢復(fù)具有重要意義。

另外，在傳統(tǒng)更換管路方法中常出現(xiàn)血壓的大幅波動(dòng)，臨床護(hù)士通常會(huì)采用將血管活性藥物靜脈推注0.3～0.5 ml或加快輸液速度的做法，使藥物快速到達(dá)血管、抵消藥物中斷產(chǎn)生的效應(yīng)，期望達(dá)到快速恢復(fù)血壓水平的目的。但本研究認(rèn)為由于機(jī)體對(duì)藥物劑量的敏感性的不同，快速推注瞬時(shí)提高的藥物劑量存在很大的個(gè)體差異，可能會(huì)產(chǎn)生超出預(yù)期的效應(yīng)，使血壓、心率過高或過低，波動(dòng)加劇，反而加重對(duì)機(jī)體的損害，因此不推薦更換后直接靜脈推注藥物的方法。

總之，本研究采用“體外模擬預(yù)混法”為應(yīng)用血管活性藥物的老年危重患者更換輸液管路可減小血壓、心率的波動(dòng)范圍，縮短管路更換后血壓、心率恢復(fù)的時(shí)間，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，值得臨床推廣。