支氣管哮喘患者冬病夏治穴位敷貼護理評估及管理的最佳證據(jù)總結

支氣管哮喘病情易反復發(fā)作，無特效療法根治，臨床上需長期治療。冬病夏治穴位敷貼療法是將中藥敷貼于穴位上，用于預防及治療疾病的外治方法，也是中醫(yī)領域用于防治支氣管哮喘的常見中醫(yī)護理技術。近年，穴位敷貼治療哮喘患者的研究逐漸增加，較多系統(tǒng)評價及Meta 分析均對其療效、穴位選擇、敷貼時間等做出研究和分析，但其受限于納入研究數(shù)量和質量、納入臨床試驗的方法學存在缺陷、招募患者時缺乏中醫(yī)辨證分型以及貼敷技術操作缺乏統(tǒng)一標準

。循證護理的思維與方法是中醫(yī)護理解決目前矛盾的有效途徑，在開展病癥或特色病種的中醫(yī)護理技術前，通過證據(jù)資源的檢索、文獻質量的評價，對中醫(yī)證據(jù)進行知識轉化與證據(jù)應用，對中醫(yī)護理技術的發(fā)展具有重要意義。目前未有研究對支氣管哮喘患者冬病夏治穴位敷貼護理評估及管理的證據(jù)進行匯總分析。因此，筆者通過總結冬病夏治穴位敷貼治療支氣管哮喘患者的最新、最佳研究證據(jù)，完善支氣管哮喘患者冬病夏治穴位敷貼護理評估與管理，為臨床開展中醫(yī)臨床護理實踐提供參考。

關于晟圖機械未來的規(guī)劃，庹明珠并不愿列數(shù)什么發(fā)展規(guī)劃、宏偉藍圖，如果真的說未來的二十年，甚至更久，接著做什么？那答案一定是繼續(xù)把“皮殼科技”做到盡善盡美，在別人的眼里，也許這并不算什么大的抱負，但在晟圖機械，在庹明珠的眼里，需要做的，可以做的，亟待去做的，還有太多太多。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具PIPOST 模式

確定循證問題：P(population)即支氣管哮喘患者；I(intervention)即穴位敷貼，或者穴位敷貼聯(lián)合其他治療；P(professional）即健康促進者（醫(yī)生、護士）；O(outcome)包括冬病夏治穴位敷貼治療支氣管哮喘的總有效率、肺功能[1 秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣風流速值（PEF）、第一秒用力呼氣量/最大肺活量（FEV1/FVC)]、免疫功能（IgM、IgG、IgA、IgE）、哮喘急性發(fā)作次數(shù)、ACT（哮喘控制測試）評分、中醫(yī)證候積分、不良反應；S(setting)即中醫(yī)科病房、中醫(yī)門診；T(type of evidence)包括指南、系統(tǒng)評價、Meta 分析、專家共識、護理方案、技術手冊、臨床隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究。

1.2 檢索資源 根據(jù)“6S”證據(jù)模型

，利用計算機檢索BMJ 最佳實踐（https://bestpractice.bmj.com/info/）、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、Up to Date臨床決策系統(tǒng)、Cochrane Library、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Insitute for Health and Care Excellence,NICE)、美國指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)（https://m.medlive.cn/guide）、循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（https://access.ovid.com/custom/cochrane/group_list_zh_hants.htm）、加拿大安大略注冊護理協(xié)會、世界衛(wèi)生組織、PubMed、EMbase、CNKI、Wanfang Data、CBM、國家中醫(yī)藥管理局官網(wǎng)等。檢索時限為建庫至2021 年6 月20 日。以“winter disease treatment in summer/acupoint application/acupoint herbal patching/acupoint sticking/acupoint plaster/Sanfutie/Sanfujiu/Fujiutie/Fujiujiu/Tianjiu”“asthma/bronchia asthma”為英文關鍵詞，結合“clinical guideline/systematic review/Meta-analysis/consensus/ randomized controlled trial”檢索英文數(shù)據(jù)庫；以“冬病夏治/穴位敷貼/穴位貼敷/穴位敷貼法/穴位貼敷法/穴位貼敷療法/三伏貼/三伏灸/伏九貼/伏九灸/天灸”和“哮喘/支氣管哮喘”結合“臨床指南/系統(tǒng)評價/Meta 分析/隨機對照試驗/共識”檢索中文數(shù)據(jù)庫。檢索策略以PubMed 為例，如圖1。

由圖6可知，總體上，HHCB和AHTN的去除率隨合成麝香初始濃度的增加先急劇增加后趨于平穩(wěn)。HHCB在初始質量濃度為150 ng·L-1時，去除率達到最大值（84.40%），之后隨著HHCB濃度的增加，去除率趨于平穩(wěn)；而AHTN在初始濃度大于200 ng·L-1后，去除率趨于平穩(wěn)。

(2)其缺點是需要使用大量的語料進行訓練，訓練時間較長。單純基于字面匹配的傳統(tǒng)語義相似度計算模型的優(yōu)點是計算速度快，缺點是只考慮了不同文本中相同單詞數(shù)量，沒有考慮單詞的語義語法信息，結果精度低。因此，有待對基于多層CNN、多層LSTM、基于Attention機制的LSTM的語義相似度計算模型進行研究，通過實驗對比找出效果更好的模型。

2.2.2 專家共識、護理方案、技術手冊的質量評價

共納入1 篇專家共識

，1 份國家中醫(yī)藥管理局護理方案

，1 份國家中醫(yī)藥管理局技術手冊

，文獻質量評價結果見表2。

2.2.5 隊列研究的質量評價結果 共納入2 篇隊列研究

，文獻質量評價結果見表5。

1.4.1 指南 采用 “臨床指南研究與評價系統(tǒng)”（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II）

評價指南，評價條目內容包括指南的范圍及目的、制定的嚴謹性和科學性、呈現(xiàn)的清晰性、適用性、獨立性6 個領域、23 個條目，每個條目均以7 分制進行評價（1=很不同意，7=很同意）。各領域得分等于該領域中所有條目得分的總和，最后將得分進行標準化，標準化公式=（每部分的實際得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）×100%。若指南6 個領域的標準化百分比≥60%，為A 級（強烈推薦）；標準化百分比在30%～60%，為B 級（推薦）；標準化百分比＜30%，為C 級（不推薦）。

實驗緣起：當時女兒將上初二，希望為她補點傳統(tǒng)文化課，彌補學校教學在對聯(lián)寫作上的缺憾。去年暑假，時間較為充足，幾位親友也有此提議。機緣巧合，筆者便抽空進行對聯(lián)創(chuàng)作訓練，期望能引領孩子入門。

1.4.3 系統(tǒng)評價/Meta 分析 采用系統(tǒng)評價評估工具 （assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）

評價標準對該類研究進行質量評價。該評估工具包含11 個評價項目，分別按照“是、否、不清楚或未提及”進行評價，并依次按照“1 分、0 分、0.5分”進行計分，總分為11 分。評價標準為：0～4 分（低質量），5～8 分（中等質量），9～11 分（高質量）。通過綜合評價后，最終保留中等質量及以上的系統(tǒng)評價。

各評價指標及其所反映的效益特征之間應存在內在聯(lián)系，相互聯(lián)系的指標體系才能全面反映生態(tài)清潔小流域建設的綜合效益。

2.2 納入文獻的質量評價結果

過去三十年來，語言學專家學者逐漸意識到語言知識不僅僅包括語法知識，詞匯知識也是其重要組成部分 (Schmitt&Meara,1997)[2]。因此，有些學者把詞匯知識的發(fā)展當作學習第二語言和外語的核心。有的甚至把掌握詞匯量的多寡作為衡量第二語言學習成敗的主要標準。最終，由于詞匯知識在第一語言和第二語言習得中的重要地位，為詞匯知識和詞匯習得作為研究和創(chuàng)新的關鍵領域鋪平了道路。

1.4.5 隊列研究 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隊列研究評價標準（2017）

進行文獻質量評價。1.4.6 病例對照研究 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心病例對照研究評價標準（2016）

進行病例對照研究類文獻的質量評價。

1.4.2 專家共識/護理方案/技術手冊 采用Johns Hopkins 醫(yī)院的循證實踐項目管理工具（Evidence Appraisal Tool）

中的非科研證據(jù)評價工具（Non-research Evidence Appraisal Tool）對納入的研究文獻進行文獻質量評價。

1.5 證據(jù)質量評價過程 由2 名具有循證護理研究背景的人員完成。2 名研究員分別按照上述標準進行獨立評價后，共同討論所評價文獻的質量評價結果，如有爭議，將由第3 名循證護理學專家進行裁決，最終決定納入或者剔除。當不同來源的證據(jù)結論沖突時，遵循高質量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，發(fā)表的國內高質量指南及權威文獻優(yōu)先的原則

。

2.1 納入文獻的一般情況 最終納入14 篇文獻，包括1 篇指南

，2 篇系統(tǒng)評價

，2 篇Meta 分析

，1篇專家共識

，1 份國家中醫(yī)藥管理局護理方案

，1 份國家中醫(yī)藥管理局技術手冊

，3 篇臨床隨機對照試驗

，2 篇隊列研究

，1 篇病例對照研究

。見表1。

2 結果

1.6 證據(jù)提取與匯總 通過內容分析法，遴選出支氣管哮喘患者冬病夏治穴位敷貼護理評估及管理的最佳證據(jù)總結，并給以相應的描述與分析。刪除的標準為：（1）與支氣管哮喘患者冬病夏治穴位敷貼護理評估及管理主題無關；（2）與我國中醫(yī)科病房及門診護理常規(guī)不符；（3）與我國臨床情景不符。2 名研究員對所納入的研究進行內容整合及提取，提取的內容包括：文獻性質及主題、文獻發(fā)表年份及來源、證據(jù)等級和推薦意見等。如有爭議，由循證護理學專家進行裁決。文獻采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）

，對納入的證據(jù)進行劃分。針對不同的研究設計類型，將證據(jù)等級劃分為Level 1～Level 5 級（Level 1 級表示最高級別，Level 5 級表示最低級別），并根據(jù)研究設計的嚴謹性和可靠性，將證據(jù)推薦級別劃分為強推薦（A 級）與弱推薦（B 級）。

1.4.4 臨床隨機對照試驗 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機對照實驗評價標準（2016）

對該類研究進行評價。

2.2.1 指南 共納入1 篇指南

，文獻質量評價結果為范圍和目的領域的標準化百分比為86.11%；參與人員領域為69.44%；制定嚴謹性為89.58%；清晰性為75.00%；應用性為39.58%；編輯的獨立性為35.29%。指南≥60%的領域個數(shù)為4，＜30%的領域個數(shù)為0，故推薦級別為推薦（B 級）。

1.3 證據(jù)的納入與排除標準 納入標準：研究的對象為支氣管哮喘患者，不區(qū)分年齡、性別及病程長短；涉及冬病夏治穴位敷貼護理評估及管理的研究；研究類型為指南、系統(tǒng)評價、Meta 分析、專家共識、護理方案、技術手冊、臨床隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究等。發(fā)表語言限定為英文或中文。排除標準：文獻摘要、文獻綜述、會議論文、信息不完整、無法獲取全文及文獻質量評價不合格的文獻；已被更新的指南及被指南納入的證據(jù)總結及系統(tǒng)評價等。

備受矚目的首屆中國國際進口博覽會11月5日在上海這個中國通向世界的窗口拉開大幕。這是中國也是世界上首個以進口為主題的國家級博覽會。進博會像一部宏偉的交響樂，展示著中國的自信態(tài)度、負責任氣度和熱情。她的音樂主題包含了中國堅定支持經濟全球化的政策宣示，是中國構建對外開放新格局的標志性事件，表明中國愿意世界各國搭乘中國經濟發(fā)展的快車、便車，更愿意分享經濟發(fā)展的經驗和成果。

2.2.3 系統(tǒng)評價、Meta 分析的質量評價

共納入2 篇系統(tǒng)評價

，2 篇Meta 分析

，文獻質量評價結果見表3。

2.2.4 臨床隨機對照試驗的質量評價結果 共納入的3 篇臨床隨機對照試驗

，文獻質量評價結果見表4。

1.4 文獻質量評價標準

解析：設調整比例前后A同化的能量均為E，調整前后 C 獲得的能量分別為 x1、x2，則1/2x1÷10%+1/2x1÷10%÷10%=E，化簡得x1=E/55；2/3x2÷10%+1/3x2÷10%÷10%=E，化簡得 x2=E/40。X2/x1=E/40÷（E/55）=1.375。故調整比例后該生態(tài)系統(tǒng)能承載C的數(shù)量是原來的1.375倍。

2.2.6 病例對照的質量評價結果 納入1 篇病例對照研究

，其中條目“是否考慮了混雜因素？”評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”。研究設計完整，整體質量中等，準予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結 通過對支氣管哮喘患者冬病夏治穴位貼敷護理評估及管理的相關證據(jù)進行匯總提取，最終在評估、操作護理要點、患者自我管理3個方面形成19 條最佳證據(jù)，見表6。

3 證據(jù)描述及分析

3.1 評估 實施冬病夏治穴位貼敷前，對支氣管哮喘患者進行皮膚、疾病狀況以及合并其他疾病進行綜合評估，可以幫助護理人員根據(jù)患者的具體病情制定合理的護理措施。證據(jù)推薦應重視對特殊人群施行穴位貼敷前的可行性進行評估，以避免不良事件的發(fā)生。李慶娜等

的研究通過對中醫(yī)穴位敷貼療法在基層臨床應用不良事件發(fā)生情況進行橫斷面調查，結果顯示基層醫(yī)生估計不良事件發(fā)生率為19.5%，且不良事件大多為貼敷部位局部皮膚反應。但在臨床護理臨床實踐過程中，對支氣管哮喘患者進行有效評估卻容易忽略，加之護理人員工作量大，從而導致有效的評估不足。因此，需要加強有效的皮膚及病情評估，從而為患者制定個體化的穴位貼敷護理措施，提高患者的治療質量。

3.2 操作護理要點

3.2.1 常見藥物 古代《張氏醫(yī)通》里提到：三伏天陽氣盛極，以性味辛溫為主的藥物作用于肌膚，有助于藥物充分吸收而進入體內直達臟腑。本研究推薦白芥子、甘遂、延胡索、細辛作為穴位敷貼的常見藥物。這與吳建新等

基于德爾菲法的穴位敷貼治療小兒哮喘常用穴位及藥物研究的結果一致，并提出用50%的生姜汁與藥物調和，貼敷時可在藥餅中心加入少許的麝香。其中，白芥子性溫，味辛，具有溫肺祛痰、散結止痛的功效；甘遂性苦寒，具有逐痰平喘、利氣止痛的功效；延胡索性溫，味辛，具有理氣止痛，活血化淤的功效；細辛性溫，具有溫肺化飲的功效。通過在人體特定穴位上貼敷以辛溫、通經、走竄等中草藥，引起貼敷部位局部皮膚形成水泡、充血、甚至化膿，從而起到溫補陽氣、活血通脈、散寒驅邪及增強機體之正氣的作用

。

3.2.2 常用穴位 穴位貼敷的治療方法主要用于特定穴位，以調節(jié)其相應的經絡

。由于慢性咳喘喘辯證有外感和內傷之分，有寒熱虛實之別，所生病變臟腑陰陽虛損各異，故常根據(jù)臟腑經脈辯證規(guī)律選穴。關于臟腑的分化，哮喘主要影響肺，與脾和腎密切相關。而從經絡的角度來看，哮喘是一種肺部疾病，督脈控制全身陽氣，膀胱經絡控制外部，引導陽氣到表面，以抵御外部致病因素

。因此，在冬病夏治穴位敷貼治療哮喘患者的常用穴位推薦：肺俞、膻中、膈俞、天突、大椎，而且還強調了在夏季三伏期間進行穴位貼敷時的穴位選擇。三伏貼貼敷的位置多推薦選擇肺俞、定喘、膈俞、膏肓等背部穴位，這是由于背部腧穴與交感神經興奮關系密切，刺激腧穴可興奮交感神經，降低迷走神經的緊張度，已達到平喘、解痙、止咳的作用。張開勇等

的研究，通過觀察敷貼不同穴位組合治療緩解期支氣管哮喘的療效，研究表明天突、肺俞、大椎3 個基本穴位加定喘穴在改善支氣管哮喘緩解期癥狀，提高肺功能方面取得了良好的效果。而吳建新等

的研究認為穴位敷貼治療小兒哮喘采用的穴位主要是大椎、肺俞、定喘、膻中，可根據(jù)患兒的皮膚反應，交替選用膏肓、天突、脾俞、膈俞及腎俞。

3.2.3 貼敷時節(jié)及療程 作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)護理技術，三伏貼歷史悠久，運用“天人合一”“冬病夏治”的思想，依據(jù)“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰的理念”，同時借助經絡腧穴的中醫(yī)理論，在治療支氣管哮喘方面具有一定療效

。三伏貼是指在三伏期間將加工過的草藥制劑直接外敷到特定穴位，以產生預防和（或）治療效果。根據(jù)農歷，伏期是指1 年中最熱的時期，從7 月中旬到8 月中旬，持續(xù)30～40 d。每十天稱一伏，三伏因此得名。此外，由于三伏在中醫(yī)中具有特殊意義，當人體中的陽（光的道德內涵）最強時，在三伏時期應用穴位貼敷被認為是最為有效。推薦穴位貼敷的時間多為3 年1 個療程，療程治療結束后，患者仍可繼續(xù)進行貼敷，以鞏固或提高療效。因此，穴位敷貼結合三伏天這一有利時節(jié)，通過刺激和藥物滲透吸收，達到調節(jié)陰陽、防治疾病、增強抵抗力等作用已不是難題。

3.2.4 貼敷保持時間長短 對支氣管哮喘患者來講，采用恰當?shù)馁N敷藥材，選擇適宜的貼敷時機，把握一定的貼敷時長是至關重要的。王峰等

的研究中，通過對處于緩解期的成人支氣管哮喘患者進行穴位貼敷時長與支氣管哮喘療效的研究，結果提示，隨貼敷時長的增加，療效也顯著提高，但當貼敷時長到達一定范圍時，療效不再隨貼敷時長的延長而增加，貼敷時長為8 h 防治效果達到最佳。因此，綜合考慮，建議成人哮喘患者貼敷時間為6～8 h。而刺激性太強的藥物對于皮膚嬌嫩的小兒來講，貼敷時間不宜過長，建議小兒貼敷時間為2～4 h。但值得注意的是，不管是對于成人還是兒童哮喘患者而言，貼敷時間應具體情況具體分析。因此，在臨床護理工作中，護理人員應加強對穴位敷貼部位的皮膚觀察，針對其具體情況給予相應的處理。而對于特殊群體，例如小兒、老年人等做好宣教，并酌情增加巡視次數(shù)，而不應等到最壞結果出現(xiàn)才做考慮。

3.2.5 貼敷皮膚反應 有研究表明，穴位敷貼能有效改善支氣管哮喘發(fā)作情況，且隨著皮膚反應的增強，其治療效果也明顯提高

。吳凌韜等

的研究也證明了穴位敷貼治療支氣管哮喘患者皮膚反應與其療效的關系，而且皮膚發(fā)泡在改善血清IgE 水平方面效果顯著。因此，皮膚發(fā)泡后是藥材有效成份進入體內，發(fā)揮應有作用的重要一環(huán)。建議應在規(guī)定時間內（3～6 h），以患者所能承受范圍為最大限度，其皮損越大，貼敷的治療效果越佳。

3.3 患者自我管理 大多數(shù)哮喘患者治療效果不佳，除了與缺乏規(guī)范化治療和哮喘本身發(fā)病機制的復雜性有關外，也與哮喘患者治療依從性差和自我管理能力有限相關。本研究所納入的證據(jù)從飲食管理、日常生活管理、心理護理、健康宣教方面總結了4 條最佳證據(jù)。在心理護理方面，特別強調穴位敷貼聯(lián)合情志調理對哮喘患者的重要性

。護理人員在臨床護理工作中可以主動通過開導勸慰、疏泄法進行調理，鼓勵哮喘患者解除思想顧慮，從而激勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。而對于哮喘癥狀反復發(fā)作的患者，合理治療方式的選擇具有重要意義。健康教育的最終目的旨在提高患者生活質量，提升中醫(yī)臨床護理質量。諸多證據(jù)表明，冬病夏治穴位貼敷治療支氣管哮喘患者有助于預防哮喘發(fā)生、改善肺通氣功能、提高機體免疫力等益處

。臨床護士在實踐過程中，應根據(jù)患者的實際情況，制定個性化的健康宣教內容，向哮喘患者及其家屬提供穴位敷貼全面的、系統(tǒng)的健康教育，提高患者對于穴位敷貼治療支氣管哮喘的認識及對疾病重視程度，改善不良結局。

3.4 研究局限性及展望 本研究僅納入了中、英文文獻，尚未納入其他語言文獻。此外，現(xiàn)有證據(jù)是基于具有多學科團隊資源和循證實踐基礎的醫(yī)院環(huán)境所制定，在一定程度上可能會產生選擇偏倚。建議在未來應用過程中需考慮當?shù)貙嶋H情況，且在證據(jù)應用前，應充分考慮哮喘患者冬病夏治穴位敷貼證據(jù)應用的背景、臨床情境及患者自身意愿，并定期觀察、記錄證據(jù)應用后的效果，動態(tài)反饋證據(jù)接受者的應用情況，對證據(jù)實際應用過程中的障礙因素進行分析解決，持續(xù)進行評估改進，從而促進中醫(yī)護理證據(jù)向臨床實踐的轉化。

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