經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合高壓氧對脛骨平臺(tái)骨折病人的療效

張永建，李曉梅，馬思滿

脛骨平臺(tái)骨折為過度內(nèi)翻外翻和軸向應(yīng)力造成脛骨平臺(tái)塌陷，多伴隨韌帶半月板受損，是負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。良好解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及修復(fù)韌帶半月板受損對降低病人創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要，若病人不能夠科學(xué)治療，則會(huì)造成其關(guān)節(jié)僵直或關(guān)節(jié)功能受限，最終對病人日常生活產(chǎn)生影響［1-2］。隨著臨床生物學(xué)固定理念的推廣，目前關(guān)于治療骨折的觀念已從開放性逐步向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。既往對脛骨平臺(tái)骨折病人多采用切開復(fù)位內(nèi)固定法，經(jīng)切開復(fù)位和內(nèi)固定等治療，但存在并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等缺陷，且病人術(shù)后骨折不愈合概率較高，有報(bào)道稱術(shù)后骨不連發(fā)生率達(dá)7%～15%［3］。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）為近些年來發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，有病人恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢［4-5］。高壓氧療法為臨床常用物理療法，可使病人骨痂組織內(nèi)膠原蛋白含量增大，從而加速骨折愈合［6］。本研究分析MIPPO術(shù)聯(lián)合高壓氧對脛骨平臺(tái)骨折病人療效與血清疼痛指標(biāo)影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014 年1 月至2016 年6 月于河北省深州市醫(yī)院行手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折病人84 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合WHO 關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且經(jīng)CT 或X 線檢查確診；③病人或近親屬知情簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料缺失；②合并自身免疫性、血液系統(tǒng)疾?。虎酆喜⒛I、肝及心等主要器官功能障礙；④因腫瘤或結(jié)核造成病理性骨折。隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組、觀察組，各42 例，對照組年齡范圍20～63 歲，年齡（35.37±6.18）歲，男性24 例、女性18 例，Schatzker 分型：Ⅰ型4 例、Ⅱ型12 例、Ⅲ型10 例、Ⅳ型7 例、Ⅴ型5 例、Ⅵ型4 例，病程范圍4 h 至3 d，病程（1.70±0.53）d，致傷因素：跌落傷14 例、高處墜落傷10 例、交通事故傷18 例，韌帶損傷：交叉韌帶損傷12 例、外側(cè)副韌帶損傷15 例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷15例；觀察組年齡范圍19～64歲，年齡（35.64±6.30）歲，男性25 例、女性17 例，Schatzker 分型：Ⅰ型5 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型11 例、Ⅳ型6 例、Ⅴ型4 例、Ⅵ型3 例，病程范圍4 h至3 d，病程（1.61±0.50）d，致傷因素：跌落傷13例、高處墜落傷9例、交通事故傷20例，韌帶損傷：交叉韌帶損傷14 例、外側(cè)副韌帶損傷16 例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷12例，病人臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法圍術(shù)期診療：對患膝處冰敷消腫，若骨折錯(cuò)位嚴(yán)重則行跟骨牽引。病人行影像學(xué)檢查評估骨折塊的大小與位置、塌陷程度、數(shù)量、移位方向，神經(jīng)血管、半月板韌帶損傷狀況。對照組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，病人膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前側(cè)行8～10 cm 切口，脛骨上段和脛骨平臺(tái)暴露，關(guān)節(jié)囊切開，直視下復(fù)位，經(jīng)鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。14 例病人半月板損傷，其中3 例半月板桶柄樣撕裂行次全切除術(shù)，4 例紅區(qū)或紅白區(qū)撕裂行縫合修復(fù)，6 例白區(qū)撕裂行成形術(shù)。韌帶損傷：外側(cè)和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷病人行一期縫合修復(fù)，5 例后交叉韌帶斷裂后期骨折愈合后依據(jù)病人關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀況決定重建情況，7 例前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折復(fù)位以后采用愛惜綁線捆扎或空心拉力螺釘固定。

觀察組行關(guān)節(jié)鏡下MIPPO 術(shù)，麻醉后關(guān)節(jié)鏡入路，探查半月板韌帶受損、關(guān)節(jié)面形態(tài)、關(guān)節(jié)面塌陷等狀況，沖洗關(guān)節(jié)腔，將碎骨片、軟組織及積血凝塊清除。依據(jù)病人Schatzker 骨折分型選取最佳內(nèi)固定方法，Ⅰ型骨折于鏡下行手法按壓復(fù)位，使用拉力螺釘內(nèi)固定。Ⅱ型病人于塌陷的關(guān)節(jié)面下3 cm位置行骨窗（1 cm×1 cm），骨膜剝離塌陷骨折塊向上撬拔復(fù)位關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位滿意骨缺損部位置入自體髂骨采用關(guān)節(jié)鏡將關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，空心螺釘固定骨折塊。Ⅲ型半月板用探鉤勾起，長入干骺端軟組織剝離，骨折塌陷下3 cm 位置作骨窗（2 cm×2 cm），自體髂骨于推頂復(fù)位平整關(guān)節(jié)面后植入，采用支撐鋼板固定。Ⅳ型病人牽引下將骨折塊推擠，膝關(guān)節(jié)初步復(fù)位后，在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方采用復(fù)位鉗將骨折塊加持劈裂至裂隙消失；若病人脛骨平臺(tái)塌陷則需在關(guān)節(jié)線下3 cm 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)行2 cm 切口，作皮質(zhì)骨窗（1 cm×1 cm），加壓抬起骨折塊插入窄骨膜起子至脛骨平臺(tái)臺(tái)階部位植骨后，采用雙解剖鋼板行MIPPO 內(nèi)固定。Ⅴ型、Ⅵ型關(guān)節(jié)面下方3～5 cm 脛骨結(jié)節(jié)外下方做小直切口，空心鉆放入骨內(nèi)，采用頂推器將已塌陷骨折骨片頂起，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行解剖復(fù)位，選取適宜鋼板置入皮下，放置克氏針，確保其與關(guān)節(jié)面平行，最后螺釘內(nèi)固定。病人半月板損傷和韌帶損傷修復(fù)同對照組。高壓氧治療：入氧艙后采用純氧將艙內(nèi)空氣排出，而后艙內(nèi)加壓至0.2 MPa，保持1 h后減壓20 min，病人術(shù)后每天進(jìn)行1次，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄病人手術(shù)指標(biāo)，包含住院時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間等。②術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院（HSS）［8］對病人膝關(guān)節(jié)功能評估，共計(jì)100 分，其中肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性各10 分，疼痛30 分，活動(dòng)度18 分，功能22 分，病人得分≥85 分為優(yōu)、70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差，得分越高則關(guān)節(jié)功能越好，優(yōu)良率為（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。③應(yīng)用膝關(guān)節(jié)Rasmussen 復(fù)位解剖標(biāo)準(zhǔn)［9］對病人骨折復(fù)位狀況評估，共計(jì)18 分，優(yōu)為18 分，良為12～17 分，可為6～11分，差為＜6分，優(yōu)良率為（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。④術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月分別采集病人靜脈血，ELISA法檢測血清成纖維細(xì)胞生長因子-2（FGF-2）及胰島素樣生長因子-1（IGF-1）含量。⑤記錄病人并發(fā)癥情況，包含皮下組織壞死、局部感染、畸形愈合、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，病人手術(shù)指標(biāo)、血清指標(biāo)等計(jì)量資料，以表示，病人組間對比采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組病人術(shù)前術(shù)后對比采用配對t檢驗(yàn)，病人骨折復(fù)位、膝關(guān)節(jié)功能等計(jì)數(shù)資料，對比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人手術(shù)指標(biāo)情況觀察組病人切口長度、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 脛骨平臺(tái)骨折病人84例手術(shù)指標(biāo)對比/

表1 脛骨平臺(tái)骨折病人84例手術(shù)指標(biāo)對比/

2.2 術(shù)后6 個(gè)月病人骨折復(fù)位情況觀察組病人優(yōu)良率為90.48%，對照組為85.71%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 脛骨平臺(tái)骨折病人84例術(shù)后6個(gè)月病人骨折復(fù)位對比/例（%）

2.3 術(shù)后6 個(gè)月病人膝關(guān)節(jié)功能情況觀察組病人優(yōu)良率為88.10%，對照組為80.95%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 脛骨平臺(tái)骨折病人84例術(shù)后6個(gè)月病人膝關(guān)節(jié)功能對比/例（%）

2.4 術(shù)后1 d 及術(shù)后6 個(gè)月病人血清FGF-2、IGF-1含量情況術(shù)后6 個(gè)月觀察組和對照組患者血清FGF-2、IGF-1 水平較術(shù)后1 d 升高，且術(shù)后6 個(gè)月觀察組血清FGF-2、IGF-1 水平高于對照組，（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后1d及術(shù)后6個(gè)月病人血清FGF-2、IGF-1含量對比

2.5 病人并發(fā)癥情況觀察組病人發(fā)生關(guān)節(jié)炎1例、術(shù)區(qū)組織水腫1例，總發(fā)生率4.76%（2/42）；對照組皮下組織壞死1例、局部感染2例、畸形愈合1例、關(guān)節(jié)強(qiáng)直2 例、關(guān)節(jié)炎2 例，總發(fā)生率19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.09，P=0.044）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最為多見骨折類型之一，主要為膝關(guān)節(jié)受墜落或內(nèi)、外翻性暴力撞擊而引發(fā)壓縮暴力造成的。脛骨平臺(tái)骨折作為典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，病人進(jìn)行何種治療方案對其膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能有直接影響，當(dāng)前關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折治療基本原則為使病人下肢負(fù)重能力與有關(guān)連續(xù)性恢復(fù)，同時(shí)行前期關(guān)節(jié)功能鍛煉［10-12］。既往臨床應(yīng)用較多術(shù)式為切開復(fù)位內(nèi)固定，對病人取得了一定療效，但術(shù)后并發(fā)癥較多且受到的創(chuàng)傷大。目前，伴隨關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)等醫(yī)療手段的發(fā)展，臨床越來越多采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合MIPPO 術(shù)式對脛骨平臺(tái)骨折病人治療。

本研究顯示，觀察組病人切口長度、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均低于對照組，這主要為MIPPO 術(shù)式是微創(chuàng)療法，病人術(shù)后受創(chuàng)傷小，結(jié)合高壓氧對其術(shù)后康復(fù)更有利。陳錦富［13］的研究顯示，臨床脛骨平臺(tái)骨折病人應(yīng)用MIPPO 術(shù)式療效理想，且可顯著縮短病人骨折愈合時(shí)間。另外，病人骨折復(fù)位和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況盡管組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組優(yōu)良率均高于對照組，MIPPO 為關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)術(shù)式，病人術(shù)中只需要在骨折區(qū)遠(yuǎn)端行小切口，內(nèi)固定鋼板由骨膜外向內(nèi)插入，無需顯露骨折區(qū)域，也不需要進(jìn)行骨膜剝離，病人組織受損小，對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能有利［14-15］。同時(shí)，高壓氧可使病人骨折局部彌散距離、彌散量和血氧張力增大，加速吸收鈣磷、成骨細(xì)胞生長及動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成等［16］。

骨折愈合受多種因素的影響，F(xiàn)GF-2及IGF-1和骨折愈合聯(lián)系緊密，IGF-1 是骨細(xì)胞含量異常豐富細(xì)胞因子，經(jīng)旁分泌、自分泌形式調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞功能，不依賴促有絲分裂路徑加速礦化、合成骨基質(zhì)和骨折的愈合，另外，IGF-1 還可經(jīng)骨吸收、骨形成平衡加速形成成熟板層，對骨重建有利。FGF-2 為機(jī)體組織內(nèi)存在的多聚肽，能夠刺激成骨細(xì)胞增大骨鈣素含量，使骨礦化加速并產(chǎn)生新骨，F(xiàn)GF-2還能夠?qū)浌羌?xì)胞的分化與增殖直接刺激，增大成軟骨細(xì)胞自身數(shù)量，加速軟骨的內(nèi)骨化［17-18］。本研究顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組病人血清FGF-2、IGF-1含量較術(shù)后1 d、對照組顯著升高，說明MIPPO 術(shù)式聯(lián)合高壓氧促進(jìn)骨折愈合可能和提升血清FGF-2、IGF-1 含量有關(guān)。觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，考慮為MIPPO 術(shù)式病人其切口比較小，并由小切口內(nèi)將鎖定鋼板插入骨折兩端，不需解剖復(fù)位，可降低軟組織剝離，確保骨折部位血運(yùn)，且穩(wěn)定性更好，有效預(yù)防病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻等。

綜上所述，MIPPO 聯(lián)合高壓氧可有效降低脛骨平臺(tái)骨折病人疼痛應(yīng)激指標(biāo)，提高術(shù)后骨折復(fù)位和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。