證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中障礙因素和促進(jìn)因素的內(nèi)容分析

目前國(guó)內(nèi)對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐中影響因素的研究，始于2003 年，最初由張立穎

對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行探討，后續(xù)對(duì)該問(wèn)題的研究逐漸增多。從2005 年開(kāi)始，由李天雅等

采用Funk 等設(shè)計(jì)的循證護(hù)理障礙因素量表對(duì)上海市部分綜合性醫(yī)院的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，了解護(hù)理人員實(shí)施循證護(hù)理障礙和有利因素。此后，不斷有研究采用該量表中文版對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查

，其次也有采用循證實(shí)踐影響因素問(wèn)卷（Developing Evidence-Based Practice Questionnaire，DEBPQ）

進(jìn)行研究。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)隨著循證護(hù)理成為臨床護(hù)理的熱點(diǎn)，對(duì)循證實(shí)踐影響因素的研究也逐漸增多。

但是，王旖磊等

在2015 年對(duì)上海市9 所三級(jí)醫(yī)院428 名曾接受過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)護(hù)理人員的調(diào)查顯示，盡管所調(diào)查的護(hù)理人員曾接受過(guò)循證護(hù)理的課程學(xué)習(xí)或參加過(guò)循證護(hù)理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，但開(kāi)展循證實(shí)踐的能力卻非常低，得分率僅2.8%～23.1%。循證護(hù)理實(shí)踐中影響因素的調(diào)查，很多是護(hù)士基于對(duì)循證護(hù)理的概念化而得出，并未真正進(jìn)行過(guò)證據(jù)在臨床中的轉(zhuǎn)化。隨著近幾年國(guó)內(nèi)循證護(hù)理實(shí)踐中心對(duì)證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐活動(dòng)的推進(jìn)，“證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用”工作坊的舉行

，推動(dòng)了一批臨床護(hù)士把證據(jù)應(yīng)用在循證護(hù)理實(shí)踐中。由此，對(duì)臨床護(hù)士證據(jù)應(yīng)用中的障礙因素和促進(jìn)因素開(kāi)展研究，基于我國(guó)已開(kāi)展的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目，總結(jié)出目前證據(jù)實(shí)施中的影響因素，有利于更好地實(shí)施證據(jù)。

通過(guò)圖12對(duì)比發(fā)現(xiàn)，灌漿套筒連接件破壞過(guò)程分為彈性、屈服、強(qiáng)化、頸縮4個(gè)階段，試件H500-14承載力高出H400-14承載力10%左右，表明鋼筋強(qiáng)度的變化對(duì)試件承載力影響明顯，鋼筋強(qiáng)度越大，試件承載力越高。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本研究使用定性、描述性的研究設(shè)計(jì)

。遵循《定性研究統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)》（Consolidates Criteria for Reporting Qualitative Research，COREQ）以確保嚴(yán)格性

。

1.2 研究對(duì)象 采用目的抽樣方法，對(duì)目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目進(jìn)行抽樣。本研究主要選取復(fù)旦大學(xué)從2016 年開(kāi)始與臨床機(jī)構(gòu)合作的“證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用”工作坊、復(fù)旦大學(xué)JBI 證據(jù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目以及各院校的博士、碩士課題3 個(gè)類(lèi)型。共選取來(lái)自中國(guó)大陸16 家醫(yī)院的45 個(gè)循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在臨床順利完成了證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目；（2）證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意接受訪(fǎng)談的人員。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，共有45 名循證護(hù)理人員參加了該研究，其中20～29 歲8 名，30～39歲27 名，40～49 歲10 名；本科學(xué)歷13 名，碩士20名，博士12 名；臨床工作經(jīng)歷0～3 年7 名，4～10 年14 名，11～20 年20 名，21～30 年4 名；護(hù)理部主任6名，護(hù)士長(zhǎng)15 名，臨床帶教老師10 名，一般護(hù)士3名，護(hù)理學(xué)院教師9 名，研究生2 名；工作場(chǎng)所為醫(yī)院的有35 名，大學(xué)的有10 名。

1.3 方法

有參與者指出，這是他們第一次接觸循證護(hù)理實(shí)踐，他們面臨許多挑戰(zhàn)，尤其是在知識(shí)和技能方面。N2：“剛開(kāi)始不懂，就是我想做這個(gè)項(xiàng)目，我從來(lái)沒(méi)想到，就是它們之間的聯(lián)系會(huì)很困難，因?yàn)槲业弥肋@個(gè)患者活動(dòng)能力有沒(méi)有，評(píng)（估）了活動(dòng)能力以后，我怎么給他（健康教育）......然后剛開(kāi)始看康復(fù)書(shū)的時(shí)候，我還沒(méi)有怎么了解“當(dāng)量”這個(gè)概念，我想“當(dāng)量”嘛，那么算一算就好了，我是這樣想的，但是其實(shí)“當(dāng)量”還是不一樣的，它是一個(gè)比值，那么牽涉到一個(gè)比值，那么它就沒(méi)有單位，對(duì)于我來(lái)說(shuō)太有挑戰(zhàn)性了?！?/p>

主要通過(guò)4 種方式收集資料：（1）參與了復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用工作坊項(xiàng)目中期督察，通過(guò)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目成員的匯報(bào)和現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察收集資料；項(xiàng)目完成后，對(duì)22 名成員進(jìn)行訪(fǎng)談。（2）有目的地抽取了12 名復(fù)旦大學(xué)JBI 證據(jù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目成員進(jìn)行訪(fǎng)談；他們來(lái)自復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院及其7 家附屬醫(yī)院，并且在2013—2016 年間完成了JBI 證據(jù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目。（3）從復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院循證護(hù)理學(xué)方向選取博士、碩士課題中完成證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的研究生進(jìn)行訪(fǎng)談，共訪(fǎng)談7 人。（4）在中國(guó)知網(wǎng)以“循證護(hù)理”“循證實(shí)踐”為關(guān)鍵詞檢索碩博論文，共檢索到30 篇博士和碩士論文，對(duì)論文進(jìn)行閱讀，初步選定15 人進(jìn)行訪(fǎng)談，最終通過(guò)電話(huà)、視頻完成訪(fǎng)談4 人，訪(fǎng)談時(shí)長(zhǎng)為26～68 min。

1.3.2 資料整理與分析 本研究使用內(nèi)容分析

進(jìn)行資料分析。數(shù)據(jù)分析和收集同時(shí)進(jìn)行，每次訪(fǎng)談完成后24 h 內(nèi)將記錄的材料轉(zhuǎn)錄為文本，二次檢查以確保數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄的準(zhǔn)確性。轉(zhuǎn)錄文本返回被訪(fǎng)談?wù)咛庍M(jìn)行確認(rèn)。質(zhì)性資料編碼的提取采用雙人核對(duì)，存在爭(zhēng)議處由第三人進(jìn)行討論，最終由研究團(tuán)隊(duì)討論后確定研究主題。NVivo 8.0 質(zhì)性資料分析軟件用于協(xié)助研究人員分析數(shù)據(jù)。

溧陽(yáng)位于江蘇省西南,屬上海經(jīng)濟(jì)區(qū)。交通區(qū)位條件優(yōu)越,104國(guó)道穿境而過(guò),寧杭高速公路橫貫全境。溧陽(yáng)天目山余脈及茅山山脈靜臥南北,大小湖泊、水庫(kù)星羅棋布,自然、人文景觀(guān)資源十分豐富,被譽(yù)為“長(zhǎng)三角的后花園”。旅游開(kāi)發(fā)頗具特色,旅游業(yè)發(fā)展迅速,目前已形成了“一湖兩山”的基本旅游框架,且開(kāi)發(fā)達(dá)到了較高的水平[11]。溧陽(yáng)市鄉(xiāng)村旅游起步于21世紀(jì)初,依托景區(qū)和天目湖旅游品牌,形成了以吃農(nóng)家菜、垂釣、采摘等農(nóng)家樂(lè)形式的鄉(xiāng)村旅游雛形[12]。改革開(kāi)放以來(lái),溧陽(yáng)堅(jiān)持“生態(tài)立市”,鄉(xiāng)村旅游在全國(guó)創(chuàng)出“溧陽(yáng)模式”。2016年溧陽(yáng)接待國(guó)內(nèi)外游客約1 600萬(wàn)人次,實(shí)現(xiàn)旅游總收入超180億元。

1.3.3 倫理批準(zhǔn) 本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)審批（IRB#2017-3-1），獲得了開(kāi)展本研究的倫理許可。

Draught Monitoring Based on Contour Cluster Analysis

目前，臨時(shí)便道正式開(kāi)放交通，但該便道有320米通過(guò)江頂崖滑坡體，路基存在不穩(wěn)定因素，為保證行車(chē)安全，對(duì)該便道實(shí)行交通管制，應(yīng)急搶險(xiǎn)機(jī)械車(chē)輛、客車(chē)和兩軸載貨車(chē)輛可安全通行，三軸及三軸以上車(chē)輛需從代古寺繞行。

2 結(jié)果

2.1 主題1：證據(jù)是證據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)

2.1.1 證據(jù)讓人覺(jué)得放心、有效，證據(jù)進(jìn)行本土化后能契合臨床需要 證據(jù)是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)的，因此，參與者提到證據(jù)讓人覺(jué)得放心、有效，可以直接采用。N15：“在應(yīng)用這些證據(jù)的時(shí)候，覺(jué)得沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，很安心?！贝送?，在證據(jù)應(yīng)用的過(guò)程中，能結(jié)合中國(guó)的情況，進(jìn)行本土化，將循證的證據(jù)用來(lái)做臨床標(biāo)準(zhǔn)，提升臨床質(zhì)量。N03：“在制定流程和證據(jù)挑選的時(shí)候，我們開(kāi)始是全部取消灌腸準(zhǔn)備的，因?yàn)樽C據(jù)上說(shuō)全部都取消的，然后咨詢(xún)一些主刀醫(yī)生，我和每個(gè)醫(yī)生都討論了一下這個(gè)問(wèn)題......就是結(jié)合了我們婦科的一個(gè)特點(diǎn)，也結(jié)合了中國(guó)人飲食習(xí)慣的一個(gè)特點(diǎn)，把證據(jù)進(jìn)行一個(gè)篩選與應(yīng)用?！?/p>

2.1.2 缺乏證據(jù)資源、國(guó)外證據(jù)不能契合國(guó)內(nèi)臨床需要 證據(jù)是循證護(hù)理實(shí)施的“基礎(chǔ)”,它來(lái)自經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)或指南

。幾乎所有參與者都認(rèn)為證據(jù)在循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中起著至關(guān)重要的作用，但是實(shí)際上，國(guó)內(nèi)非常缺乏證據(jù)的來(lái)源，或者即使找到了一些證據(jù)，證據(jù)和臨床之間也存在差距。這些差距影響了循證實(shí)踐項(xiàng)目做什么以及如何做。N15：“我最早立題，我們也想做冠心病患者，但是沒(méi)有任何冠心病的資料，只有一些心衰的資料。因此我們的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目是有關(guān)心衰患者的?！?/p>

2.2 主題2：護(hù)士團(tuán)隊(duì)對(duì)證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)

2.2.4 護(hù)士的執(zhí)行力是證據(jù)成功轉(zhuǎn)化的重要前提護(hù)士的執(zhí)行力很好。N08：“實(shí)際操作下來(lái)，她（護(hù)士）還是什么時(shí)間點(diǎn)該做什么，她還是落實(shí)的很好?！?/p>

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人被定義為負(fù)責(zé)從設(shè)計(jì)到實(shí)施項(xiàng)目的個(gè)人

。在證據(jù)應(yīng)用的過(guò)程中，基本上是以項(xiàng)目的形式開(kāi)展的，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的特點(diǎn)決定了證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目最終能否完成，以及完成的程度。N31：“最主要就是項(xiàng)目負(fù)責(zé)人想去把這個(gè)事情做好，這是最主要的，就是一定是這樣子，如果你想著做好的話(huà)，我覺(jué)得這個(gè)主觀(guān)能動(dòng)性真的是可以克服很多很多的（困難），甚至是超過(guò)所有的東西?！?/p>

1.3.1 資料收集 通過(guò)訪(fǎng)談和觀(guān)察進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。訪(fǎng)談前通過(guò)閱讀文獻(xiàn)、小組討論后確定訪(fǎng)談提綱：（1）您能介紹您的循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目嗎？（2）您在實(shí)施循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目時(shí)會(huì)遇到哪些障礙因素？那促進(jìn)因素呢？訪(fǎng)談前研究者與訪(fǎng)談對(duì)象取得聯(lián)系，向訪(fǎng)談對(duì)象介紹研究的目的，獲取研究對(duì)象的同意并簽署知情同意書(shū)。訪(fǎng)談在安靜無(wú)干擾的環(huán)境中進(jìn)行，并做好訪(fǎng)談的錄音與筆記。

2.2.2 護(hù)士隊(duì)伍中的積極分子、中堅(jiān)力量推動(dòng)證據(jù)的應(yīng)用 護(hù)士里的積極分子，愿意接受新事物，像星星之火，慢慢影響著身邊的護(hù)士。科室的中堅(jiān)力量，說(shuō)服、指導(dǎo)下面的護(hù)士，還能說(shuō)服患者。N23：“幫助她把這些東西了解透徹，她對(duì)你后面的應(yīng)用是很有幫助的，事半功倍，你后面你都可以，不用你去培訓(xùn)別人，她會(huì)不定時(shí)的給他們釋放信息，這個(gè)有點(diǎn)像什么呢，有點(diǎn)像我們鎮(zhèn)痛里面，持續(xù)的釋放這個(gè)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的這個(gè)泵?！?/p>

食品微生物檢測(cè)的內(nèi)容。首先是致病菌。一旦食品中含有較高含量的致病菌，就容易導(dǎo)致人體中毒，因此需要重點(diǎn)檢測(cè)食品中的致病菌。其中，蠟樣芽孢桿菌與金黃色葡萄菌是食品中的主要致病菌，在微生物檢測(cè)實(shí)踐中，需要科學(xué)檢測(cè)這些致病菌的數(shù)量。其次是指示性菌種。一般情況下，從兩個(gè)方面來(lái)檢測(cè)指示性菌種。一是科學(xué)檢測(cè)菌落總量，以便合理判斷食品污染程度。在檢測(cè)實(shí)驗(yàn)中，通常會(huì)取出1g食品，然后檢驗(yàn)其菌落數(shù)量。二是合理檢測(cè)大腸桿菌群。研究發(fā)現(xiàn)，人、牲畜的糞便是菌種的主要來(lái)源，因此就需要將大腸桿菌群作為污染指標(biāo)菌，以此來(lái)評(píng)價(jià)食品衛(wèi)生達(dá)標(biāo)狀況。

從2015年7月22日起，本刊交納各項(xiàng)費(fèi)用(如審稿費(fèi)、版面費(fèi)、廣告費(fèi)、訂刊費(fèi)、版權(quán)費(fèi)及發(fā)行費(fèi)等)均改為銀行柜臺(tái)(或網(wǎng)銀、手機(jī)銀行APP)轉(zhuǎn)賬匯款(禁止支付寶、無(wú)卡現(xiàn)金存款、財(cái)付通等轉(zhuǎn)賬)，不再通過(guò)郵局匯款或現(xiàn)金。本刊銀行賬號(hào)為同濟(jì)醫(yī)院對(duì)公賬號(hào)，具體信息請(qǐng)登錄網(wǎng)站www.zgkfzz.com首頁(yè)“匯款要求”查看。

2.2.3 護(hù)士的認(rèn)知、知識(shí)和技能有助于理解證據(jù)許多臨床護(hù)士認(rèn)為他們進(jìn)行常規(guī)臨床護(hù)理工作就可以，他們不希望或不需要做超出計(jì)劃的事情。因此，他們傾向于拒絕新的想法和過(guò)程。而面對(duì)循證護(hù)理的熱潮，護(hù)士中還往往存在誤區(qū)。N2：“接觸到的這些（循證）理論有時(shí)候還是相對(duì)比較新的，有的是雖然有點(diǎn)基礎(chǔ)，其實(shí)以前自己的這個(gè)基礎(chǔ)就是一種誤區(qū)，根本就不對(duì)。我覺(jué)得自己好像還有些循證基礎(chǔ)的，但是來(lái)參加這個(gè)班，才發(fā)現(xiàn)自己以前的認(rèn)識(shí)其實(shí)是一種誤區(qū)，并不對(duì)，因?yàn)槲覀儚母鞣N各樣的報(bào)刊雜志或者各種各樣的論壇啊、繼續(xù)教育啊，聽(tīng)到的東西并不是很對(duì)的?！?/p>

2.2.1 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的個(gè)人特質(zhì)和能力促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用

2.5.2 從上到下，領(lǐng)導(dǎo)者的忽視阻礙了證據(jù)應(yīng)用

2.3 主題3：患者的需求與意愿影響證據(jù)能否實(shí)施2.3.1 患者對(duì)提升生命質(zhì)量的需求促進(jìn)證據(jù)實(shí)施隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)在很多患者對(duì)健康的認(rèn)識(shí)不一樣，他們關(guān)注生命質(zhì)量，希望活得有尊嚴(yán)。N15：“我們臨床上碰到很多患者，他們就是愿意動(dòng)的，他就是打球打到一半被送進(jìn)來(lái)的，有的是游泳游到一半送進(jìn)來(lái)的，送進(jìn)來(lái)的時(shí)候他覺(jué)得好，他覺(jué)得沒(méi)什么的，做完支架之后，其實(shí)也沒(méi)什么，他看上去也很好。他就會(huì)馬上問(wèn)你，我是不是，2 個(gè)禮拜以后我有個(gè)比賽，是不是可以去參加？一個(gè)月以后我要和我同事去慢跑，我還可不可以去參加？”。

2.3.2 患者不愿意改變現(xiàn)狀阻礙了證據(jù)的應(yīng)用 患者是證據(jù)應(yīng)用的接受者。但是，參與者表示，他們想為患者進(jìn)行一些更改，但是有些患者不想接受改變，甚至拒絕。“患者不愿縮短時(shí)間，萬(wàn)一做不了手術(shù)怎么辦，好不容易排上手術(shù)，餓一餓沒(méi)關(guān)系?！保◤?fù)旦大學(xué)證據(jù)應(yīng)用工作坊中期檢查，醫(yī)院2）

2.4 主題4：醫(yī)院文化和科室文化影響證據(jù)的可轉(zhuǎn)化性

在當(dāng)代鄉(xiāng)村社會(huì)，道德焦慮現(xiàn)象的出現(xiàn)給原本就居于轉(zhuǎn)型時(shí)期、變動(dòng)不居的社會(huì)生態(tài)和政治文化帶來(lái)了危機(jī)。價(jià)值觀(guān)的起伏不定,尤其是共同的道德治理基礎(chǔ)難以建立起來(lái)；政治參與缺少公認(rèn)的規(guī)范，需要更多的制度與法律支撐；鄉(xiāng)情中理想與現(xiàn)實(shí)的強(qiáng)烈落差，使得農(nóng)民工和城歸在城鄉(xiāng)融合進(jìn)程中缺少認(rèn)同感和歸屬感。通過(guò)歸納、整理和提煉道德文化中的價(jià)值觀(guān)、政治參與和鄉(xiāng)情命題，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村社區(qū)普遍存在的道德焦慮是新鄉(xiāng)風(fēng)建設(shè)亟待解決的社會(huì)心態(tài)問(wèn)題。這種道德焦慮表現(xiàn)在村民價(jià)值觀(guān)的嬗變、政治參與的供應(yīng)不足，以及鄉(xiāng)情效能感的斷裂所帶來(lái)的情感、認(rèn)知、信念中，是一種復(fù)合形式的情感失衡，需要在制度文化的基礎(chǔ)上進(jìn)行重新設(shè)定。

2.4.1 團(tuán)隊(duì)協(xié)作的醫(yī)院文化是證據(jù)成功轉(zhuǎn)化的土壤

一方面，醫(yī)院是證據(jù)應(yīng)用的基地，證據(jù)應(yīng)用氛圍比較好；另一方面，醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)文化好，比較容易接受改變。N28：“文化啊，你比方說(shuō)我們醫(yī)院可能做這個(gè)就不會(huì)覺(jué)得太累，因?yàn)轭櫪蠋煟ㄗo(hù)理部主任）也很推這個(gè)（循證），她也經(jīng)常在培訓(xùn)當(dāng)中跟我講循證，為什么要循證，為什么很重要，然后大家就覺(jué)得聽(tīng)到循證，就比較好接受，大家也比較容易接受?！?/p>

如果證據(jù)的使用不能滿(mǎn)足醫(yī)院的需求，那么長(zhǎng)期實(shí)施將是一個(gè)挑戰(zhàn)。N37：“但是譫妄評(píng)估因?yàn)槭冀K沒(méi)有納入到HIS （Hospital Information System）系統(tǒng)當(dāng)中去，因?yàn)樗麄兛赡苡X(jué)得譫妄評(píng)估就目前的人力，或者目前首要解決問(wèn)題而言，他們不是特別的重視，這就使得后期進(jìn)來(lái)的護(hù)士他們就慢慢的不會(huì)怎么做譫妄評(píng)估了?！?/p>

學(xué)生做錯(cuò)率很高，分析不會(huì)做原因是不理解圖形意義。本來(lái)是一道簡(jiǎn)單題，得分率卻不高，關(guān)鍵是理解圖形意思，里程數(shù)一共 10 個(gè)，分別是 200，210，210，210，220，220，220，220，230，230，找出這10個(gè)數(shù)，再找眾數(shù)和中位數(shù)學(xué)生就容易做對(duì)，圖形是有意義、來(lái)龍去脈的，與學(xué)生日常生活、社會(huì)生活是有聯(lián)系的，只有讓學(xué)生了解這些背景及來(lái)龍去脈，并且理清所學(xué)數(shù)學(xué)知識(shí)與相關(guān)知識(shí)之間的區(qū)別與聯(lián)系，學(xué)生才能理解。學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，必須建立在生活意義和實(shí)際的背景下。

2.4.2 科室文化是證據(jù)應(yīng)用順利推進(jìn)的關(guān)鍵 科室之前有做過(guò)循證實(shí)踐的經(jīng)歷，現(xiàn)在進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用，科室護(hù)士做事嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)應(yīng)用很順利。N42：“我們科之前做過(guò)跌倒的循證實(shí)踐，所以他們有一定的循證基礎(chǔ)......就感覺(jué)在他們科室做的話(huà)很順利那種感覺(jué)，就覺(jué)得他們做事什么的都很?chē)?yán)謹(jǐn)。”

科室的氛圍影響了證據(jù)能否在病房里使用以及應(yīng)用的程度。N13：“我們下面的責(zé)任護(hù)士處于被動(dòng)的被推的那種感覺(jué)，他們沒(méi)有主動(dòng)的……就是一種推和被推的感覺(jué)，這個(gè)過(guò)程沒(méi)有完全地形成一個(gè)，往前就是大家一起往前走的感覺(jué)?！?/p>

2.5 主題5：領(lǐng)導(dǎo)力，尤其是高層級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)力往往決定了證據(jù)應(yīng)用的成敗

2.5.1 領(lǐng)導(dǎo)力直接促進(jìn)證據(jù)的應(yīng)用 醫(yī)院層面的需要加快了證據(jù)的應(yīng)用。護(hù)理部給予人力、物力等方面的支持，可以強(qiáng)制實(shí)施證據(jù)，進(jìn)行全院推廣。護(hù)士長(zhǎng)是直接領(lǐng)導(dǎo)病房單元的核心，他愿意接受，證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目就很容易推進(jìn)?！白o(hù)士長(zhǎng)已經(jīng)把焦慮量表整合到護(hù)士的日常記錄單中，必須記錄，要求下去，這件事情一定要去做，流程上已經(jīng)在改了，你必須去做。”（復(fù)旦大學(xué)證據(jù)應(yīng)用工作坊中期檢查，醫(yī)院1）

對(duì)于大多數(shù)證據(jù)應(yīng)用而言，需要在當(dāng)前工作中添加新的表格或程序，因此通常會(huì)增加護(hù)士的工作量。N11：“護(hù)士自身的因素就忘記了，就忘了這件事情了。我們雖然給他做了護(hù)理記錄卡，但是很少會(huì)有人去看它，因?yàn)樗B寫(xiě)東西的時(shí)間都沒(méi)有，他就不可能會(huì)翻這個(gè)記錄卡?！?/p>

有些領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，循證護(hù)理在臨床上沒(méi)有任何意義，他們也不在乎。N6：“我們護(hù)理部主任也不表態(tài)，然后我們這個(gè)小組就不了了之了......”

圖7中,Demo_tb模塊用以提供輸入并行數(shù)據(jù)流以及鏈路配置信息,鏈路配置信息用以決定鏈路工作模式以及與接收端握手等;時(shí)鐘產(chǎn)生模塊產(chǎn)生四字節(jié)并行處理時(shí)鐘(PCLK)以及LMFC;JESD204B transmitter IP core模塊則由XLINX官方JESD204B 6.1v版本IP核產(chǎn)生的發(fā)送端,JESD204B Receiver模塊是由本方案設(shè)計(jì)的接收端。

《基礎(chǔ)會(huì)計(jì)》課程最大的特點(diǎn)是理論性強(qiáng)，教師可能因?yàn)檫@個(gè)特點(diǎn)，運(yùn)用講授法進(jìn)行講課，學(xué)生在被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)下，不能激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)要求。

2.6 主題6：設(shè)備和經(jīng)費(fèi)可及性是證據(jù)轉(zhuǎn)化的前提2.6.1 新材料或設(shè)備的保障促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用 通常，在循證護(hù)理項(xiàng)目中，可能需要新的材料或設(shè)備來(lái)實(shí)施證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目。N33：“這臺(tái)泵是哪里出的錢(qián)？是我的課題里面出的錢(qián)?！?/p>

2.6.2 缺乏經(jīng)費(fèi)和設(shè)備的支持，會(huì)影響證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施程度 財(cái)政狀況緊張和缺乏設(shè)備成為障礙。N18：“但是對(duì)于我們骨科來(lái)說(shuō)，六院骨科，我們的這個(gè)機(jī)器很少，后來(lái)我們是只增加到七臺(tái)，但是整個(gè)骨科才有七臺(tái)，所以就說(shuō)設(shè)備方面，還是沒(méi)有跟上。最大的障礙因素就是缺乏設(shè)備?！?/p>

值得注意的是，往年股票型基金業(yè)績(jī)排名冠軍的基金今年業(yè)績(jī)慘敗，其中，2017年的股基冠軍易方達(dá)消費(fèi)行業(yè)當(dāng)年度收益率為64.97%，相比之下，其今年業(yè)績(jī)不盡如人意，截至12月26日，今年已虧損23.90%。還有2016年的股基冠軍圓信永豐優(yōu)加生活，其當(dāng)年度的收益為17.96%，今年也虧了19.17%。

2.7 主題7：其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)的配合度，影響證據(jù)應(yīng)用的范圍

2.7.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作可促成更大的證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目推廣 在證據(jù)應(yīng)用的過(guò)程中，護(hù)士需要與醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師、后勤部門(mén)等合作。其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)的意識(shí)、態(tài)度和行為對(duì)證據(jù)應(yīng)用起到重要作用。N19：“醫(yī)生很支持，他們自己想做但沒(méi)時(shí)間做，希望護(hù)士去做。這個(gè)是一個(gè)雙贏(yíng)的事情?！?/p>

2.7.2 其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的不理解、不支持，阻礙了證據(jù)應(yīng)用 進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用時(shí)，護(hù)士需要指導(dǎo)他們的醫(yī)生，這變得非常困難。N23：“但是大多數(shù)醫(yī)生還是跟患者講，你回去多休息，休息休息就好了，就不累了......大部分的醫(yī)生他還是覺(jué)得休息能緩解疲乏......臨床醫(yī)生我覺(jué)得內(nèi)科醫(yī)生就是這樣，他就覺(jué)得，能用藥解決的事情你不要跟我煩這么多，所以說(shuō)，這就是醫(yī)生和護(hù)士間這種理念的差別?！?/p>

2.8 主題8：培訓(xùn)和指導(dǎo)是證據(jù)應(yīng)用的開(kāi)門(mén)磚

目前大部分手機(jī)都內(nèi)置了GPS定位系統(tǒng)。部分無(wú)GPS定位模塊的手機(jī)還能夠通過(guò)運(yùn)營(yíng)商基站進(jìn)行定位，即通過(guò)手機(jī)到若干個(gè)基站的距離來(lái)確定手機(jī)的位置。但此定位方法受限于用戶(hù)周?chē)緜€(gè)數(shù)及覆蓋網(wǎng)的大小，精度不高，目前市區(qū)精度范圍大致在200m左右，郊區(qū)精度范圍大致在1 000m～2 000m左右。

2.8.1 循證相關(guān)的培訓(xùn)，為證據(jù)應(yīng)用順利實(shí)施提供了前提保障 循證護(hù)理理論知識(shí)培訓(xùn)在證據(jù)應(yīng)用中起到重要作用。N02：“現(xiàn)在就是說(shuō)這六天課以后，雖然我做的不會(huì)是很完美，但是我覺(jué)著至少我能夠按照科學(xué)的方法做下來(lái)，充實(shí)了我的理論知識(shí)，然后，我也學(xué)到一些相關(guān)的輔助工具，方便我在以后循證研究上盡情開(kāi)展?！?/p>

2.8.2 導(dǎo)師的指導(dǎo)保證證據(jù)應(yīng)用正確實(shí)施 導(dǎo)師從方法學(xué)上的，還有一些理論支撐的指導(dǎo)，細(xì)節(jié)把關(guān)，時(shí)間把控，讓參與者能夠沿著這個(gè)路徑走下去。N17：“你就有安全感，就任何時(shí)候就覺(jué)得我有什么困難或者我有什么疑惑，我就知道，我有一個(gè)人可以問(wèn)的……”

3 討論

3.1 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 獲取自己需要的證據(jù)和國(guó)內(nèi)之前研究一致是一個(gè)持續(xù)的難題，而對(duì)于已有的研究結(jié)果來(lái)說(shuō)，如何鑒別研究結(jié)果的質(zhì)量，是值得關(guān)注的問(wèn)題。在訪(fǎng)談的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，部分有碩士學(xué)歷的護(hù)士在以往的認(rèn)知中，都認(rèn)為能在學(xué)術(shù)期刊上公開(kāi)發(fā)表的研究結(jié)果都是可信的，都可以認(rèn)為是證據(jù)。而事實(shí)上，一篇文獻(xiàn)綜述顯示，在8 112 篇循證護(hù)理文章中，只有125 篇（1.5%）是基于正確的循證護(hù)理實(shí)踐，而錯(cuò)誤應(yīng)用循證護(hù)理概念者高達(dá)77.8%

。在此過(guò)程中，通常缺乏對(duì)證據(jù)的質(zhì)量評(píng)估

。因此，一方面需加強(qiáng)對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維的培養(yǎng)，另一方面需要增加對(duì)循證方法學(xué)知識(shí)，尤其是證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)知識(shí)的培訓(xùn)，最后，也需學(xué)術(shù)期刊雜志把好關(guān)，是否在投稿時(shí)要求作者按照各研究設(shè)計(jì)文章評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自查論文。

3.2 領(lǐng)導(dǎo)力的作用 以往的研究表明，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是證據(jù)應(yīng)用的重要影響因素

。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在推動(dòng)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中起到了重要的作用。此外，領(lǐng)導(dǎo)力在證據(jù)應(yīng)用中起著重要作用，這與以往的研究一致

。中國(guó)是一個(gè)傳統(tǒng)的等級(jí)制國(guó)家，領(lǐng)導(dǎo)力扮演著重要角色。領(lǐng)導(dǎo)層級(jí)越高，對(duì)證據(jù)應(yīng)用影響越大。領(lǐng)導(dǎo)力起著直接和間接作用，一方面，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力可以直接督促臨床護(hù)士進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用，把證據(jù)直接嵌入護(hù)理程序中；另一方面，領(lǐng)導(dǎo)力可以協(xié)調(diào)、提供證據(jù)應(yīng)用所需的儀器、設(shè)備和人力，同時(shí)可以對(duì)外協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的合作。因此，以項(xiàng)目負(fù)責(zé)人牽頭，尤其是具有行政職位的護(hù)理管理者，例如護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任等在臨床實(shí)施證據(jù)應(yīng)用，以項(xiàng)目形式，有導(dǎo)師指導(dǎo)的證據(jù)應(yīng)用形式，是目前有效推動(dòng)證據(jù)在臨床落地的重要形式。護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化需護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者通過(guò)自身努力，獲取更多領(lǐng)導(dǎo)力的支持。

3.3 護(hù)士的能力 以往研究提到的影響因素中，排第一位的往往是護(hù)士對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐缺乏積極態(tài)度和知識(shí)

。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果，但我們卻發(fā)現(xiàn)護(hù)士在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中具有較好的執(zhí)行力，能按要求完成臨床變革。除此之外，我們還發(fā)現(xiàn)，證據(jù)在臨床應(yīng)用中，往往需要臨床護(hù)士去尋找更多的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和工具，例如評(píng)估量表，一些新的儀器設(shè)備的使用等，還會(huì)涉及其他學(xué)科的知識(shí)，例如“當(dāng)量”的計(jì)算等，但我們的護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)的深度和廣度卻很欠缺，在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中還需不斷學(xué)習(xí)。因此，一方面，需要繼續(xù)努力推動(dòng)專(zhuān)科護(hù)士的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，提高護(hù)士專(zhuān)科知識(shí)的深度和廣度；另一方面，隨著患者高生命質(zhì)量需求的增加，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)交叉學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，以便更好地為患者提供服務(wù)。

3.4 患者的因素 患者是證據(jù)應(yīng)用的主要接受者，證據(jù)應(yīng)用能改善患者的結(jié)局

，但是在已有研究中，關(guān)于這一因素的研究文獻(xiàn)較少。隨著社會(huì)的發(fā)展，很多患者關(guān)注生命質(zhì)量，希望活得有尊嚴(yán)，這對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也是越來(lái)越高，這就為證據(jù)在臨床的應(yīng)用，提供了條件。當(dāng)患者感受到證據(jù)應(yīng)用的好處時(shí)，患者會(huì)通過(guò)口口相傳積極參與證據(jù)應(yīng)用過(guò)程。但是，如果涉及到患者自己需要自費(fèi)或雖然有利但會(huì)讓患者不舒服的措施時(shí)，患者不愿意推進(jìn)證據(jù)的應(yīng)用，這和最近1 篇文章的研究結(jié)果類(lèi)似

。因此，在證據(jù)應(yīng)用初期，有一定的經(jīng)費(fèi)支持保證變革的實(shí)施非常重要。

總之，證據(jù)應(yīng)用受到多方面因素的影響，每種因素都可能成為障礙因素或促進(jìn)因素。在目前證據(jù)應(yīng)用起步階段，積極獲得領(lǐng)導(dǎo)力的支持，以項(xiàng)目形式開(kāi)展，有項(xiàng)目負(fù)責(zé)人全程負(fù)責(zé)，以一定經(jīng)費(fèi)進(jìn)行支持，基于護(hù)士良好的執(zhí)行力，是有效推進(jìn)證據(jù)在臨床落地的重要方式。

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