敘事治療在老年雙心病患者中的實踐*

金妍艷 孫美潔 杜麗娜

科技水平的進步和老齡化問題的日益嚴峻對醫(yī)療機構(gòu)的治療水平和人文服務(wù)水平提出更高要求，一方面人民群眾對全方位全周期的健康服務(wù)有更多期待，另一方面生物心理社會醫(yī)學模式要求醫(yī)務(wù)人員多維度關(guān)注患者需求。然而，當前我國醫(yī)療資源緊張，醫(yī)患關(guān)系、職稱晉升等因素影響著醫(yī)務(wù)人員情緒狀態(tài)、共情能力、職業(yè)期待[1]等。在此背景下，敘事治療等新興治療方法開始被應(yīng)用于生理疾病合并心理障礙和社會問題的患者，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

1 研究背景

根據(jù)民政部和全國老齡工作委員會辦公室的統(tǒng)計，我國處于加速老齡化階段，65歲以上人口每年增長近1 000萬人，到2050年將達到4.37億[2]。心血管病是老年人常見病，占城鄉(xiāng)居民死亡原因首位。2019年統(tǒng)計顯示，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億，其中冠心病患者1 100萬，心力衰竭患者890萬，患病率及死亡率均處于上升階段[3]。

國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者常合并焦慮、抑郁等心理障礙，且兩者互為影響因素。2014年我國五城市綜合醫(yī)院心內(nèi)科門診中，抑郁或焦慮的患病率高達14.3%[3]，一項Meta分析結(jié)果顯示我國心力衰竭患者抑郁與焦慮的發(fā)病率為40.1%[4]，Inter-heart研究表明，社會心理壓力是排名第三的發(fā)展為冠心病的危險因素，會增加冠狀動脈病變的風險[5]。以醫(yī)護團隊為核心開展的雙心醫(yī)學和雙心護理實踐證明，在生物心理社會醫(yī)學模式下早期識別并干預心理障礙有助于改善患者不良情緒、縮短住院周期、提高自我疾病管理能力和生活質(zhì)量[6-7]，需要關(guān)注患者心理與社會層面的影響因素。

醫(yī)務(wù)社會工作是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中處理患者及家屬社會、心理、環(huán)境及經(jīng)濟問題的職業(yè)化服務(wù)[8]，2018年起江蘇省人民醫(yī)院在老年心血管科引入專職醫(yī)務(wù)社工，運用“全人關(guān)懷”理念組建多學科協(xié)作團隊，通過敘事療法進行雙心病臨床干預的新嘗試。

2 敘事治療及其應(yīng)用領(lǐng)域

敘事療法創(chuàng)立于20世紀80年代，是一種基于社會構(gòu)建主義的新興心理治療方法，通過傾聽故事、解構(gòu)故事、重構(gòu)故事來激發(fā)患者的生命動力，可針對不同心理障礙對癥疏導，改善個體或團體的負性情緒[9]。敘事療法認為個體的心理問題是通過語言建構(gòu)的一種敘事結(jié)果，需要挖掘服務(wù)對象的“閃光故事”，可對人生經(jīng)驗與自我認識進行重建[10]。相較于傳統(tǒng)心理療法耗時更短，突出個性化和人性化，治療師只是患者的聽眾和新故事的協(xié)商者，患者則是自己生活的主人[11]。

近年來敘事治療被廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生系統(tǒng)，對于生理疾病合并心理障礙和社會問題的患者被證實有效。2018年河南省人民醫(yī)院對100名肺癌患者進行分組研究，將心理治療師納入研究團隊，試驗組除常規(guī)治療護理外予以3個月以上的敘事治療，通過焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)測量干預效果，結(jié)果顯示敘事治療組負性情緒改善更為明顯[12]。上海市同濟醫(yī)院由醫(yī)務(wù)社工對血液腫瘤患兒進行敘事治療干預，結(jié)果表明可改變患兒的非理性認知，提高患兒及家屬的自我效能感[13]。

基于老年雙心病患者的實際需求和敘事療法的應(yīng)用領(lǐng)域，筆者認為由醫(yī)務(wù)社工與醫(yī)生、護士建立多學科團隊，采用敘事療法進行心理與社會因素評估與干預是切實可行的。

3 干預策略

3.1 研究對象

本研究選取2018年1月～2020年6月江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科的住院患者為研究對象，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)作為評估工具，0分～7分表示無癥狀，8分～10分表示癥狀可疑，11分～21分表示肯定存在癥狀。研究對象的納入標準：(1)有冠心病、高血壓等心血管疾病診斷；(2)HAD焦慮評分或抑郁評分≥8分；(3)思維清晰，可進行交流；(4)文化程度在小學以上；(5)患者和家屬知情同意，愿意參與研究。排除標準：(1)患有精神疾病或認知功能障礙或合并嚴重器官功能障礙者；(2)患者或家屬有不愿意參與研究者。

筆者采用隨機數(shù)字表法對40名患者進行分組，每組各20例。對照組男性10例，女性10例；年齡59歲～98歲[(81.4±10.4)歲]；文化程度：小學7例，初中8例，高中及以上5例。試驗組男性9例，女性11例；年齡62歲～100歲[(82.25±10.77)歲]；文化程度：小學9例，初中7例，高中及以上4例。兩組患者以上基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.2 干預方法

醫(yī)務(wù)社工與心內(nèi)科醫(yī)護人員組建多學科團隊?；颊呷朐簳r護士進行入院宣教、社工進行HAD測量和社會心理評估。對照組接受常規(guī)治療和常規(guī)護理，醫(yī)務(wù)社工邀請患者參與小組活動和病區(qū)人文活動，提供常規(guī)人文關(guān)懷；試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上增加敘事治療個案干預：分值≥11分的患者轉(zhuǎn)介心理科，提供心理醫(yī)生為主導醫(yī)務(wù)社工協(xié)助的個案服務(wù)；8分≤分值<11分的患者由醫(yī)務(wù)社工每周開展個案會談，與多學科團隊從生理、心理、社會層面分析并調(diào)整治療方案。

3.3 需求分析

心血管疾病包括冠心病、腦卒中、心力衰竭等，其中冠心病和高血壓在中老年人群中發(fā)病率高，是“第一殺手”[14]。老年患者不同于普通成年患者，有各個臟器與系統(tǒng)功能的退行性改變，焦慮更易觸發(fā)房顫與高血壓，住院期間還會面臨家庭照顧等諸多問題[15]，因此，筆者從社會工作的“全人關(guān)懷”視角分析患者及家屬的生理、心理、社會層面需求。

(1)生理層面：冠心病和高血壓會帶來頭暈、心慌、胸悶等癥狀，同時大部分老年患者有基礎(chǔ)疾病，病情反復或疾病遷延不愈造成生活質(zhì)量低下，帶來失眠、食欲不振、體重下降、持續(xù)性疲勞等。在治療過程中，主要照顧者是重要角色，家屬會選擇輪流排班或請護工的形式照護，易產(chǎn)生疲勞。(2)心理層面：老年人對陪伴的需求較高，長期治療會讓患者感到擔心、憂郁、緊張，病情反復也易造成人際敏感、焦慮、恐懼。2014年河北省的一項研究表明，冠心病患者最易產(chǎn)生焦慮問題，且抑郁、軀體化、強迫癥狀等因子分及總分顯著高于全國常模[16]。負性情緒一方面會加重生理疾病，另一方面會影響家庭溝通模式，對家屬帶來心理壓力[17]，形成惡性循環(huán)。(3)社會層面：65歲以上是個體的成熟期，關(guān)注自我調(diào)整與絕望期的沖突。老年患者脫離工作崗位、遠離社交活動、興趣愛好減少。長期治療可能會帶來患者及家庭的經(jīng)濟負擔。家屬忙于照顧，與親戚朋友和同事交流減少，社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)變?nèi)酢?/p>

筆者2020年在江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科對雙心病患者進行結(jié)構(gòu)性訪談法收集資料，采用Colaizzi七步法對訪談資料進行分析，歸納總結(jié)出六大心理障礙影響因素[18]：基礎(chǔ)疾病多且病區(qū)反復、醫(yī)患溝通不順暢、主要照顧者變動、家庭溝通模式有明顯問題、中國傳統(tǒng)文化影響、疫情常態(tài)化管理的嚴格要求，這也印證了患者在生理、心理、社會層面的不同需求，與其他學者的研究結(jié)果相吻合。

4 干預過程與案例分析

醫(yī)務(wù)社工重點采用敘事治療六大核心技術(shù)，即問題外化、重塑對話、改寫對話、界定儀式、凸顯特殊事件、支撐性對話等對患者的社會心理問題進行評估與干預。筆者選取試驗組中較為典型的三個案例進行干預過程和干預效果介紹。

4.1 問題外化

人們易將生活中的問題歸因為自己或自身的人際關(guān)系，進而加重心理問題。問題外化是將問題與個人分離，把問題外向化進而改變?nèi)藗儗?nèi)部屬性的歸因，轉(zhuǎn)變固化思維，找到問題的解決方法[19]1。

案例1：71歲的陳老在5年前因冠心病行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)，因自覺心慌、胸悶、氣喘，擔心疾病復發(fā)要求住院。管床醫(yī)生反映陳老要求查看病歷并抄寫藥物名稱上網(wǎng)檢索，經(jīng)常半夜自覺胸悶要求測量血壓和心電圖，但結(jié)果均為正常，HAD焦慮評分10分。醫(yī)務(wù)社工詢問患者胸悶、心慌是從什么時候開始的，并讓患者描述問題出現(xiàn)時的心理感受。陳老說：“去年秋天氣溫變化比較大，降溫厲害的時候就覺得心慌。這個問題很麻煩，不僅影響睡眠，也讓愛人和兒子要照顧我。”社工在和患者對話時，用“壞毛病”來代替心慌、胸悶的問題，讓患者描述“壞毛病”不來的時候會如何安排自己的生活，如果“壞毛病”來找自己了最擔心什么問題。陳老也用“壞毛病”的表述代替疾病，把關(guān)注度從疾病本身拓展到了自己的家庭生活?；颊吲c愛人是重組家庭，愛人比自己小12歲，如今還未退休?；颊咴诩邑撠煙?，會喊子女回家聚餐。5年前手術(shù)后不再做飯，而愛人因為工作不能常來醫(yī)院，因此患者擔心生病對辛苦營造的家庭關(guān)系造成不良影響。

一方面，社工從家庭結(jié)構(gòu)的互動角度對患者的付出表示肯定，鼓勵患者對愛人和兒子在住院期間的照顧表示感謝；另一方面社工與其愛人取得聯(lián)系，建議家庭成員在探望時送上祝福賀卡，每日晚上電話聯(lián)系一次。同時，醫(yī)護人員在查房時主動告知用藥名稱和用藥原因，增加醫(yī)患互動交流，做好治療方案告知與溝通。在服務(wù)約一周后，陳老半夜不舒服的問題消失了，睡眠質(zhì)量明顯提高。兩周后，陳老康復出院，HAD焦慮評分下降為5分。愛人和兒子一起接陳老出院，并向科室寫了感謝信。

4.2 重塑對話

敘事療法認為自我認同來自于個人的過去、現(xiàn)在和對未來的心理投射中的重要人物。重塑對話是有目的地重塑一個人與生活中的重要人物關(guān)系的歷史，重塑對當前生活和對未來生活的投射認知[19]82。

案例2：95歲的張老患有冠心病近十年，兩年前因膀胱癌晚期入院，行電切術(shù)后，定期接受膀胱鏡復查。自兩年前起，張老對死亡和未知的檢查表現(xiàn)出恐懼擔憂情緒。2020年初新冠疫情暴發(fā)，醫(yī)院加強病區(qū)管理，因無法與兒女直接見面，張老負性情緒加重，不愿與保姆和管床護士交流。經(jīng)醫(yī)務(wù)社工評估，HAD抑郁評分10分。保姆劉阿姨照顧張老十余年，非常了解其飲食起居和性格，社工將劉阿姨作為重塑對話中的重要人物。社工請患者回憶2年前診斷出膀胱癌的心理狀態(tài)，張老說：“當時是我自己決定要做手術(shù)的，兒子擔心我年紀大了不適合做手術(shù)，但是我和主任說我要做手術(shù)，我要活下去?！鄙绻ひ龑Щ颊咚伎甲约旱臎Q定對兒女和保姆的影響，劉阿姨作為主要照顧人會如何評價。張老說：“小劉當時說我很勇敢，說她自己如果是在93歲的年紀不敢做手術(shù)，不如和子女回家好好過最后的日子?！鄙绻みM而引導張老思考對這次住院檢查的想法，將“勇敢”這個性格特點從面對疾病拓展到面對人生。同時，社工從優(yōu)勢視角理念出發(fā)，請劉阿姨每日以鼓勵和夸獎的方式陪伴患者完成各項檢查，放大“勇敢”這一性格特質(zhì)。經(jīng)過3周的個案面談，HAD抑郁評分下降至6分。張老愿意配合檢查，主動詢問檢查前的準備措施，并讓劉阿姨聯(lián)系兒女，及時告知檢查結(jié)果。

4.3 界定儀式

界定儀式是在自己選擇的外部見證人面前講述個人故事，外部見證人重述故事告知雙方的關(guān)聯(lián)性，對個人故事進行重現(xiàn)和確認，患者再復述聽到的感受。界定儀式通過敘述-復述-再復述的三個階段，讓患者更積極地面對生存困境[19]106。

案例3：96歲的胡老患有冠心病、糖尿病、高血壓多年，本次因心力衰竭入院，經(jīng)治療后已明顯好轉(zhuǎn)。胡老認為年事已高且疾病反復，對未來生活喪失希望，與兒女交流減少并拒絕打電話、看電視等社交娛樂活動。經(jīng)醫(yī)務(wù)社工評估，HAD抑郁評分9分。胡老自述：“生病十多年，能活到現(xiàn)在已經(jīng)很好了。我的老伴前兩年也走了，我很快就下去陪他了?！贬t(yī)務(wù)社工發(fā)現(xiàn)胡老時常拿著老伴的自傳，便通過生命歷程回顧法邀請患者訴說上學、工作、結(jié)婚生子、退休生活等故事，找尋生命意義。同時，醫(yī)務(wù)社工邀請胡老子女補充文字和照片資料，增進家庭溝通，制作生命回憶錄。在胡老曾經(jīng)就讀和工作的臺灣中央大學校慶的日子里，醫(yī)務(wù)社工邀請胡老家屬和學生代表、管床護士參與贈書儀式。胡老在追憶年輕往事的同時，學生和子女也分別講述了自己經(jīng)歷這些事件的感受和對胡老本人的情感。干預后，HAD抑郁評分下降至5分。胡老社會支持網(wǎng)絡(luò)加強，恢復了娛樂活動，接受了子女為其舉辦生日會的想法，找到未來生活的動力。

5 干預結(jié)果

5.1 患者服務(wù)層面

在多學科團隊合作的過程中，醫(yī)務(wù)社工對患者的心理社會評估彌補了醫(yī)療角度的生理評估，實現(xiàn)了“全人關(guān)懷”評估與制定診療方案。

筆者運用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，前后測數(shù)據(jù)比較和組間比較采用配對樣本t檢驗。干預前，兩組患者的抑郁或焦慮水平呈中高水平，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，結(jié)果顯示兩組患者的分值均有下降。與對照組比較，試驗組干預后的分值下降幅度更大(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義。見表1～表2。

表1 兩組患者干預前后HAD焦慮分值比較分

表2 兩組患者干預前后HAD抑郁分值比較分

5.2 服務(wù)質(zhì)量層面

醫(yī)務(wù)社工參與的多學科協(xié)作模式做到了人文服務(wù)的全流程，提升了醫(yī)患信任關(guān)系，增強了醫(yī)患溝通的及時性與有效性。在醫(yī)院第三方滿意度評測中，老年心血管科的科室滿意度提高了5.35分。醫(yī)生和護士的溝通技巧提高，人文關(guān)懷意識提升，對患者的心理、社會問題進行關(guān)注并及時轉(zhuǎn)介醫(yī)務(wù)社工，形成了“全人關(guān)懷”理念下的生理心理社會多維度服務(wù)模式。

5.3 學科建設(shè)層面

社會工作與老年心血管科進行的跨學科合作可使醫(yī)學和人文知識融會貫通，促進學科建設(shè)。從醫(yī)護人員角度來看，增加了人文關(guān)懷視角的創(chuàng)新研究，兩年期間發(fā)表雙心病相關(guān)的科研論文2篇。從醫(yī)務(wù)社工角度來看，社工深入臨床一線的方式增加了?？萍膊≈R，提升了專業(yè)實務(wù)技巧，先后榮獲江蘇省優(yōu)秀社會工作案例一等獎和優(yōu)秀社會工作項目一等獎。

5.4 人才培養(yǎng)層面

美國醫(yī)院協(xié)會2009年的一項調(diào)查顯示，125所醫(yī)學院校中，106所開設(shè)敘事醫(yī)學相關(guān)課程，59所將敘事醫(yī)學作為必修課開設(shè)[20]。我國醫(yī)療資源緊張，高強度的工作、繁重的科研任務(wù)讓臨床醫(yī)生和護士無暇進行敘事醫(yī)學實踐。醫(yī)務(wù)社工運用敘事治療方法開展個案服務(wù)，并參與每周案例討論和查房交班，提供醫(yī)護人員從第三方視角觀察敘事能力對患者康復的影響、對醫(yī)患關(guān)系改善的積極作用，進而學會從患者的角度思考問題，培養(yǎng)共情能力。另一方面，當前綜合性院校的社會工作專業(yè)課程設(shè)置缺少醫(yī)學類課程，人才培養(yǎng)能力缺失。醫(yī)務(wù)社工深入臨床參與多學科團隊的會議與實踐，可彌補醫(yī)療理論知識缺陷，提高社工實務(wù)能力。

6 多學科協(xié)作模式總結(jié)

6.1 團隊構(gòu)建

2020年3月，上海發(fā)布我國第一個醫(yī)務(wù)社會工作的地方標準。標準指出，醫(yī)務(wù)社工可與醫(yī)療團隊協(xié)同，從心理和社會維度對患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，內(nèi)容包括促進醫(yī)患溝通、情緒安撫與疏導、社會資源鏈接、信息提供、健康教育等[21]。

從雙心病患者的需求看，醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)內(nèi)容可參照標準，但在實務(wù)過程中有其?？铺攸c。針對老年患者負性情緒與生理疾病互為影響因素、部分情緒問題來源于家庭和社會因素等原因，服務(wù)團隊需要老年科、營養(yǎng)科、心理科醫(yī)生和醫(yī)務(wù)社工的介入。團隊工作方式可參照安寧共照模式，以心內(nèi)科醫(yī)護人員為主要團隊，在患者出現(xiàn)相關(guān)問題時轉(zhuǎn)介專科人員，共同協(xié)作從生理、心理、社會三個維度進行服務(wù)。醫(yī)務(wù)社工的角色較多元，一方面為直接服務(wù)者，參與心理社會問題評估與服務(wù)，另一方面為資源鏈接者，鏈接合作團隊與社會資源。

6.2 服務(wù)流程

美國心臟病學會已發(fā)布冠心病合并抑郁問題的臨床處理意見，并提出醫(yī)療機構(gòu)需要建立規(guī)范的雙心疾病診療流程[7]。1995年北京大學人民醫(yī)院的胡大一教授在國內(nèi)首次提出雙心醫(yī)學(psycho-cardiology)概念，而近幾年各醫(yī)院才嘗試推行“雙心醫(yī)學”的心理干預，因此多學科團隊的干預流程的梳理具有啟示性意義。

基于本次多學科團隊在雙心病患者中的干預實踐，筆者歸納服務(wù)流程見圖1。

圖1 醫(yī)務(wù)社工參與的雙心病多學科團隊服務(wù)流程

7 討論

7.1 敘事療法對雙心病患者的作用與局限

敘事治療作為一種獨立的心理治療模式，被廣泛運用于醫(yī)院、學校、養(yǎng)老院等場所，其關(guān)鍵在于關(guān)注患者的個人經(jīng)驗與積極正向的思考，因此，非常適用于在社會心理層面問題明顯、個人過往積極體驗較多的患者。在醫(yī)院領(lǐng)域，已被證實對脊髓損傷患者、造口患者、血液腫瘤患者、軍隊離休人員等有效[9,12-14]。

雙心病患者在輕中度焦慮或抑郁時，敘事療法可被應(yīng)用并通過本研究證實介入有效。但是對于重度焦慮和重度抑郁患者，個性化的心理問題更為明顯，仍需要心理科醫(yī)生會診，甚至需要針對性用藥。在服務(wù)過程中，醫(yī)療團隊需做好準確且持續(xù)性的評估，認識到患者心理問題的變化和敘事療法的局限性。

7.2 多學科團隊的建立與敘事能力的培養(yǎng)

王一方[22]認為敘事療法不是敘事醫(yī)學，但可視為敘事醫(yī)學的1.0版本，兩者為遞進關(guān)系。醫(yī)務(wù)社工“全人關(guān)懷”的服務(wù)理念與現(xiàn)代醫(yī)學模式吻合，且具有運用敘事療法的能力，可成為敘事醫(yī)學中重要角色。醫(yī)務(wù)社工參與的多學科協(xié)作模式可提供臨床醫(yī)護人員訓練敘事能力的機會，從傾聽、溝通技巧等方面提升共情能力和自我反思能力。

從能力培養(yǎng)角度看，“雙心病”多學科團隊的合作與實踐研究可帶來同伴教育式的學習，激勵團隊成員共同成長，成本低且效果好；從醫(yī)院發(fā)展角度看，可細化專業(yè)學科分工，提高服務(wù)滿意度，符合現(xiàn)代醫(yī)療制度發(fā)展的深層次要求。因此筆者認為，在沒有條件進行敘事醫(yī)學實踐時，可嘗試通過建立多學科團隊，采用敘事治療的方式服務(wù)患者，增加醫(yī)護人員的敘事能力，在此基礎(chǔ)上再開展敘事醫(yī)學的實踐。

7.3 雙心病診療流程的優(yōu)化與在其他病種中的應(yīng)用

多項研究已證實，醫(yī)護人員要關(guān)注心血管疾病與心理障礙因素的相互影響，重視雙心醫(yī)學模式。本研究僅對敘事療法的個案服務(wù)進行探索，尚未對其他心理治療方法和團體工作流程進行探索和驗證。在未來，可嘗試將敘事治療用于團體工作，進一步明確專業(yè)人員角色與分工，完善多學科協(xié)作的服務(wù)流程。

從醫(yī)務(wù)社工參與的多學科協(xié)作模式來看，這種創(chuàng)新服務(wù)模式對于有生理、心理、社會的多維度問題的患者有效，且隨著醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展該模式將會越來越多地被應(yīng)用。因此，筆者認為可嘗試將醫(yī)務(wù)社工參與的多學科協(xié)作模式應(yīng)用于造口患者、脊髓損傷患者、臨終患者等。我國正處于老齡化加速階段，人民群眾的養(yǎng)老需求、醫(yī)療需求、人文服務(wù)需求日益增強，多學科模式的應(yīng)用可推動醫(yī)療服務(wù)水平高質(zhì)量提升，滿足人民群眾的健康需要，社會推廣價值較大。