認(rèn)知改善計劃
——腦健康服務(wù)用戶手冊（第5部分）

譯者：王瑞青，李文博，鄭華光，3，王擁軍，3，4，5

1 背景

健忘是老年人最常見的擔(dān)憂之一。雖然部分研究對象對自己的認(rèn)知功能感到滿意，只是單純關(guān)心如何保持認(rèn)知功能（健康焦慮癥），但也有一些研究對象在缺乏認(rèn)知功能損害的客觀證據(jù)的情況下，主觀上認(rèn)為自己的認(rèn)知能力下降（主觀認(rèn)知下降）。雖然主觀認(rèn)知下降沒有被收錄到精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)-Ⅴ或國際疾病和健康問題統(tǒng)計分類-11中，但主觀認(rèn)知下降在臨床實踐中客觀存在。另外，研究者發(fā)現(xiàn)在客觀認(rèn)知障礙癥狀出現(xiàn)之前很長一段時間，就已經(jīng)出現(xiàn)了神經(jīng)退行性疾病的生物標(biāo)志物，因此主觀認(rèn)知下降倡議工作組認(rèn)為有必要建立該領(lǐng)域研究的標(biāo)準(zhǔn)。

到記憶診所尋求幫助的患者很大一部分并沒有得到過明確的建議，這部分人群對預(yù)防認(rèn)知下降和癡呆干預(yù)的現(xiàn)實需求并未得到滿足。事實上，多達40%的癡呆患者可以通過對可改變的因素（如心血管因素、抑郁、缺乏身體活動、社交孤立、教育）進行干預(yù)而預(yù)防，因此干預(yù)措施應(yīng)針對認(rèn)知功能未受損的個體，尤其是存在主觀認(rèn)知下降的人群。為了滿足這一需求，我們設(shè)想創(chuàng)建腦健康服務(wù)（brain health services，BHSs）體系，這是一種具有特定任務(wù)的新的服務(wù)體系，其任務(wù)包括癡呆風(fēng)險評估、癡呆風(fēng)險溝通、降低癡呆風(fēng)險和認(rèn)知改善，并面對特定的社會挑戰(zhàn)。

本綜述匯總了評估改善認(rèn)知干預(yù)措施的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），改善認(rèn)知的干預(yù)措施通常是短期（數(shù)周、數(shù)月）的，包括認(rèn)知、心理或身體鍛煉（cognitive，mental，or physical training，CMPT）、非侵入性腦刺激（non-invasive brain stimulations，NIBS）、藥物和營養(yǎng)。

我們的目標(biāo)是在可能情況下，根據(jù)推薦、評估、發(fā)展和評價等級（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）方法制定“可操作性”的臨床建議。

1.1 認(rèn)知、心理或身體鍛煉

本文對CMPT的界定為任何對認(rèn)知有潛在影響的訓(xùn)練，包括認(rèn)知干預(yù)、身體活動和心理訓(xùn)練，例如正念冥想等。

近期發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述和一項meta分析針對主觀認(rèn)知下降人群的多種改善認(rèn)知干預(yù)措施進行了分析，結(jié)果顯示干預(yù)措施不僅可改善認(rèn)知，對幸福感和生活質(zhì)量都有積極的影響。Smart等（2017年）回顧了9項研究（主要是RCT），這些研究涉及各種非藥物干預(yù)對55歲以上個體主觀認(rèn)知下降的影響，盡管納入研究的設(shè)計和質(zhì)量存在很大的異質(zhì)性，但結(jié)果顯示干預(yù)措施對預(yù)后有積極的影響，只是總體效應(yīng)量很?。ㄐ?yīng)量=0.22，最高密度區(qū)間為0.01～0.51），如果僅考慮認(rèn)知干預(yù)（包括正念冥想），效應(yīng)就會增加（效應(yīng)量=0.37，最高密度區(qū)間為0.06～0.71）。Bhome等（2018年）分析了20項非藥物和藥物干預(yù)研究，證明認(rèn)知訓(xùn)練能輕度改善客觀認(rèn)知。相比之下，心理干預(yù)（如心理教育、正念冥想）可顯著提高個體的幸福感，但不能改善元認(rèn)知或其他認(rèn)知表現(xiàn)。

1.1.1 認(rèn)知干預(yù)和體育鍛煉

認(rèn)知干預(yù)是刺激大腦可塑性的有力手段，它不僅對行為有影響，對大腦也有影響。認(rèn)知干預(yù)主要有兩種：恢復(fù)性（重復(fù)練習(xí)）和補償性（策略學(xué)習(xí)）（表1）。它們都意味著訓(xùn)練特定的認(rèn)知功能。不過，恢復(fù)性計劃是針對認(rèn)知功能障礙的，旨在通過反復(fù)練習(xí)來改善認(rèn)知；補償性計劃旨在改善功能受損，依靠未受損的功能，并使用策略或元認(rèn)知技能，通過替代途徑進行代償。

表1 認(rèn)知、心理或身體鍛煉干預(yù)措施

體育鍛煉干預(yù)是一種結(jié)構(gòu)化的、重復(fù)性的體育鍛煉項目，有氧運動通常是其中的重要組成部分，可結(jié)合其他認(rèn)知訓(xùn)練，也可單獨進行。研究表明，運動可以改善腦組織，尤其是海馬體，并且可以提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的水平。

1.1.2 正念冥想

冥想是指一系列情感和注意力調(diào)節(jié)訓(xùn)練的練習(xí)，包括不同的方式，如集中注意力、不加評判的覺察和慈愛冥想，目前已經(jīng)有幾項以正念為基礎(chǔ)的治療方案被開發(fā)用于醫(yī)療保健，其中第一個是Jon Kabat-Zinn開發(fā)的正念減壓項目。以冥想為基礎(chǔ)的干預(yù)計劃，通常結(jié)合了每周一次的教練指導(dǎo)課程和每日在家的練習(xí)，有時要結(jié)合一天的強化練習(xí)。典型的冥想練習(xí)課程需要在安靜的環(huán)境中靜坐，把注意力放在呼吸上，輕松的呼吸。每當(dāng)思緒開始游離時，輕松地重新關(guān)注呼吸，不需要做出任何評判。每個階段可以組合不同類型的冥想練習(xí)，這些練習(xí)都與不同的目標(biāo)有關(guān)，如增加注意力調(diào)節(jié)的技能，提高元認(rèn)知能力及同理心和博愛的能力。目前多數(shù)研究中的干預(yù)措施是持續(xù)8周的正念干預(yù)，近期也已經(jīng)開發(fā)了更長時間的干預(yù)措施。

1.2 非侵入性腦刺激

NIBS包括不同的方法，旨在誘導(dǎo)大腦活動瞬時變化以及隨后的行為反應(yīng)的變化。最常用的NIBS技術(shù)是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和低強度經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）。雖然這兩種方法是通過不同的方式影響神經(jīng)元狀態(tài)（圖1），但都是通過誘導(dǎo)來調(diào)節(jié)神經(jīng)活動?；緳C制是突觸傳遞的增強或抑制，從而導(dǎo)致特定皮質(zhì)區(qū)活動的改變和大腦區(qū)域之間功能連接的改變。

圖1 NIBS方法

1.3 藥物

衰老的過程會降低腦血流量，突觸的可塑性也會下降，這可能會導(dǎo)致腦萎縮和功能喪失。由于衰老也伴隨著神經(jīng)遞質(zhì)功能的障礙，因此有必要評估認(rèn)知增強藥物[增強認(rèn)知藥物（cognitive enhancement drugs，CED）或智能藥物）在主觀認(rèn)知下降人群和認(rèn)知未受損的老年受試者中的安全性和有效性。這種治療方法的目的是促使神經(jīng)遞質(zhì)活性改變來補償與衰老相關(guān)的輕度認(rèn)知和行為變化。

2 方法

2.1 檢索策略和選擇標(biāo)準(zhǔn)

我們采用系統(tǒng)的方法檢索了有關(guān)CMPT干預(yù)措施的文獻。檢索策略中沒有對CMPT干預(yù)的術(shù)語進行限制。這些干預(yù)措施可以是單獨的，也可以是綜合的，研究設(shè)計存在很高的異質(zhì)性。我們將這些干預(yù)措施按照重復(fù)練習(xí)（包括正念冥想、注意力訓(xùn)練、執(zhí)行功能或記憶力訓(xùn)練），策略學(xué)習(xí)（包括心理教育、認(rèn)知策略學(xué)習(xí)）和體育鍛煉進行區(qū)分，以更好地區(qū)分它們對預(yù)后的影響，并保持統(tǒng)計學(xué)上的嚴(yán)謹(jǐn)性。

簡而言之，我們采用了兩種研究方法，一種是使用既往的系統(tǒng)性回顧，另一種是對最近發(fā)表的文獻進行回顧。只有兩篇關(guān)于主觀認(rèn)知下降的系統(tǒng)回顧使用了Jessen在2014年提出的清晰的概念框架。

兩篇回顧文獻納入了29項研究，根據(jù)篩查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)，排除了其中的12項。對于最近（2017年10月-2020年6月）的研究，我們使用了與Bhome等（2018年）的研究相似但限制較少的術(shù)語，涵蓋了多種類型的干預(yù)措施。最終通過GRADE分級共對22篇文獻進行了分析，其中17篇來自既往的系統(tǒng)回顧，5篇是近期發(fā)表的文獻。

同CMPT干預(yù)一樣，關(guān)于NIBS和藥物干預(yù)的研究也采用了相同的文獻綜述方法。由于這些技術(shù)針對主觀認(rèn)知下降人群的研究很少（如只有3篇關(guān)于NIBS的文獻，沒有關(guān)于藥物的文獻），因此也沒有對之進行GRADE分析。

2.2 GRADE和成效評估

GRADE分析旨在為臨床醫(yī)師制定基于結(jié)構(gòu)化和明確的證據(jù)質(zhì)量評級方法的指南。

GRADE分析由兩位經(jīng)驗豐富的神經(jīng)心理學(xué)家，遵循Guyatt等和Gradepro.com網(wǎng)站上描述的方法完成。從研究的偏倚風(fēng)險、異質(zhì)性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚等幾個維度進行評價。根據(jù)Guyatt等的研究，偏倚風(fēng)險分為分配隱瞞、盲法、無選擇性報告、有治療意圖幾個方面。

為了選擇我們的結(jié)果，我們確定了任何可以通過干預(yù)來解決的可操作領(lǐng)域，這些領(lǐng)域?qū)ξ覀兊哪繕?biāo)人群（主觀認(rèn)知下降受試者）的生活有潛在影響。我們選擇了與癡呆前綜合征相關(guān)的認(rèn)知領(lǐng)域，并對干預(yù)措施（主觀記憶客觀記憶、元記憶、執(zhí)行功能和注意力、整體認(rèn)知），近端和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移以及日常生活的改善進行了研究。此外，我們選擇了對干預(yù)成功和（或）認(rèn)知衰退有影響的3個非認(rèn)知領(lǐng)域進行分析：動機、情緒和生活質(zhì)量。

2.3 統(tǒng)計

為了獲得更多關(guān)于具體干預(yù)措施對預(yù)后的影響的信息，在預(yù)后指標(biāo)涉及的研究超過5項時，額外進行系統(tǒng)綜述和GRADE分析。由于多數(shù)數(shù)據(jù)是非正態(tài)分布的計量資料或分類變量，因此采用了非參數(shù)檢驗。采用Fisher精確檢驗分析干預(yù)措施與療效的關(guān)系。采用Kruskal-Wallis分析探討干預(yù)的劑量（干預(yù)的總小時數(shù)）和持續(xù)時間（持續(xù)的周數(shù)）與預(yù)后的關(guān)系（劑量-反應(yīng)，持續(xù)時間-反應(yīng)關(guān)系）。使用SPSS 26統(tǒng)計軟件進行計算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 認(rèn)知、心理或身體鍛煉

3.1.1 干預(yù)對特定認(rèn)知功能（主觀記憶、客觀記憶、元記憶、執(zhí)行功能/注意力）的影響

有12項RCT將主觀記憶作為結(jié)局指標(biāo)，18項RCT分析了客觀記憶。研究的證據(jù)質(zhì)量都很低（表2）。

15項RCT將執(zhí)行功能/注意力作為結(jié)局，總體的證據(jù)的質(zhì)量為中等（表3）。然而，有趣的是，除重復(fù)練習(xí)外，幾乎所有干預(yù)類型的結(jié)果均不一致：6次重復(fù)練習(xí)干預(yù)超過8次改善執(zhí)行功能和注意力的練習(xí)，其中包括一次正念冥想（表3）。

僅有4項研究涉及元記憶，但證據(jù)的質(zhì)量較高（表2）。與對照組相比，所有研究都發(fā)現(xiàn)干預(yù)后元記憶有顯著改善（重復(fù)練習(xí)——更具體地說是正念冥想和策略性學(xué)習(xí)，單獨或結(jié)合心理教育）（表3）。

表2 針對主觀認(rèn)知下降人群CMPT研究的GRADE證據(jù)質(zhì)量評級主觀認(rèn)知下降試驗組和對照組的比較

表3 CMPT相關(guān)研究中干預(yù)的療效

通過對認(rèn)知功能干預(yù)效果的深入研究，發(fā)現(xiàn)除執(zhí)行功能和注意力外，干預(yù)的類型通常與干預(yù)效果無關(guān)（表4）。干預(yù)的類型與參與者是否在執(zhí)行功能/注意力任務(wù)上得到改善有顯著的相關(guān)性。此外，干預(yù)的類型和客觀記憶之間沒有顯著的聯(lián)系。有趣的是，如果我們比較兩種主要類型的干預(yù)，重復(fù)練習(xí)和策略學(xué)習(xí)，一個明顯的差異是在策略學(xué)習(xí)干預(yù)之后客觀記憶顯著提升，但在重復(fù)練習(xí)之后卻沒有出現(xiàn)變化（表4）。定性地說，兩項評估正念冥想的研究都發(fā)現(xiàn)主觀記憶有顯著改善，而兩項以身體鍛煉作為單獨干預(yù)的研究都顯示客觀記憶得到了顯著改善。

在針對這些結(jié)果的研究中，干預(yù)類型的有效性與干預(yù)劑量或持續(xù)時間之間沒有相關(guān)性（表4）。

3.1.2 擴展到對其他/更多的認(rèn)知功能和日常生活（整體認(rèn)知、轉(zhuǎn)移和一般情況）的影響

有6項RCT涉及整體認(rèn)知功能，包括8項干預(yù)措施，證據(jù)質(zhì)量中等（表2）。4項RCT將近端或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移作為一項結(jié)局指標(biāo)，證據(jù)質(zhì)量較低，4項RCT關(guān)注整體日常生活的改善情況，研究證據(jù)為中等質(zhì)量（表2）。

在整體認(rèn)知方面，療效與干預(yù)類型、劑量或持續(xù)時間無關(guān)（表4）。定性來說，多數(shù)研究顯示干預(yù)對轉(zhuǎn)移和整體日常生活方面都有顯著的影響。2項評估體育鍛煉的研究都發(fā)現(xiàn)受試者的整體認(rèn)知也有顯著的改善。

3.1.3 對非認(rèn)知領(lǐng)域（情緒、生活質(zhì)量、動機）的影響

12項RCT以情緒或生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)，4項研究將動機作為結(jié)局指標(biāo)，這些研究的證據(jù)質(zhì)量都較低（表2）。

未能證明干預(yù)措施與其對情緒/生活質(zhì)量的療效之間的存在相關(guān)性。只有3項研究發(fā)現(xiàn)有所改善，包括1項評估的是正念冥想。此外，結(jié)局指標(biāo)的改善與干預(yù)的劑量或持續(xù)時間無關(guān)（表4）。

表4 CMPT研究的統(tǒng)計結(jié)果

由于將動機作為結(jié)果的研究很少，因此沒有對效果、劑量或持續(xù)時間進行任何統(tǒng)計分析。然而，值得注意的是，所有針對動機的研究都發(fā)現(xiàn)了積極的結(jié)果（表3）。

3.2 非侵入性腦刺激

較多研究表明，通過NIBS與大腦活動的互動可以積極地影響患者在阿爾茨海默病時間線中的認(rèn)知表現(xiàn)，可能減少癥狀性功能逐漸減退的影響。另一方面，NIBS在臨床前期和健康老年人中維持認(rèn)知功能的作用仍有待證實。

文獻研究僅檢索到了3篇原始文獻，且其研究設(shè)計和主觀認(rèn)知下降的納入標(biāo)準(zhǔn)均具有高度異質(zhì)性?？傮w而言，這些結(jié)果初步提供了令人鼓舞的證據(jù)，證明NIBS在減少記憶問題和提高長期的情景記憶方面具有潛在作用。盡管缺乏關(guān)于主觀認(rèn)知下降的證據(jù)，但過去幾年的文獻表明，NIBS是在老年人群中維持認(rèn)知功能的一種有潛能的技術(shù)。因此，我們分析了多療程干預(yù)的證據(jù)，因為它們可以提供關(guān)于NIBS在改善或維持認(rèn)知健康方面治療效果的直接證據(jù)（表3）。雖然部分研究顯示多次NIBS治療并無獲益，但多數(shù)研究表明，重復(fù)的NIBS治療對改善老年人的情景記憶和工作記憶都有積極的影響，這種影響在部分案例中具有長期效果，并與神經(jīng)水平的顯著變化有關(guān)。在現(xiàn)有文獻中，前額葉皮層是最常見的刺激區(qū)域，其次是額葉其他部位和顳頂區(qū)域。

3.3 藥物

對健康的老年受試者使用乙酰膽堿酯酶抑制劑和美金剛的研究結(jié)果從認(rèn)知改善到?jīng)]有變化到甚至認(rèn)知惡化不等，差異很大。單次和多次興奮劑（莫達非尼和哌醋甲酯）治療和作用于多巴胺的藥物（左旋多巴、托卡酮、普拉克索）的研究結(jié)果也不相同。傳統(tǒng)的和新型的抗抑郁藥物的研究主要針對晚年抑郁癥（late-life depression，LLD），LLD發(fā)生在大約30% 的老年人群中，并與認(rèn)知障礙有關(guān)。目前支持該治療策略的證據(jù)有限，尚無定論，并且難以轉(zhuǎn)化為臨床實踐。目前，沒有證據(jù)表明認(rèn)知增強藥物在主觀認(rèn)知下降人群中有積極作用，多數(shù)研究是針對健康的年輕人群或精神病患者人群，而且主要使用單劑量，沒有長期治療的評估。

草藥提取物，特別是人參、銀杏葉和假馬齒莧，是抗衰老的暢銷藥。雖然幾個世紀(jì)以來一直被用于認(rèn)知改善和其他適應(yīng)證，但完全沒有草藥產(chǎn)品對主觀認(rèn)知下降個體有益的證據(jù)。2項小型研究提示，假馬齒莧對有記憶主訴的個體的記憶功能的某些方面或注意力測試有潛在的影響，但仍需要進一步證實。在健康受試者中，人參在工作記憶和反應(yīng)時間方面有一些改善的效果，但證據(jù)級別較差，結(jié)果未被重復(fù)，因此結(jié)論并不可靠。一項研究表明，銀杏葉提取物可能會改善注意力和反應(yīng)時間，對其他認(rèn)知領(lǐng)域沒有影響。不過，目前尚無令人信服的證據(jù)證實短期或長期應(yīng)用銀杏葉提取物可改善健康人的記憶、執(zhí)行功能和注意力。

4 討論

考慮到神經(jīng)退行性疾病的病理學(xué)改變在癥狀出現(xiàn)前幾十年可能就開始了，這項工作的主要目的是嚴(yán)格評價技術(shù)，并提出關(guān)于提高主觀認(rèn)知下降患者認(rèn)知能力的可行性臨床建議。

4.1 認(rèn)知、心理和身體鍛煉

系統(tǒng)綜述顯示，對主觀認(rèn)知下降個體進行CMPT干預(yù)的結(jié)果是陽性的并具有臨床意義?；贕RADE，我們發(fā)現(xiàn)有高質(zhì)量的證據(jù)表明CMPT可改善元記憶；中等質(zhì)量的證據(jù)表明CMPT可改善執(zhí)行功能、注意力和整體認(rèn)知。此外，我們發(fā)現(xiàn)中等質(zhì)量的證據(jù)表明CMPT的效果可以外延到日常生活功能領(lǐng)域。最后，我們發(fā)現(xiàn)低質(zhì)量的證據(jù)表明CMPT可改善客觀記憶、主觀記憶、動機、情緒和生活質(zhì)量以及其他認(rèn)知功能。

鑒于相關(guān)研究設(shè)計和CMPT在形式、劑量和持續(xù)時間方面的異質(zhì)性，有必要進行進一步的研究。通過觀察不同干預(yù)措施的影響，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)策略能有效提高客觀記憶，而反復(fù)練習(xí)則能提高注意力和執(zhí)行功能。事實上，盡管研究將干預(yù)分開分析，但在臨床環(huán)境中綜合使用不同的技術(shù)更為合適：根據(jù)個人需要，包括學(xué)習(xí)策略和反復(fù)練習(xí)，以及其他方法（如正念冥想和體能訓(xùn)練）。

只有2項RCT對主觀認(rèn)知下降人群進行了正念干預(yù)，結(jié)果顯示主觀記憶、元記憶、情緒、幸福感和生活質(zhì)量具有定性的有效性。這些對認(rèn)知和心理情感的作用，和在具有更廣泛多樣性人群（年齡、病理）中的研究結(jié)果一致。由于抑郁是導(dǎo)致認(rèn)知下降的主要因素之一，正念，不論是單獨應(yīng)用還是與其他技術(shù)相結(jié)合，都是一種值得關(guān)注的干預(yù)手段?？傊谡畹母深A(yù)措施是一種潛在的可增強主觀認(rèn)知下降個體認(rèn)知能力的訓(xùn)練方式。

不過仍需要更大樣本量、更長時間隨訪以及主動和被動對照組的RCT來進一步探索。需要注意的是，冥想干預(yù)措施很難定量和說明，這可以通過使用康復(fù)治療規(guī)范框架等方法加以改進。

反復(fù)訓(xùn)練和策略性學(xué)習(xí)對結(jié)果的改善明顯優(yōu)于體育鍛煉，這并不意味著后者對這些成果沒有影響。兩種研究都提示單獨的體育鍛煉干預(yù)可以顯著改善客觀記憶和整體認(rèn)知能力。

不過，研究的一個局限性是只在一個數(shù)據(jù)庫（Pubmed）中檢索文獻，可能造成研究結(jié)果的局限。另外，綜述中的部分文獻是在引入Jessen標(biāo)準(zhǔn)之前發(fā)表的，納入的主觀認(rèn)知下降者中可能存在認(rèn)知障礙患者。我們通過GRADE分析來糾正這一局限性（偏倚風(fēng)險）。

4.2 非侵入性腦刺激

目前的總體證據(jù)表明，結(jié)合多個療程NIBS和認(rèn)知訓(xùn)練的干預(yù)可能會在老年人的認(rèn)知和功能獨立性方面帶來臨床上有意義的改善。然而，不同研究在刺激強度、持續(xù)時間、療程次數(shù)以及認(rèn)知預(yù)后方面的高度異質(zhì)性，阻礙了對研究結(jié)果的比較以及確定最有潛力的參數(shù)設(shè)置。到目前為止，NIBS主要采用“一刀切”的方法。然而，NIBS可以通過突觸強度的穩(wěn)定下降調(diào)節(jié)組織未受損但功能下降的區(qū)域，從這個觀點出發(fā)，每項旨在提高認(rèn)知能力的訓(xùn)練都必須考慮到認(rèn)知效能的水平和被刺激網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)活動。因此，NIBS應(yīng)該是在神經(jīng)元發(fā)生明顯損失之前應(yīng)用才能發(fā)揮其最大潛力，對于獨特的個體，應(yīng)基于個體解剖精確設(shè)定刺激的劑量，采用單通道刺激。此外，個人特征，如人口統(tǒng)計學(xué)和生物變量在調(diào)節(jié)NIBS功效方面的作用還有待探索。

此外，需要進行關(guān)于癡呆高?；颊撸廴巛d脂蛋白E ε4（apolipoprotein E ε4，APOE ε4）基因攜帶者、臨床前AD、通過較好的標(biāo)準(zhǔn)篩出的主觀認(rèn)知下降者］的設(shè)計更為合理、更大樣本量、更長時間的試驗，來解決在NIBS和認(rèn)知康復(fù)相結(jié)合以延緩或防止癥狀出現(xiàn)方面尚未解決的問題。總的來說，應(yīng)該評估NIBS作為輔助治療在上述所有精準(zhǔn)醫(yī)療措施中的確切貢獻。盡管rTMS的應(yīng)用取得了令人鼓舞的成果，但其缺乏便攜性、使用復(fù)雜和成本高，限制了其在BHSs中的應(yīng)用。從這個意義上說，基于 tDCS的神經(jīng)調(diào)節(jié)似乎有更高的潛力，因為儀器的成本低，禁忌少，具有良好的安全記錄，便攜方便，并且易于實施，在臨床環(huán)境中易于與其他任務(wù)協(xié)同。

4.3 藥物

經(jīng)過對藥物，包括主要的認(rèn)知增強藥物（CED或智能藥物、乙酰膽堿酯酶抑制劑、美金剛、抗抑郁藥）和草藥提取物（人參、銀杏葉和假馬齒莧）對主觀認(rèn)知下降認(rèn)知和健康個體的影響的分析，結(jié)果認(rèn)為沒有確切的證據(jù)支持推薦采用認(rèn)知增強藥物或草藥提取物治療主觀認(rèn)知下降或健康焦慮癥。

未來的藥物研究需要注意反應(yīng)的個體差異性，改進測試儀器以減少天花板效應(yīng)，并結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)和遺傳生物標(biāo)志物以優(yōu)化對治療反應(yīng)的預(yù)測。

草藥提取物在改善認(rèn)知的獲益和風(fēng)險評估一般是安全的，但仍然具有挑戰(zhàn)性，因為存在各種類型的制劑、劑量、持續(xù)時間和給藥類型，多種活性成分可能影響許多參與神經(jīng)行為過程的神經(jīng)元、代謝和激素系統(tǒng)。此外，大多數(shù)研究因為設(shè)計不良和方法不同，結(jié)果差異較大甚至互相矛盾。此外，草藥提取物的作用較小，并且可能對情境和動機因素非常敏感。

5 結(jié)論

目前對主觀認(rèn)知下降人群認(rèn)知增強技術(shù)的研究顯示了令人鼓舞的結(jié)果。盡管對藥物和NIBS的作用進行建議還為時過早，但特定專用的CMPT似乎對認(rèn)知和相關(guān)領(lǐng)域都有陽性作用，因此建議使用。此外，CMPT，包括正念冥想，是可關(guān)注的方法，因為其一般無不良反應(yīng)、經(jīng)濟且易于在臨床面對面實施和使用虛擬工具實施，其較好的可行性和可獲得性可以減少治療在整體人群的不公平。