狗咬傷患者傷口感染預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

狗咬傷是指狗齒咬合并切割人體組織所致的皮膚破損、組織撕裂、傷口出血與感染等損傷

。狗咬傷在動物咬傷中占比76%～94%

，美國每年狗咬傷人數(shù)多達450 萬

，中國每年狗咬傷人數(shù)超過1 200 萬

，且國內(nèi)外狗咬傷的發(fā)病率均呈上升趨勢

。狗咬傷可造成穿刺傷、撕裂傷、擦傷等多種類型傷口，55.7%的咬傷傷口位于頭頸部

，傷口處理難度大且美觀要求高。傷口處理不當易導(dǎo)致感染

，感染率高達5%～25%

，輕則導(dǎo)致瘢痕殘留，重則導(dǎo)致狂犬病

。正確處理傷口是控制感染的關(guān)鍵措施，但我國傷口護理仍處于起步階段

，對狗咬傷的處理尚無統(tǒng)一標準，尤其在狗咬傷傷口縫合方式上存在爭議

。國外已有部分關(guān)于狗咬傷感染預(yù)防及管理的證據(jù)，但證據(jù)較為零散，難以為臨床實踐提供系統(tǒng)化參考。國外研究建議對狗咬傷傷口進行分類、系統(tǒng)化處理

，從而降低感染發(fā)生率。本研究基于臨床實踐需求，對狗咬傷患者傷口處理的全過程進行證據(jù)總結(jié)，整合不同類型傷口的處理方式，以期為傷口?？谱o士提供系統(tǒng)的、針對性的循證依據(jù)。

神態(tài)就是人物的面部表情，人物神態(tài)中細微的變化往往是人物內(nèi)心世界矛盾斗爭的真切反映，如果能抓住人物神態(tài)細節(jié)進行描繪，不僅能反映人物的內(nèi)心世界，還能刻畫人物性格，反映人物思想品質(zhì)，達到“如聞其聲，如見其人”的效果。如《晏子使楚》中的句子：楚王瞅了他一眼，冷笑一聲，說：“難道齊國沒有人嗎？”句中的神態(tài)描寫將楚王高傲自大、目中無人、傲慢無禮的個性表現(xiàn)得淋漓盡致、入木三分。

1 方法

1.1 確定問題 利用PIPOST 工具提出結(jié)構(gòu)化的循證問題

，P（population）表示證據(jù)應(yīng)用的目標人群，即狗咬傷患者；I（intervention）表示干預(yù)措施，I1 為傷口處理，I2 為抗菌藥物的應(yīng)用；P（professional）表示證據(jù)應(yīng)用的實施者，即傷口?？谱o士；O（outcome）表示結(jié)局，O1 為傷口感染率，O2 為傷口美觀度；S（setting）表示證據(jù)應(yīng)用的場所，即傷口門診；T（type of evidence）表示證據(jù)類型，即臨床指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價、專家共識。

其中失負荷價值法很難估算，云南長期備用機組主要為煤電機組，可以參考第二種方法，評估能量市場不能補償?shù)某杀静ζ溥M行合理的補償。

1.2 檢索策略 按照“6S”模型自上而下檢索證據(jù)

，檢索的數(shù)據(jù)庫包括：Up To Date、BMJ Best Practice（British Medical Journal，BMJ）、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫（Joanna Briggs Institute，JBI）、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇 格 蘭 院 際 指 南 網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guide Network，SIGN）、醫(yī)脈通指南網(wǎng) （Medlive）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurse’Association of Ontario，RNAO）、歐洲傷口管理協(xié)會 （European Wound Management Association，EWMA）、Cochrane Library、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（The Excerpta Medica Database，Embase）、護理文獻累積索引數(shù)據(jù)庫（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine，CBM）、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方（WanFang）。英文檢索詞為“bites and stings/ dog bite”“wound infection/wound inflammation/wound complication”，中文檢索詞為“咬傷和蜇傷/犬咬傷/狗咬傷”“傷口感染/ 創(chuàng)面感染/ 傷口炎癥/ 傷口并發(fā)癥”，以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，并根據(jù)納入文獻的參考文獻進行補充檢索，檢索時限為2011 年3 月25 日—2021 年3月25 日。以PubMed 為例，具體的檢索策略如下，見圖1。

最多可以說，這些橘紅色的生物數(shù)量太多，整體場景給人帶來一種驚恐感受——似乎金魚們誤闖了一個本不屬于它們的空間。這間房間更容易理解，其中擺放的都是一間典型的臥室應(yīng)有的東西：床、梳妝臺、臺燈、鏡子、格子窗戶。所有物品顯然都曾在綠色染料中浸泡過——整個場景使人聯(lián)想到一個超大的金魚缸。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.5 證據(jù)分級與推薦級別 本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）進行證據(jù)匯總

，證據(jù)等級依據(jù)研究設(shè)計類型劃分為Level 1～5級，其中Level 1 證據(jù)等級最高，Level 5 證據(jù)等級最低。推薦級別依據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性劃分，A 級為強推薦，B 級為弱推薦。

1.4.3 專家共識的質(zhì)量評價標準 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價標準評價專家共識

，該評價標準共6 個條目，各條目根據(jù)滿足標準的情況賦分（是=1 分，不清楚或不適用=0.5 分，否=0 分），最高得分6 分，本研究納入≥5 分的專家共識。

1.4.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標準 采用系統(tǒng)評價測評工具 （assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）評價系統(tǒng)評價

，該評測工具共11 個條目，各條目根據(jù)滿足標準的情況賦分（是=1 分，不清楚或未提及=0.5 分，否=0 分），最高得分為11 分，本研究納入≥9 分的系統(tǒng)評價。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象為狗咬傷患者；研究內(nèi)容為傷口感染的預(yù)防及管理；結(jié)局指標為傷口感染率、傷口美觀度；研究類型為臨床指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價、專家共識；研究語種為中文或英文。排除標準：研究方案或計劃書；質(zhì)量評價為C 級的指南，得分＜9 分的系統(tǒng)評價。

互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)深入我們的工作和生活。人們獲取新聞資訊的渠道改變了，對于傳統(tǒng)的電視和報紙雜志等傳媒方式已經(jīng)滿足不了人們的需求，網(wǎng)絡(luò)作為媒介比起傳統(tǒng)的媒介更顯得出很多優(yōu)勢，它打破了地域限制，更實時快捷直觀地得到所要獲取的信息，也使信息得以共享，從而改變了人們的工作和生活方式。在互聯(lián)網(wǎng)上的眾多網(wǎng)站中，新聞發(fā)布系統(tǒng)在各大網(wǎng)站中是不可或缺的系統(tǒng)之一，人們能夠通過網(wǎng)站上的新聞發(fā)布系統(tǒng)了解更多的信息,獲取社會各方面的最新動態(tài)，并能夠根據(jù)自己的需要對新聞進行檢索。

1.4.4 其他類型研究的質(zhì)量評價標準 證據(jù)總結(jié)與臨床決策追溯至原始文獻，根據(jù)原始文獻的研究類型，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的標準進行評價

。

在無人機測繪技術(shù)實施中，本研究采用Canon 5D MarkII(佳能EOS 5D Mark II全畫幅單反相機)和固定翼無人機(YC-GY04型)進行無人航攝，獲取DOM數(shù)據(jù)，步驟如下。

1.4.1 指南的質(zhì)量評價標準 采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ）評價指南

，該評價工具共6個領(lǐng)域，包括23 個主要條目與2 個總體評估條目，按照7 分等級量表評分（1 分=很不同意，7 分=很同意），領(lǐng)域標準化得分=[（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分－最小可能得分）]×100%，推薦標準為：6 個領(lǐng)域標準化得分均≥60%，直接推薦（A 級）；≥3 個領(lǐng)域標準化得分≥30%，但有領(lǐng)域標準化得分＜60%，修改后推薦（B 級）；＞3 個領(lǐng)域標準化得分＜30%，不推薦（C 級）。本研究納入質(zhì)量評價為A 級與B 級的指南。

1.6 文獻質(zhì)量評價過程 由2 名通過國家級循證護理課程培訓(xùn)的研究生獨立對文獻進行分級與評價。如遇評價意見不一致，則由課題組與我院循證護理領(lǐng)域的專家討論后判定；如遇文獻證據(jù)沖突，則優(yōu)先選擇最新發(fā)表的、高質(zhì)量的循證證據(jù)。

比如，在給學(xué)生講《去年的樹》這篇童話時，我為了快速將學(xué)生的注意力從課下轉(zhuǎn)移到課上學(xué)習(xí)當中，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，利用多媒體創(chuàng)設(shè)情境導(dǎo)入新課。在課程開始，我利用多媒體播放了一段鳥叫聲的音頻，讓學(xué)生閉上眼睛想象“小鳥站在樹枝上，為他的好朋友大樹動情地歌唱，而大樹正搖曳著樹枝，享受著這美妙的歌聲”的畫面，將學(xué)生引入輕松的教學(xué)情境當中，進而引出文章內(nèi)容。學(xué)生被我敘述的內(nèi)容所吸引，在我的引導(dǎo)下展開想象，進而產(chǎn)生了進一步探究、學(xué)習(xí)的欲望。這樣，通過設(shè)置教學(xué)情境，營造了一個輕松的課堂氛圍，滿足了小學(xué)生的心理發(fā)展需要，迅速激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，為提高學(xué)習(xí)效率打下了基礎(chǔ)，保證了課堂教學(xué)的有效完成。

2 結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

本研究納入1 篇系統(tǒng)評價

，來源于Cochrane Library，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，質(zhì)量評價得分為11 分，準予納入。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的評價

本研究納入1 篇臨床指南

，來源于PubMed，各領(lǐng)域標準化得分分別為：范圍和目的83.33%，參與人員44.44%，嚴謹性58.33%，清晰性94.44%，應(yīng)用性45.83%，獨立性100%，質(zhì)量評價為B 級，準予納入。

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索獲得546 篇文獻，導(dǎo)入文獻管理器后去掉重復(fù)文獻47 篇，刪除不符合納入標準的文獻489 篇，最終納入文獻7 篇，包括1 篇臨床指南

，1 篇系統(tǒng)評價

，1 篇證據(jù)總結(jié)

，1 篇臨床決策

，3 篇專家共識

，見表1。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價

本研究共納入3篇專家共識

，均來源于萬方，3 篇文獻所有條目的評價結(jié)果均為“是”，質(zhì)量評價得分均為6 分，準予納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)與臨床決策的質(zhì)量評價

本研究納入證據(jù)總結(jié)1 篇

，臨床決策1 篇

，追溯原始研究為1 篇指南

，1 篇隨機對照研究

，1 篇隊列研 究

，1 篇綜 述

。指 南 與 已 納 入 的 指 南 重復(fù)

；Paschos 等

的隨機對照研究，條目9“是否將所有的入組研究對象均納入結(jié)果分析中？”的評價結(jié)果為“否”，其他條目評價結(jié)果均為“是”；Tabaka 等

的隊列研究，條目9“隨訪是否完整？若沒有，是否描述并探究失訪的原因？”與條目10“是否采取措施解決不完整的隨訪？”的評價結(jié)果為“否”，其他條目評價結(jié)果均為“是”；Kannikeswaran 等

的綜述，按照專家共識的標準評價，質(zhì)量評價得分為5 分；以上研究全部納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 對7 篇文獻中的證據(jù)進行提取與匯總，最終總結(jié)出12 條最佳證據(jù)，涉及傷口準備、傷口縫合、感染傷口處理與抗菌藥物的應(yīng)用4 個維度，見表2。

3 證據(jù)分析

3.1 傷口床準備 傷口床的準備過程包括傷口清潔、傷口清洗與傷口清創(chuàng)。關(guān)于傷口清潔，臨床上常用殺菌溶液浸泡難以清洗的傷口，雖可促進傷口清潔，但過度浸泡會延遲傷口愈合，專家建議浸泡時長不宜超過15 min

，該證據(jù)具有一定參考價值，但需更高級別的研究證據(jù)支持，推薦級別低。關(guān)于傷口清洗，有專家建議傷口表面用殺菌溶液清洗，傷口深部用生理鹽水加壓清洗

；也有專家建議用弱堿性清洗劑與流動清水交替低壓沖洗15 min 后，再用生理鹽水清洗傷口，以避免清洗劑殘留

。高壓沖洗會增加異物進入深部組織的風(fēng)險，且臨床常用的傷口清洗液為殺菌溶液與生理鹽水，故本循證團隊整合以上專家共識后，推薦用殺菌溶液與生理鹽水交替低壓沖洗15 min 后，再用生理鹽水清洗傷口。TIME 原則有利于促進傷口床準備，TIME 原則是指去除壞死組織（tissue nonviable）、控制炎癥和感染（infection or inflammation）、維持創(chuàng)面濕性平衡（moistureimbalance）、促進創(chuàng)緣上皮化（edge of wound）

。關(guān)于傷口清創(chuàng)，多項研究

均建議選擇性清除異物和壞死組織，使傷口邊緣整齊，避免去除深部組織，以利于傷口愈合。該證據(jù)等級低，但符合傷口床準備的TIME 原則，故推薦級別高。綜上所述，在傷口床準備過程中，需掌握傷口浸泡的時長、傷口清洗的方法與傷口清創(chuàng)的原則，從而降低傷口感染的風(fēng)險。

3.2 傷口縫合 JBI 認為受傷8 h 內(nèi)行一期縫合的感染率與開放傷口相似

，且一期縫合可改善美觀度；Cochrane 系統(tǒng)評價認為與延期縫合或開放傷口相比

，一期縫合降低感染率的效果尚不確定。進一步分析發(fā)現(xiàn)，受傷8 h 內(nèi)縫合傷口的感染率為4.5%，而8 h 后縫合傷口的感染率高達22.2%

。因此，傷口縫合時間是影響傷口感染率的重要因素。此外，2篇專家共識均建議無臨床感染癥狀的撕裂傷行一期縫合

，本循證團隊整合以上研究后，建議受傷8 h內(nèi)的咬傷傷口在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行一期縫合，由于多項研究證據(jù)等級高，且兼具可行性與臨床價值，故為強推薦。除縫合時間外，傷口縫合還需考慮傷口部位與美觀需求。頭面部血供較好，不易感染，且美觀需求高，故建議頭面部傷口在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上行一期縫合

，證據(jù)等級高，且充 分考慮 患者需求，故推薦級別高。楊明等

對頜面部狗咬傷患兒實施一期美容縫合取得了良好的傷口愈合效果，證實了一期縫合不會增加傷口感染及狂犬病的發(fā)生率，且瘢痕殘留較少，可減輕患兒因面部缺陷而造成的負性心理?？傮w而言，狗咬傷傷口縫合需綜合考慮受傷時間、傷口部位、傷口瘢痕，在傷口未感染的情況下盡早行一期縫合。

3.3 感染傷口的處理與抗菌藥物的應(yīng)用 國內(nèi)外關(guān)于狗咬傷的相關(guān)研究較少，且高級別證據(jù)較少，本研究基于專家共識制定了感染傷口處理的證據(jù)，具有一定可操作性，故予以推薦。總體而言，對于高感染風(fēng)險的狗咬傷傷口，需注意正確識別感染風(fēng)險與開放傷口；對于已感染的狗咬傷傷口，需注意充分引流分泌物與開放傷口。在本研究中，多項高級別證據(jù)列舉了是否需要預(yù)防用藥的具體情況，且證據(jù)質(zhì)量高，便于在臨床傷口護理實踐中推廣應(yīng)用。阿莫西林克拉維酸鉀是對需氧菌和厭氧菌都有效的抗菌劑，安全性高且臨床療效好

，是狗咬傷預(yù)防用藥的首選藥物

，但我國大陸地區(qū)尚未完全開放護士處方權(quán)

，傷口專科護士尚不能開具抗菌藥物，因此，建議在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀，并及時向醫(yī)生反饋應(yīng)用效果，以便于及時調(diào)整用藥，從而減少抗菌藥物濫用。除抗菌藥物外，抗菌蛋白酶敷料的抗菌作用機制已較明確，局部使用抗菌蛋白酶敷料可高效特異殺菌，適用于預(yù)防及控制傷口感染

。積極處理感染傷口、針對性使用抗菌藥物是減輕傷口感染的關(guān)鍵措施，建議醫(yī)護聯(lián)合進行狗咬傷傷口管理，從而有效控制傷口感染。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了關(guān)于狗咬傷傷口感染預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，可為傷口護理實踐提供循證依據(jù)。建議在用證的過程中充分考慮傷口情況、患者意愿、應(yīng)用證據(jù)的促進與阻礙因素、科室環(huán)境等，并及時關(guān)注證據(jù)更新情況，以高質(zhì)量的循證證據(jù)促進臨床實踐，降低傷口感染率。由于最終納入的高質(zhì)量文獻較少，建議后續(xù)開展大樣本、多中心的隨機對照研究，為狗咬傷傷口感染的循證實踐提供更多高證據(jù)等級、高推薦級別的研究證據(jù)。

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