PDCA 循環(huán)管理在ICD 編碼質(zhì)量管理中的應(yīng)用

張亞蘭，林潔中，陳敏怡

湛江中心人民醫(yī)院病案管理統(tǒng)計(jì)科，廣東湛江 524037

病案屬于醫(yī)院對(duì)治療措施合理性以及正確性評(píng)估的證據(jù)，也是教學(xué)以及科研開展的核心資料。 病案管理主要是對(duì)醫(yī)院的病案實(shí)施有效管理，進(jìn)而減少醫(yī)療糾紛事件出現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[1]。 國(guó)際疾病分類（international classification of dis eases, ICD）編碼是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總與統(tǒng)計(jì)工具之一，其對(duì)病案管理意義重大。 通過(guò)高質(zhì)量的ICD 編碼管理，能夠減少基礎(chǔ)病案診斷錯(cuò)誤等[2]。 針對(duì)病案首頁(yè)疾病診斷以及手術(shù)操作中出現(xiàn)的不規(guī)范等問(wèn)題，需要對(duì)患者實(shí)施輔導(dǎo)以及必要培訓(xùn)，并創(chuàng)建質(zhì)控小組、微信群，通過(guò)將問(wèn)題進(jìn)行討論，保證疑難問(wèn)題以及錯(cuò)誤編碼問(wèn)題得到有效討論，進(jìn)而改善編碼的質(zhì)量，促進(jìn)編碼正確性提升。本文選取2020 年10 月—2021 年8 月湛江中心人民醫(yī)院收治的8 000 例出院病案首頁(yè)疾病分類編碼以及手術(shù)操作編碼作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行核對(duì)、檢查等，并用在ICD 編碼工具，開展PDCA 循環(huán)管理，分析主要診斷選擇錯(cuò)誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤等問(wèn)題，評(píng)價(jià)PDCA 循環(huán)管理在ICD 編碼質(zhì)量管理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院收治的8 000 例出院病案首頁(yè)疾病分類編碼以及手術(shù)操作編碼作為該次研究對(duì)象，運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理措施。

1.2 方法

PDCA 循環(huán)管理過(guò)程如下。

①計(jì)劃階段：根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》制定相關(guān)專業(yè)人員對(duì)病案ICD 編碼規(guī)則。 在管理中，對(duì)存在錯(cuò)誤編碼統(tǒng)計(jì)，并安排將產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行分析。 創(chuàng)建病案信息系統(tǒng)，整合各個(gè)臨床科室與醫(yī)務(wù)處等相關(guān)信息，保障編碼得到科學(xué)管理。

②實(shí)施階段：三級(jí)質(zhì)控：首先建立病案管理委員會(huì)。委員是各個(gè)臨床科室以及病案統(tǒng)計(jì)科主任。主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為主任、教科科長(zhǎng)擔(dān)任副主任。 委員會(huì)需要?jiǎng)?chuàng)建三級(jí)病案質(zhì)控流程內(nèi)容：一級(jí)質(zhì)控主要是對(duì)病區(qū)運(yùn)行以及出區(qū)病歷質(zhì)量控制，組成成員是高年資醫(yī)生；二級(jí)質(zhì)控主要是負(fù)責(zé)病例各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，組成成員醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)以及院內(nèi)人員；三級(jí)質(zhì)控主要是對(duì)醫(yī)院出院病案終末質(zhì)量實(shí)施有效監(jiān)控以及管理，成員有病案專職質(zhì)量控制醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）、病案統(tǒng)計(jì)科質(zhì)量控制。 各個(gè)小組人員需要依據(jù)計(jì)劃與目標(biāo)落實(shí)管理需求，并對(duì)病案管理制度進(jìn)行分析，有效完善制度，還需要檢查ICD 編碼完善性以及規(guī)范性。

培訓(xùn)：針對(duì)部分管理人員實(shí)施必要的培訓(xùn)，培訓(xùn)形式有專題會(huì)、集中培訓(xùn)，主要內(nèi)容涉及PDCA 循環(huán)管理在ICD 編碼質(zhì)量管理中的應(yīng)用價(jià)值、PDCA 循環(huán)管理方法與相關(guān)內(nèi)容， 為ICD 編碼質(zhì)量提升提供基礎(chǔ)的保障。還需要保證進(jìn)入管理的工作人員經(jīng)過(guò)考核。每年至少舉辦兩次院級(jí)培訓(xùn)。 一次臨床醫(yī)師ICD 知識(shí)測(cè)試，主要是針對(duì)全院醫(yī)師講解病案首頁(yè)填寫規(guī)范以及ICD 編碼分類知識(shí)； 另外一次是科內(nèi)每月定期組織疾病分類學(xué)習(xí)，將編碼員編碼正確率納入個(gè)人績(jī)效考核中。

基礎(chǔ)管理：還需要重視醫(yī)院管理人員以及臨床醫(yī)生之間的交流， 主要是因?yàn)椴糠止芾砣藛T臨床經(jīng)驗(yàn)少，且專業(yè)技能不過(guò)關(guān)。在編碼中出現(xiàn)困難等需要通過(guò)與他人交流或是請(qǐng)教上級(jí)保障編碼問(wèn)題得到解決。為了保障編碼正確性，也可以通過(guò)對(duì)病案分析明確原因，進(jìn)而制訂對(duì)應(yīng)改善措施。 需要安排專門人員對(duì)編碼庫(kù)進(jìn)行維護(hù)，維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)與醫(yī)院庫(kù)連接轉(zhuǎn)換，院內(nèi)碼的添加。 還需建立針對(duì)疑難編碼討論制度。需添加或是停止使用的編碼一般需要經(jīng)過(guò)專門人員之間的分析以及討論才能確定，以提升編碼的質(zhì)量。 還需要對(duì)病案回收與病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行管理，升級(jí)質(zhì)量控制體系。做好編碼質(zhì)量基礎(chǔ)工作，并密切關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（hospital quality monitoring system, HQMS）、ICD-10 編碼對(duì)應(yīng)群、醫(yī)院質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)，保證編碼疑難問(wèn)題得到及時(shí)處理。

③檢查階段： 通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)疾病編碼輔助檢查，匯總不一致條目，創(chuàng)建報(bào)表，并安排專業(yè)人員核對(duì)以及修改。 質(zhì)量控制還需要對(duì)日常編碼質(zhì)量管理與監(jiān)督，定期總結(jié)評(píng)價(jià)與反饋結(jié)果，提升病案首頁(yè)審核效率。 也可以增強(qiáng)編碼流程等編碼工作效果。 創(chuàng)建自查以及互查小組，各個(gè)成員在每個(gè)月末在輪流互查方式下復(fù)查記錄的編碼。 編碼員之間編碼互查，進(jìn)一步檢查編碼的準(zhǔn)確性與完整性，對(duì)疑難編碼集中討論后再編碼，提高編碼質(zhì)量。 若是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，并將之前存在的問(wèn)題匯總，作為之后管理的參考。另外，科室負(fù)責(zé)人每日對(duì)前一天錄入的病案進(jìn)行檢查，主要是針對(duì)主要診斷以及主要手術(shù)符合情況、合并編碼方法等檢查。

④處理階段：通過(guò)檢查結(jié)果匯總編碼問(wèn)題，并評(píng)價(jià)該結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差距，提出改進(jìn)計(jì)劃。 對(duì)未曾解決問(wèn)題與新產(chǎn)生的問(wèn)題重新制訂計(jì)劃，進(jìn)入下個(gè)PDCA 循環(huán)，促進(jìn)編碼正確率提升。 還應(yīng)加強(qiáng)溝通交流，利用微信群等線上工具加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通交流，邀請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生到科室對(duì)疑難疾病以及手術(shù)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行講解。 病案科需要安排專門編碼員到相應(yīng)科室，需要細(xì)化編碼人員工作職責(zé)，便于之后對(duì)各個(gè)科室編碼過(guò)程以及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行追蹤調(diào)查，將其作為PDCA 循環(huán)管理改進(jìn)的依據(jù)。 還需要定期舉辦溝通交流會(huì)議。 針對(duì)存在的無(wú)法解決的問(wèn)題進(jìn)行討論，通過(guò)科室人員與醫(yī)生的互動(dòng)交流，為問(wèn)題得到及時(shí)解決提供必要支持。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)對(duì)比PDCA 循環(huán)管理前后病案ICD 編碼錯(cuò)誤率、ICD 編碼管理質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，管理前后差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，管理前后差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA 循環(huán)管理前后病案ICD 編碼錯(cuò)誤率對(duì)比

PDCA 循環(huán)管理前病案ICD 編碼錯(cuò)誤率高于管理后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 PDCA 循環(huán)管理前后病案ICD 編碼錯(cuò)誤率對(duì)比[n(%)]

2.2 PDCA 循環(huán)管理前后ICD 編碼管理質(zhì)量對(duì)比

管理后的ICD 編碼質(zhì)量評(píng)分高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 PDCA 循環(huán)管理前后ICD 編碼管理質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表2 PDCA 循環(huán)管理前后ICD 編碼管理質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

PDCA 循環(huán)管理 一級(jí)質(zhì)控質(zhì)量 二級(jí)質(zhì)控質(zhì)量 三級(jí)質(zhì)控質(zhì)量 檢查質(zhì)量 審核質(zhì)量 病案首頁(yè)填寫規(guī)范性管理前（n=8 000）管理后（n=8 000）t 值P 值12.30±5.63 19.63±3.20 101.240 0.001 12.44±2.30 18.63±3.62 129.090 0.001 12.39±3.26 19.55±2.96 145.438 0.001 12.03±3.20 19.52±3.59 139.302 0.001 11.85±3.30 19.87±4.20 134.298 0.001 11.85±2.63 18.96±3.20 153.531 0.001 ICD 編碼分類有效性11.20±3.58 18.69±3.60 131.852 0.001 ICD 編碼質(zhì)量120.30±25.96 196.30±36.30 152.320 0.001

3 討論

ICD 是實(shí)現(xiàn)與國(guó)際衛(wèi)生信息交流的工具，是獲得教學(xué)、醫(yī)療以及研究需要病案資料基礎(chǔ)，同時(shí)也能夠獲得醫(yī)院管理信息，保障醫(yī)院評(píng)審以及衛(wèi)生信息化建設(shè)更科學(xué)[3]。 隨著近幾年醫(yī)療行業(yè)發(fā)展分組-預(yù)付費(fèi)制（prospective payment system based on drgs,DRGs-PPS） 在我國(guó)盛行，逐漸提升對(duì)JCD 編碼質(zhì)量要求。 編碼質(zhì)量會(huì)對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及病案信息利用有極大作用，因此需針對(duì)目前醫(yī)院出現(xiàn)的編碼問(wèn)題實(shí)施分析[4-5]。 醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院運(yùn)行基礎(chǔ)工作之一，是保障醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的根本。 其中病案質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心。病案統(tǒng)計(jì)是優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量管理的決策依據(jù)，而病案首頁(yè)中，各個(gè)科室疾病診斷與編碼是否對(duì)應(yīng)會(huì)影響病案統(tǒng)計(jì)的正確性[6-7]。 因此，要保證編碼正確性需要實(shí)施科學(xué)的管理。 PDCA 管理是醫(yī)療行業(yè)新型管理模式，PDCA 循環(huán)管理模式在ICD 編碼質(zhì)量管理中的應(yīng)用，需要?dú)w納各個(gè)系統(tǒng)編碼規(guī)則，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)提升編碼質(zhì)量[8-9]。

PDCA 循環(huán)管理在ICD 編碼質(zhì)量管理中的應(yīng)用中，還需要重視各個(gè)階段的實(shí)踐，尤其是實(shí)施階段以及檢查階段，需要安排專門人員進(jìn)行檢查與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)編碼錯(cuò)誤，并找到責(zé)任人，并告知其正確規(guī)范編碼的相關(guān)內(nèi)容，使其錯(cuò)誤得到有效改正[10-11]。 通過(guò)創(chuàng)建針對(duì)疑難編碼討論制度，促進(jìn)制度完善[12-13]。

本研究結(jié)果顯示：管理后，主要診斷選擇錯(cuò)誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤等問(wèn)題均比管理前顯著減少（P＜0.05），表明對(duì)出院病案首頁(yè)編碼實(shí)施PDCA 循環(huán)管理，可以有效降低主要診斷選擇錯(cuò)誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤等發(fā)生率。 主要是因?yàn)镻DCA循環(huán)管理的應(yīng)用， 為ICD 編碼質(zhì)量提供高科技人才，通過(guò)科學(xué)培訓(xùn)、自我檢查以及互查、質(zhì)控等不同環(huán)節(jié)措施的實(shí)施，減編碼錯(cuò)誤，將編碼中存在的問(wèn)題及時(shí)解決，減少診斷選擇錯(cuò)誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤等問(wèn)題；管理后的ICD 編碼質(zhì)量評(píng)分高于管理前（P＜0.05），表明對(duì)出院病案首頁(yè)編碼實(shí)施PDCA 循環(huán)管理，可以提高整體編碼質(zhì)量。 主要是因?yàn)镻DCA 循環(huán)管理通過(guò)在不同階段的不同管理，做好編碼基礎(chǔ)工作， 并對(duì)HQMS、ICD-10 編碼對(duì)應(yīng)群、醫(yī)院質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)要密切關(guān)注，且通過(guò)檢查、審核、計(jì)劃實(shí)施等掌握編碼動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)且處理存在的問(wèn)題，進(jìn)一步提升管理質(zhì)量。管理人員需要充分認(rèn)識(shí)到編碼重要性以及編碼現(xiàn)狀，將存在編碼問(wèn)題的病案進(jìn)行分析以及探索，了解編碼錯(cuò)誤的原因，制訂針對(duì)編碼改善的方案，為整體編碼質(zhì)量提升提供必要保證。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理在ICD 編碼質(zhì)量管理中的應(yīng)用，可以減少主要診斷選擇錯(cuò)誤、病理診斷漏編、損傷以及重度外因編碼遺漏、 手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤等問(wèn)題，這對(duì)病案ICD 編碼質(zhì)量管理效果增強(qiáng)有極大意義。