1例青年卒中患者的多模態(tài)影像檢查

李昕，張英魁，曹康熙，袁慶海

影像檢查在卒中的診斷、鑒別診斷和療效評(píng)估中都具有重要的臨床價(jià)值。在影像學(xué)技術(shù)中，MRI既有多序列優(yōu)勢(shì)，又可同時(shí)進(jìn)行功能成像，對(duì)卒中患者可同時(shí)實(shí)現(xiàn)從形態(tài)到功能的多維度評(píng)估，為制訂正確的治療方案和評(píng)估預(yù)后提供重要的影像學(xué)依據(jù)。本文對(duì)1例青年卒中患者的多模態(tài)影像評(píng)估進(jìn)行總結(jié)，與大家分享。

1 病例介紹

患者女性，41歲，主訴為陣發(fā)性左上肢麻木14天，加重伴言語笨拙12小時(shí)，于2021年12月4日入院。

現(xiàn)病史：患者于入院前14 d無明顯誘因出現(xiàn)左上肢麻木，初為手指麻木，逐漸進(jìn)展為左前臂麻木，為發(fā)作性，每日1～2次，每次持續(xù)3～5 min，多于每日上午發(fā)作，并伴有頭部沉悶感，可自行緩解。入院前12 h出現(xiàn)一過性言語笨拙，表現(xiàn)為發(fā)音不清晰，持續(xù)約2～3 min后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)不靈癥狀。

既往史：4個(gè)月前有左側(cè)基底節(jié)腦出血病史，未遺留明顯肢體及言語障礙。高血壓病史1年，最高達(dá)160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往口服苯磺酸左旋氨氯地平片降壓治療，每日2.5 mg。

入院查體：內(nèi)科查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，語言流利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直接和間接對(duì)光反射靈敏，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，左側(cè)Babinski征陽性，無頸項(xiàng)強(qiáng)直，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。

門診影像學(xué)檢查經(jīng)過和診斷思路：門診頭顱NCCT（2021-12-04）排除腦出血，提示右側(cè)額葉有低密度影，可疑腦梗死（圖1A）。為進(jìn)一步明確診斷，立即行頭顱MRI檢查，結(jié)果顯示，DWI序列中右側(cè)額葉、頂葉皮層及皮層下多發(fā)點(diǎn)、片狀高信號(hào)改變，F(xiàn)LAIR序列中右側(cè)額葉、頂葉可見條形血管高信號(hào)征（圖1B～D）。

圖1 門診期間NCCT及MRI檢查結(jié)果

門診影像學(xué)檢查結(jié)果中，NCCT并沒有顯示右側(cè)頂葉皮層及半卵圓中心的病灶，根據(jù)MRI上病灶的分布形態(tài)，分析腦梗死的發(fā)病機(jī)制符合大血管病變導(dǎo)致的分水嶺梗死；FLAIR序列可見相對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔的條狀、點(diǎn)狀或管狀高信號(hào)，即液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)血管高信號(hào)征（FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH）。FVH是預(yù)測血管狹窄程度的一個(gè)重要因子，也代表了二級(jí)側(cè)支循環(huán)的建立[1]。綜上所述，考慮患者存在大血管狹窄或閉塞的情況，建議入院進(jìn)一步治療。

患者住院后影像學(xué)檢查過程和診療思路：完善實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白等項(xiàng)目，結(jié)果均未見異常。給予阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療。

入院后于2021年12月6日進(jìn)一步行頭頸部CTA檢查，結(jié)果提示以顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈狹窄為主的血管狹窄或閉塞，同時(shí)閉塞血管周圍見煙霧血管形成，頸動(dòng)脈及后循環(huán)血管正常（圖2）。青年卒中的病因構(gòu)成更加復(fù)雜，包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、煙霧病、血管炎、卵圓孔未閉等[2]。其中煙霧病和動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管閉塞在閉塞血管周圍均可見煙霧血管生成，鑒別困難，但兩者發(fā)病機(jī)制不同，血管壁病理表現(xiàn)存在顯著差異，臨床治療也截然不同。該患者雖然存在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素——高血壓，但也不能完全除外煙霧病可能。經(jīng)神經(jīng)外科會(huì)診后，考慮臨床上常用的血管造影診斷方法（CTA、MRA、DSA）均無法顯示血管壁橫斷面，也無法區(qū)分血管壁的具體病理表現(xiàn)，而HR-MRI血管壁成像結(jié)果與病理表現(xiàn)具有較高的一致性，且其在血管重塑特征、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性和負(fù)荷評(píng)估方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-4]，建議進(jìn)一步完善HR-MRI血管壁成像檢查和MRI灌注成像檢查。2021年12月18日行HR-MRI血管壁成像，結(jié)果顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁偏心性增厚，增強(qiáng)掃描可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁明顯強(qiáng)化，左側(cè)大腦中動(dòng)脈管壁中度強(qiáng)化，可以進(jìn)一步明確引起大腦中動(dòng)脈閉塞的原因是動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)因增強(qiáng)后斑塊強(qiáng)化明顯，提示斑塊內(nèi)存在炎性反應(yīng)（圖3）。

圖2 頭頸CTA成像

圖3 HR-MRI管壁成像及灌注成像

綜合上述結(jié)果，同時(shí)患者及家屬強(qiáng)烈希望介入手術(shù)治療，所以對(duì)患者進(jìn)行了右側(cè)大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)治療（2021-12-20）。術(shù)前DSA結(jié)果：左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，煙霧血管形成，左側(cè)大腦前動(dòng)脈未顯影，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄，右側(cè)大腦前動(dòng)脈纖細(xì)，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈向雙側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)代償，雙側(cè)后交通動(dòng)脈未開放（圖4A～B）。術(shù)中通過觀察煙霧血管的形態(tài)考慮符合動(dòng)脈粥樣硬化所引起的煙霧現(xiàn)象。球囊擴(kuò)張右側(cè)大腦中動(dòng)脈后造影可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈血運(yùn)恢復(fù)，煙霧狀血管較前減輕（圖4C）；右側(cè)大腦中動(dòng)脈支架置入后，右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流恢復(fù)通暢，遠(yuǎn)端血流明顯改善（圖4D）。該患者進(jìn)行介入手術(shù)1 d后，自述左前臂麻木、頭部沉悶感消失。

圖4 介入治療過程DSA影像的變化

2 討論

近年來青年卒中的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，中低收入國家的青年卒中在2013年的發(fā)病率幾乎是1990年的兩倍[5-6]。在青年階段發(fā)生卒中，患者的生產(chǎn)勞動(dòng)力明顯降低，并且由于患者致殘狀態(tài)的生存時(shí)間長，給社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在卒中的影像學(xué)檢查中，NCCT可以幫助臨床快速排除腦出血，但是其對(duì)急性期梗死的診斷不如DWI序列敏感。MRI可多序列成像，不僅可對(duì)病變進(jìn)行形態(tài)學(xué)的評(píng)估，還可從功能上對(duì)患者進(jìn)行更全面的評(píng)估，其中DWI序列是最重要的序列，因其能夠探測水分子的擴(kuò)散行為，所以迄今為止仍然是診斷缺血性卒中梗死核心最敏感的方法。另外，MRI FLAIR序列上的血管高信號(hào)征既是預(yù)測血管狹窄程度的一個(gè)重要特征，也代表了二級(jí)側(cè)支循環(huán)的建立。

對(duì)于卒中患者的評(píng)估，僅僅局限于形態(tài)上的評(píng)估是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，MRI灌注成像在不使用對(duì)比劑的前提下，就能夠精準(zhǔn)地反映腦組織血流灌注情況，使用方便，可重復(fù)性高，可在治療前和治療后對(duì)腦組織灌注情況進(jìn)行評(píng)估。腦血管狹窄患者準(zhǔn)備接受介入手術(shù)時(shí)，需要做一些傳統(tǒng)的影像檢查，如CTA、MRA或DSA，但是這些檢查僅僅可以幫助發(fā)現(xiàn)管腔狹窄情況及責(zé)任血管，不能準(zhǔn)確評(píng)估血管壁的病理改變。HR-MRI管壁成像是對(duì)上述傳統(tǒng)血管成像方法很好的補(bǔ)充。

本例患者通過多模態(tài)影像檢查，不僅在介入治療術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估了梗死的范圍和血管狹窄的情況，還對(duì)梗死的病因進(jìn)行了鑒別，同時(shí)通過灌注等功能成像的結(jié)果，評(píng)估治療后的腦血流恢復(fù)情況等，通過這種完整的評(píng)估，更有助于臨床醫(yī)師確定患者個(gè)體化的治療方案。

對(duì)于缺血性卒中而言，制訂更精準(zhǔn)的治療方案有賴于病因?qū)W診斷，該病例從門診到住院后逐步完善的影像學(xué)檢查，完成了從梗死臨床診斷到梗死病因探索的完整過程。在明確梗死原因是煙霧病還是動(dòng)脈粥樣硬化的過程中，HR-MRI管壁成像提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。

不同病因的缺血性卒中遠(yuǎn)期預(yù)后不同，臨床治療的方案也不同。煙霧病病理特征主要為動(dòng)脈壁彈性內(nèi)膜增生、中膜纖維變性，無炎癥細(xì)胞或脂質(zhì)細(xì)胞浸潤，其血管狹窄的特點(diǎn)是血管外徑縮小，管壁厚度改變不明顯，動(dòng)脈病理性收縮是血管進(jìn)行性狹窄的主要原因[7]。還有文獻(xiàn)報(bào)道煙霧病大腦中動(dòng)脈內(nèi)膜增生的程度遠(yuǎn)輕于中膜萎縮的程度，故血管壁增厚不明顯[8]。文獻(xiàn)報(bào)道煙霧病患者在HR-MRI血管壁成像上的表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁輕度環(huán)形增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化不顯著，可呈均勻輕度強(qiáng)化[9-10]。另有報(bào)道煙霧病患者在HR-MRI血管壁成像中表現(xiàn)為局部動(dòng)脈完全閉塞，但不能識(shí)別動(dòng)脈管壁及管腔。

動(dòng)脈粥樣硬化患者顱內(nèi)動(dòng)脈呈粥樣硬化的病理改變，包括纖維化、內(nèi)彈力層異常、膽固醇沉積、炎性細(xì)胞浸潤等[11]。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈壁偏心斑塊的病理表現(xiàn)為動(dòng)脈壁偏心性增厚，增厚的內(nèi)部組織壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合形成粥樣物質(zhì)，內(nèi)含脂質(zhì)核心、纖維帽、新生滋養(yǎng)血管、炎癥細(xì)胞[12]。既往的研究表明，管壁偏心性增厚及顯著強(qiáng)化均是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特點(diǎn)[13]，管壁顯著強(qiáng)化提示病理成分較復(fù)雜、內(nèi)部新生血管較多，且伴有炎癥細(xì)胞浸潤[14]。大腦中動(dòng)脈狹窄后，大腦前、后動(dòng)脈可通過腦膜動(dòng)脈向大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)分支代償供血，閉塞的大腦中動(dòng)脈周圍伴煙霧血管生成。我們考慮可能此例患者年齡較輕，高血壓病史1年多，血管閉塞時(shí)間較長而代償供血不足，致使新生血管形成。有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓、高血脂等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素可造成動(dòng)脈壁炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞受損以及動(dòng)脈內(nèi)膜增厚[15]。

本病例雖然并不復(fù)雜，但通過一系列目的明確、針對(duì)性強(qiáng)的多模態(tài)影像檢查，對(duì)其卒中部位、責(zé)任血管、發(fā)病機(jī)制、病理推斷等都做出了清晰的判斷，有力地指導(dǎo)了臨床個(gè)體化的診療計(jì)劃。通過此例患者的影像學(xué)診斷過程，提示我們多模態(tài)影像學(xué)檢查可以使青年卒中的病因?qū)W診斷更加精準(zhǔn)，為臨床診療提供可靠的依據(jù)，從而可以給患者帶來更佳的預(yù)后。