案例為中心教學(xué)法聯(lián)合微信平臺在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

王仲偉，陳思圓，郭偉雄，翁一杰，黎良盛，魏勁松

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 542000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱退變與畸形外科，廣東湛江 542000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床綜合能力培訓(xùn)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，對整體提升醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義[1]。 目前臨床已形成較為規(guī)范的輪轉(zhuǎn)、專業(yè)培訓(xùn)教學(xué)，但隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不僅需掌握基礎(chǔ)的學(xué)科知識， 還需熟悉前沿的技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，常規(guī)教學(xué)需對培訓(xùn)方式進行改進以適應(yīng)新時代培訓(xùn)需求[2]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展及移動終端的廣泛應(yīng)用，利用信息手段提高教學(xué)效率為規(guī)培提供新的思路，考慮微信的高度普及，可將其作為教學(xué)載體，提升教學(xué)培訓(xùn)的效率[3]。此外，案例教學(xué)法（case-based learning, CBL）即借助案例分析進行教學(xué)，適合復(fù)雜多變的臨床病情變化教學(xué)[4-5]。本文選取2021 年6—12 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院70 名骨科住院醫(yī)師為研究對象， 旨在分析CBL 教學(xué)法聯(lián)合微信APP 在住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院70 名骨科住院醫(yī)師作為研究對象， 以隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組， 各35 名。 對照組中男19 名，女16 名；年齡24~33 歲，平均（29.96±1.15）歲；學(xué)歷水平：本科14 名，研究生21 名；第一階段培訓(xùn)后考核成績82~96 分，平均（89.85±2.15）分。觀察組中男18 名，女17 名；年齡25~35 歲，平均（30.13±1.48）歲；學(xué)歷水平：本科15 名，研究生20 名；第一階段培訓(xùn)后考核成績83~96 分，平均（90.03±2.21）分。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，并順利通過第一階段培訓(xùn)；為在編人員；已取得畢業(yè)證書；對研究方案知情，已簽署同意書。

排除標準： 因個人原因請假時間超過培訓(xùn)時間1/4導(dǎo)致未完成培訓(xùn)者；培訓(xùn)中途放棄者；培訓(xùn)中途轉(zhuǎn)科者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)教學(xué)培訓(xùn)。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)標準開展培訓(xùn)工作：①理論知識學(xué)習。 以集體講座形式講解骨科知識，1 次/月，1 h/次。②臨床實操。為每位住院醫(yī)師安排帶教老師， 隨后跟隨帶教老師輔助臨床工作。③考核。 于教學(xué)培訓(xùn)結(jié)束后，完成綜合考核。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上， 給予CBL 教學(xué)法聯(lián)合微信手機APP 平臺的教學(xué)培訓(xùn)。

（1）建立微信培訓(xùn)交流群。 ①于本次培訓(xùn)教學(xué)工作開展前，完成建群、加群、修改備注等工作，在群公告中發(fā)布教學(xué)目標、要求、考核項目等；②首次培訓(xùn)前1 周，群中發(fā)布該次集體培訓(xùn)的課件，通知培訓(xùn)時間、地點等詳細信息。

（2）案例導(dǎo)入：從臨床病例中選擇合適案例，案例選擇遵循以下原則：①真實性。 必須是臨床中真實存在的病例。 ②難度適宜。 選擇案例難度跟隨主講內(nèi)容進行調(diào)整，需符合住院醫(yī)師目前的知識儲備，包括骨科慢性疾病臨床癥狀、各關(guān)節(jié)急性損傷診斷與處理方式、不同關(guān)節(jié)影像學(xué)特點等。 ③多樣性。 需包括成功及失敗救治案例，總結(jié)因干預(yù)時機不當、手法不當、患者康復(fù)訓(xùn)練不當?shù)纫痍P(guān)節(jié)不良愈合等情況，引導(dǎo)住院醫(yī)師主動分析。

（3）PPT 精講核心知識：結(jié)合案例導(dǎo)入，引出核心內(nèi)容，要求住院醫(yī)師掌握各關(guān)節(jié)解剖學(xué)特征、常見癥狀及病因，幫助其形成整體考慮的思維模式。

（4）布置作業(yè)：①作業(yè)分配。 每次培訓(xùn)結(jié)束后，布置1~5 個案例分析題目，由住院醫(yī)師隨機選擇題目，講師控制每個案例7~9 人， 要求住院醫(yī)師給予完整診療方案。 ②自學(xué)提點。 教授住院醫(yī)師查閱文獻或線下詢問等方式自主學(xué)習。 ③微信提交作業(yè)匯報。 一周內(nèi)完成案例匯報，整理為電子版資料，發(fā)送至負責人微信，格式為PDF 格式，標記清楚名字、主題等內(nèi)容。

（5）豐富課下交流方式：調(diào)節(jié)排班制度，輪流安排帶教老師每日辦公室坐班1 h， 鼓勵住院醫(yī)師當面向老師請教問題， 同時每日在微信群中公布當日帶教老師、坐班時間，住院醫(yī)師也可在微信群中提出疑問，由每日坐班老師進行解答。

（6）交流自學(xué)效果：引導(dǎo)住院醫(yī)師進行有效交流：①小組交流。案例分析為同一題目的住院醫(yī)師安排為一組，交流自己查閱資料中遇見的問題、病例中的疑問點、自己的診斷方案等，推選一人進行課上匯報。 ②講師點評。 講師根據(jù)匯報內(nèi)容給予表揚和鼓勵，對住院醫(yī)師的案例分析給予糾正或內(nèi)容補充，隨后進入下一階段重點內(nèi)容講解。

兩組培訓(xùn)時間均為6 個月。

1.4 觀察指標

①教學(xué)效果。培訓(xùn)結(jié)束后分別采用本院自制教學(xué)培訓(xùn)理論考核量表與教學(xué)培訓(xùn)實操考核量表對住院醫(yī)師的理論知識、臨床實踐技能進行評估，兩量表滿分均為100 分。 預(yù)實驗結(jié)果顯示， 兩量表Cronbach's α 分別為0.81、0.82。

②知覺壓力。 培訓(xùn)后采用中文版壓力知覺量表（Chinese Perceived Stress Scale, CPSS）[6]評估，量表共14個條目，滿分70 分，評分越高，表示知覺壓力水平越高。量表Cronbach's α 為0.83。

③工作幸福感。 培訓(xùn)后以工作幸福感量表（Work Well-being Scale, WWS）[7]從認知幸福感、情感幸福感2方面進行評估，共18 個條目，滿分90 分。認知幸福感、情感幸福感兩個分量表Cronbach's α 分別為0.89、0.80。

④教學(xué)滿意度。 以本院自制教學(xué)滿意度量表采用不記名填寫方式收集住院醫(yī)師滿意度， 量表涉及5 個維度，滿分100 分，評分越高，表示越滿意。 其中90 分及以上為非常滿意，80~89 分為較滿意，70~79 分為一般，69 分及以下為不滿意，總滿意度=（非常滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。 自制教學(xué)滿意度量表信效度予以測試結(jié)果顯示，Cronbach's α 為0.79，重測信度為0.81。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)后教學(xué)效果比較

培訓(xùn)后，觀察組理論知識、臨床實踐技能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)后教學(xué)效果對比[（±s），分]

表1 兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)后教學(xué)效果對比[（±s），分]

組別理論知識 臨床實踐技能觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值95.15±1.56 92.67±1.49 6.801<0.001 92.74±2.69 90.14±2.16 4.459<0.001

2.2 兩組住院醫(yī)師CPSS、WWS 評分比較

培訓(xùn)后觀察組CPSS 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；WWS 高于對照組，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師CPSS、WWS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組住院醫(yī)師CPSS、WWS 評分對比[（±s），分]

組別CPSS WWS觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值36.48±2.52 39.14±2.19 4.714<0.001 58.69±4.38 56.75±5.18 1.692 0.095

2.3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

觀察組教學(xué)滿意度為100.00%（35/35），高于對照組的82.86%（29/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度對比[n(%)]

3 討論

理論知識講授式教學(xué)是規(guī)培中的常見教學(xué)法，臨床實際中醫(yī)生需考慮多方面因素制定合理治療方案，這要求住院醫(yī)師綜合運用理論知識以適用實際需求[8-9]。

案例教學(xué)法以案例分析為主、理論講解為輔，強調(diào)發(fā)揮住院醫(yī)師主動思考與學(xué)習能力， 從實際角度出發(fā)將理論與實踐有機結(jié)合[10]。 本研究采用案例教學(xué)法，并充分應(yīng)用微信平臺實施教學(xué)培訓(xùn)，結(jié)果顯示，觀察組理論知識、臨床實踐技能評分均高于對照組（P＜0.05），提示案例教學(xué)法與微信平臺聯(lián)合進行教學(xué)效果良好，與黃小燕等[11]研究結(jié)果相似。 案例的收集與篩選是案例教學(xué)法順利進行的保障，本研究嚴格遵循真實性、多樣性、難度適宜等原則，對臨床實際案例進行整理，以適應(yīng)每次教學(xué)培訓(xùn)的重點與難點， 可幫助住院醫(yī)師明確每次培訓(xùn)的核心內(nèi)容，提高知識掌握度[12-13]。 同時借助微信平臺進行教學(xué)，包括培訓(xùn)通知、資料傳遞、作業(yè)布置及上傳等均在微信中進行，操作方便、不宜出錯，且不受時間、空間限制，能保證信息傳遞的及時性、準確性及全面性，同時每日設(shè)置時間在微信群定期答疑，為住院醫(yī)師的自主學(xué)習提供路徑， 有助于其在不斷地問題解決中獲得進步[14-15]。 本研究結(jié)果還顯示， 觀察組CPSS 低于對照組（P＜0.05），提示微信聯(lián)合CBL 教學(xué)法可減輕住院醫(yī)師知覺壓力。 分析原因，CPSS 量表包括失控感、緊張感，個人在面對突發(fā)事件時，大腦會調(diào)動多個系統(tǒng)對其進行應(yīng)對， 當自身發(fā)覺事情本身在預(yù)期之外，會產(chǎn)生失控感，進一步催生不同程度的緊張感，增加工作壓力[16-17]。 本研究采用微信平臺與CBL 教學(xué)法開展教學(xué)，通過課上分析、課下作業(yè)等完成大量真實案例分析， 可提升住院醫(yī)師對慢性疾病或急性損傷的把控感，從而提高其應(yīng)對緊急事件的能力，可減輕住院醫(yī)師的工作壓力。自身能力的不斷提高、問題的有效解決可滿足住院醫(yī)師對教學(xué)培訓(xùn)的需求， 有助于提高教學(xué)滿意度。 但兩組WWS 對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 這也提示臨床教學(xué)可嘗試增加職業(yè)榮譽感宣導(dǎo)，以提高住院醫(yī)師工作幸福感。 既往研究指出，幸福感與自覺壓力、心理狀態(tài)等多種因素相關(guān)[18]。 在提高住院醫(yī)師專業(yè)能力的同時， 下一步可嘗試增加情緒調(diào)節(jié)課程以提高其幸福感，降低心理壓力。

綜上所述， 在骨科住院醫(yī)師規(guī)培中應(yīng)用CBL 聯(lián)合微信手機的教學(xué)法，可顯著提高教學(xué)滿意度，增強住院醫(yī)師理論知識掌握度與臨床實踐技能，還能緩解其知覺壓力，可推廣使用。