人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓患者的臨床特征和高危因素

劉曉陽，尹星華，戴 麗，程 洋

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的終極手段。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，需要接受TKA患者人數(shù)逐年增加。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是TKA術(shù)后最重要的并發(fā)癥之一，臨床分為癥狀性DVT與無癥狀性DVT?；颊咝g(shù)后早期先于下肢遠(yuǎn)端形成無癥狀性DVT，血栓進(jìn)展并造成下肢腫脹、疼痛形成癥狀性DVT，癥狀性DVT脫落后可能形成致命的肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)。因此癥狀性DVT對患者的危害大。本研究回顧性分析我院TKA術(shù)后癥狀性DVT患者的臨床特點(diǎn)及高危因素的特征，旨在幫助臨床醫(yī)師盡早識別DVT高?；颊?，為做好術(shù)后的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2015-07至2020-06北京積水潭醫(yī)院收治的8162例TKA患者臨床資料，記錄術(shù)后出現(xiàn)癥狀性DVT及繼發(fā)的肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)情況。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組患者手術(shù)及圍術(shù)期的管理 患者均采用膝前正中切開、髕旁內(nèi)側(cè)入路，使用骨水泥固定假體，術(shù)中全程使用充氣式止血帶。術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素、足底靜脈泵預(yù)防血栓。康復(fù)師指導(dǎo)患者術(shù)后第1天輔助下地活動，并指導(dǎo)患者臥床休息時行踝關(guān)節(jié)主動活動預(yù)防血栓。

1.3 癥狀性DVT及PTE的診斷 患者于住院期間出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、周徑改變等疑似癥狀體征，行雙下肢靜脈彩超檢查提示陽性的病例定義為癥狀性DVT。出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣、心悸、咯血、休克、血氧飽和度下降等情況時，完善超聲心動圖、肺動脈CTA等檢查為陽性提示者，考慮為癥狀性PTE。

1.4 觀察指標(biāo) (1)基本信息：患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)及手術(shù)時間；(2)術(shù)前化驗(yàn)指標(biāo)：D二聚體、血三酰甘油、血膽固醇、血尿酸；(3)既往高血壓、糖尿病等病史；(4)術(shù)后癥狀性DVT及PTE的指標(biāo)：術(shù)后癥狀性DVT出現(xiàn)時間、近端或孤立性遠(yuǎn)端(簡稱遠(yuǎn)端)的分布范圍是否為術(shù)肢同側(cè)的分布情況，以及癥狀性PTE的發(fā)生時間、癥狀體征、相關(guān)輔助檢查、危險度分層、治療及預(yù)后。

1.5 危險因素分析 在骨科擇期大手術(shù)中除了與手術(shù)相關(guān)的高危因素,如手術(shù)范圍與時長等，還有一些特有的DVT高危因素，如高齡(特別是≥85歲)、肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥等。本研究以癥狀性DVT患者的性別作為匹配條件，按1∶2比例選擇非癥狀性DVT患者作為對照組，分析兩組之間年齡、BMI、糖尿病史、高血壓病史、術(shù)前D-二聚體、術(shù)前血三酰甘油、術(shù)前血膽固醇、術(shù)前血尿酸、手術(shù)時間等差異，并進(jìn)行多因素危險因素分析。術(shù)前血三酰甘油>1.70 mmol/L、術(shù)前血膽固醇>5.18 mmol/L、術(shù)前血尿酸>428 μmol/L為高于正常。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀性DVT的發(fā)生情況 術(shù)后發(fā)生癥狀性DVT 65例，發(fā)生率為0.80%。65例癥狀性DVT患者中，男18例(27.69%)，女47例(72.31%)，年齡(66.80±6.55)歲。出現(xiàn)癥狀性DVT的中位時間為術(shù)后第3天，其中1～3 d有40例(61.5%)，4～6 d有15例(38.5%)。分布范圍中近端(股靜脈、腘靜脈) DVT 17例(26.15%)，遠(yuǎn)端(小腿靜脈)DVT 48例(73.85%)。術(shù)肢同側(cè)DVT有50例(76.92%)，非同側(cè)為15例(23.08%)。

2.2 繼發(fā)癥狀性PTE情況 癥狀性DVT中有5例(7.69%)出現(xiàn)癥狀性PTE，臨床特征如表1所示：患者多合并有高血壓病史(4例，占80%)，遠(yuǎn)端DVT占比高(3例，占60%)。有咯血、心悸、呼吸困難、意識障礙等表現(xiàn)。有1例危險度分層評估為高危，行溶栓及有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后好轉(zhuǎn)出院，其余患者為中高危(1例)、中低危(1例)及低危(2例)均予足量低分子肝素抗凝治療好轉(zhuǎn)出院。

2.3 癥狀性DVT危險因素分析 單因素分析顯示，癥狀性DVT組術(shù)前血尿酸明顯高于對照組(<0.05)，而其他高危因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。多因素分析顯示，術(shù)前血尿酸增高是癥狀性DVT患者唯一的危險因素(=2.532；95%=1.207～5.310；=0.014，表3)。

3 討 論

DVT是TKA術(shù)后最常見的并發(fā)癥且危害嚴(yán)重。早期骨科大手術(shù)的DVT發(fā)生率高達(dá)30%，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，假體的改良，圍術(shù)期的早期防栓，使得DVT發(fā)生率明顯下降，但早期研究多集中于無癥狀性DVT發(fā)生率。近年來對癥狀性DVT的關(guān)注增多，有研究報道TKA術(shù)后患者癥狀性DVT的發(fā)生率為0.45%～5.30%，同時約0.6%的TKA患者術(shù)后可能發(fā)生致命性的PTE。本研究中癥狀性DVT的發(fā)生率為0.80%，癥狀性DVT發(fā)生時間大部分在TKA術(shù)后3 d內(nèi)(61.5%)，與Yamaguchi等報道術(shù)后DVT時間在4 d內(nèi)及劉旭等報道的3 d內(nèi)基本一致。有學(xué)者對術(shù)后35 d內(nèi)的癥狀性DVT患者監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，1～14 d癥狀性DVT與癥狀性PTE發(fā)生率最高，15～35 d發(fā)生率下降一半。本研究發(fā)生DVT集中為術(shù)后1周內(nèi)，這提示我們需要注意出院后DVT的持續(xù)監(jiān)測，警惕無癥狀DVT向癥狀性DVT的轉(zhuǎn)化風(fēng)險。

癥狀性DVT脫落后會發(fā)生PTE，而PTE有時是致命的，為了更好地評估患者預(yù)后，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查情況將患者進(jìn)行危險度分層，危險度越高預(yù)后越差。本研究中癥狀性PTE患者高血壓病史占比高(80%)，對于出現(xiàn)心悸、憋氣、咯血等癥狀時，結(jié)合高血壓病史易誤診為心功能不全，特別是存在BNP、肌鈣蛋白升高的情況，而此次患者多是中高危分層，因此TKA術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀或合并DVT時必須評估有無PTE，避免漏診引發(fā)致命的PTE。對于高危PTE患者，如病例5，快速啟動治療可以挽救患者的生命。

TKA患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險取決于手術(shù)及患者相關(guān)危險因素。已明確的手術(shù)相關(guān)因素有：術(shù)中使用止血帶，屈伸膝關(guān)節(jié)、牽拉軟組織等因素造成的術(shù)側(cè)肢體血管內(nèi)皮損傷、血液瘀滯等因素。而手術(shù)時間被認(rèn)為是一個危險因素，本研究發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT與其他患者手術(shù)時間并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而患者本身的一些血栓高危因素可能在術(shù)后癥狀性DVT中發(fā)揮作用。研究證實(shí)年齡是TKA術(shù)后DVT的獨(dú)立危險因素，年齡越高，VTE風(fēng)險越高。肥胖也被證實(shí)為術(shù)后發(fā)生 DVT 的獨(dú)立危險因素，本研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性DVT患者的中位BMI是26.20 kg/m，高于正常范圍上限25 kg/m，但與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往研究發(fā)現(xiàn)TKA有一些特定的DVT高危因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等與心血管疾病高危因素相重疊的一些高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病、糖尿病、血脂異常在TKA患者中癥狀性DVT組與其他患者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往文獻(xiàn)報道的多為無癥狀性DVT作為研究對象，而本研究選取的為癥狀性DVT作為研究對象。選取的研究對象不同，是否是結(jié)果差異的原因，需要后期進(jìn)一步研究去證實(shí)。

在癥狀性DVT患者中還發(fā)現(xiàn)一些合并比例較高的異常代謝因素，如術(shù)前血尿酸水平增高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癥狀性DVT組術(shù)前血尿酸增高的患者明顯高于非癥狀性DVT組(=0.041)，通過多因素logistic回歸證實(shí)術(shù)前血尿酸增高是癥狀性DVT的危險因素。有基礎(chǔ)研究表明，血尿酸對血管內(nèi)皮細(xì)胞具有炎性反應(yīng)作用，影響內(nèi)皮細(xì)胞NO的代謝，直接誘發(fā)血栓前狀態(tài)，這可能是血尿酸造成DVT的病理生理機(jī)制之一。一項(xiàng)更大規(guī)模的隊(duì)列研究，Kubota等對10 247例痛風(fēng)患者中的632例DVT進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥會增加DVT的發(fā)生風(fēng)險，推測高尿酸血癥很可能是DVT的一個新危險因子。

總之，TKA患者是DVT高危人群，圍術(shù)期預(yù)防DVT至關(guān)重要，因此了解術(shù)后癥狀性DVT的特征及癥狀性DVT的高危因素，對于早期識別高?；颊卟⑨槍π缘仡A(yù)防具有一定的臨床意義。術(shù)前血尿酸增高的患者有更高的DVT風(fēng)險，在TKA圍術(shù)期預(yù)防中需要給予更多的關(guān)注。