GFAP陰性的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉莎莎，方 程

室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(subependymal giant cellastrocytoma, SGCA)屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的罕見良性腫瘤，與結(jié)節(jié)硬化癥(tuberous sclerosiscomplex, TSC)相關(guān)。Jansen等[1]報(bào)道6%～16%的TSC患者出現(xiàn)SGCA，大多數(shù)患者年齡小于20歲，腫瘤常突入側(cè)腦室內(nèi)或累及Monro孔，局限性生長(zhǎng)，邊界清楚，有鈣化或出血，WHO分級(jí)為Ⅰ級(jí)[2]。SGCA通常為非浸潤(rùn)性，而侵襲性病變可浸潤(rùn)丘腦、下丘腦和基底節(jié)區(qū)[3]。由于SGCA臨床罕見，細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有多形性，臨床病理工作中易誤診為高級(jí)別膠質(zhì)腫瘤，導(dǎo)致過度治療。因此，正確診斷SGCA具有重要臨床意義。SGCA中GFAP多呈陽(yáng)性或灶陽(yáng)性，GFAP陰性病例極為少見，易誤診。本研究著重探討GFAP陰性的SGCA臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，旨在提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 材料收集2018年1月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院病理科1例GFAP陰性SGCA標(biāo)本，收集患者的臨床及影像學(xué)資料，并采用電話形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水處理，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色，一抗GFAP、S-100、Syn、CKpan、vimentin、Olig-2、TTF-1、Myogenin、Ki-67等，均購(gòu)自福州邁新公司。以已知陽(yáng)性結(jié)果為陽(yáng)性對(duì)照，用PBS代替一抗作陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床及影像學(xué)特點(diǎn)患者男童，7歲。腫瘤位于右側(cè)側(cè)腦室，臨床癥狀頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐，伴不同程度的腦積水?；颊咧橇εc視力均正常，未見皮膚血管纖維瘤、色素減退斑、鯊皮斑等皮膚病。CT示右側(cè)側(cè)腦室實(shí)性占位，腦室擴(kuò)張、積水，考慮脈絡(luò)叢乳頭狀瘤可能，呈高或混雜密度影，邊界清楚或呈分葉狀(圖1)。全腹CT示腎臟與肝臟未見明確腫物，心臟B超未見明顯異常，完善眼科相關(guān)檢查，未見視網(wǎng)膜異常改變。

圖1 CT示右側(cè)側(cè)腦室實(shí)性占位，呈高或混雜密度影

2.2 病理檢查眼觀：灰白色碎組織一堆，總體積4 cm×4 cm×2 cm，切面灰白色，質(zhì)軟。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈流水樣、片巢狀排列，形成特征性的腫瘤細(xì)胞簇、血管柵欄狀結(jié)構(gòu)(圖2)。瘤細(xì)胞包括梭形細(xì)胞、肥胖型星形細(xì)胞樣細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞等。部分肥胖型星形細(xì)胞樣細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，呈毛玻璃樣，核偏位，部分節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞呈錐形，體積大，常含有偏心的泡狀核及明顯的核仁(圖3)。部分瘤細(xì)胞富于血管，可見菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，核分裂象少見。

圖2 瘤細(xì)胞局部呈流水樣，血管豐富，形成特征性的腫瘤細(xì)胞簇和血管周柵欄狀結(jié)構(gòu) 圖3 節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞呈錐形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，含有偏心的泡狀核及明顯的核仁 圖4 腫瘤細(xì)胞NSE部分呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞CD56呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞Syn呈陽(yáng)性，EnVision兩步 圖7 腫瘤細(xì)胞TTF-1呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖8 腫瘤細(xì)胞GFAP呈陰性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞vimentin、NSE(圖4)、CD56(圖5)、Syn(圖6)、TTF-1(圖7)均陽(yáng)性，GFAP(圖8)、S-100、CgA、CKpan、Olig-2、Myogenin、MyoD1、CD34、SMA和desmin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約5%。

2.4 隨訪本例患者隨訪36個(gè)月，無(wú)瘤生存。

3 討論

SGCA是TSC患者中最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，在無(wú)其他TSC相關(guān)病變的情況下可發(fā)生孤立性SGCA[4]。TSC是由腫瘤抑制基因TSC1和TSC2突變引起的遺傳性多系統(tǒng)疾病[5]，表現(xiàn)為多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤，形成于心臟、大腦、腎臟和皮膚，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)SGCA、室管膜下結(jié)節(jié)和皮質(zhì)結(jié)節(jié)[6]。

最初的研究表明SGCA來(lái)源于單純星形細(xì)胞，現(xiàn)已證明其是混合神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞性質(zhì)的腫瘤[7]。SGCA具有不同細(xì)胞系表型，包括膠質(zhì)、神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌分化[8]。研究顯示在有和無(wú)TSC突變的SGCA中，均存在不同的膠質(zhì)和神經(jīng)元表達(dá)[5,9]。

SGCA中多表達(dá)GFAP，而本例經(jīng)多次重復(fù)檢測(cè)GFAP、S-100均陰性，Syn、NSE、CD56均陽(yáng)性，提示其并未向膠質(zhì)分化，臨床較少見。有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)GFAP陰性SGCA，在TSC患者中被發(fā)現(xiàn)。其被認(rèn)為是TSC特定基因突變的結(jié)果，可能導(dǎo)致無(wú)法產(chǎn)生GFAP[10]，但本例患者并無(wú)TSC其他臨床癥狀，目前未發(fā)現(xiàn)GFAP陰性的無(wú)TSC癥狀SGCA患者，需進(jìn)一步收集此類臨床患者進(jìn)行分析。

GFAP陰性SGCA與GFAP陽(yáng)性SGCA或其他神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)特征有相似性，但免疫組化不固定，可以表達(dá)神經(jīng)膠質(zhì)標(biāo)記或神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，診斷此類SGCA需密切結(jié)合影像學(xué)及臨床病史，如患者年齡、發(fā)病部位、是否伴有TSC相關(guān)病變等[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道TTF-1在24例SGCA中均陽(yáng)性，而在所有星形細(xì)胞瘤等其他膠質(zhì)瘤中均陰性。顏臨麗等[9]報(bào)道3例胎兒大腦TTF-1在內(nèi)側(cè)神經(jīng)節(jié)隆起中表達(dá)，提示SGCA可能起源于該區(qū)域的前體細(xì)胞，因此TTF-1也可以作為診斷GFAP陰性SGCA的依據(jù)。還有學(xué)者使用直接測(cè)序法發(fā)現(xiàn)了部分室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤存在BRAF V600E突變[12]，因此BRAF V600測(cè)序可以輔助其診斷。

總之，GFAP陰性SGCA比較少見，同時(shí)不伴有TSC臨床癥狀的病例更為罕見，因此需要收集更多病例進(jìn)行總結(jié)，為臨床診斷及治療提供理論依據(jù)。