右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與認(rèn)知功能的影響

榮燕，高維龍

江蘇省新沂市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇新沂 221400

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體骨骼鈣質(zhì)逐漸流失，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等情況，稍有外力撞擊，就會(huì)發(fā)生骨折問題，嚴(yán)重?fù)p害自身健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國老年人每年發(fā)生骨折的概率高達(dá)26.6%，其中髖部骨折發(fā)生率約1.9%，四肢骨折概率約4.0%，脊椎骨折概率約13.3%[1]。目前臨床治療骨折多采取手術(shù)方式，而針對(duì)老年骨折患者，手術(shù)前麻醉質(zhì)量直接關(guān)系手術(shù)質(zhì)量與患者術(shù)后恢復(fù)。由于老年患者身體機(jī)能處于衰退階段，其血管更加脆弱，血壓也相對(duì)不穩(wěn)定，加之該群體發(fā)病時(shí)合并基礎(chǔ)性疾病的概率較高，高血壓、糖尿病、冠心病等對(duì)手術(shù)時(shí)指標(biāo)波動(dòng)也會(huì)構(gòu)成影響，因而對(duì)于麻醉刺激的耐受度相對(duì)較低，在為老年骨折患者選擇麻醉方式時(shí)必須更加慎重，以確保術(shù)后可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)身體機(jī)能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。腰硬聯(lián)合麻醉是目前臨床較為常用的麻醉方案，其兼顧連續(xù)硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉二者的優(yōu)勢(shì)，具有麻醉起效快、時(shí)間不受限、效果理想、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[2]。而右美托咪定作為α2受體激動(dòng)劑，能夠有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，輔助麻醉可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。本文方便選擇2019年2 月—2021 年2 月于江蘇省新沂市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年骨折患者81 例進(jìn)行分析，探究右美托咪定輔助腰硬麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇于本院接受手術(shù)治療的老年骨折患者81 例，根據(jù)麻醉方式差異分為兩組，對(duì)照組40 例中男25 例，女15 例；年齡65～85 歲，平均（74.38±3.51）歲。觀察組41 例中男25 例，女16 例；年齡66～85 歲，平均（75.11±3.62）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①為下肢骨折情況，符合手術(shù)指征；②年齡超過60 歲；③同意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血指標(biāo)異常等手術(shù)禁忌者；②臨床資料缺失者；③惡性腫瘤疾病者；④抵觸本研究者。

1.3 方法

在手術(shù)開始前對(duì)兩組患者均不提供任何鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)，待其進(jìn)入手術(shù)室后，需快速建立靜脈通路，并連接各監(jiān)測(cè)設(shè)備，測(cè)量?jī)山M患者的心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，確認(rèn)各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)后方可開展麻醉操作。指導(dǎo)患者先取健側(cè)臥位，開展腰硬阻滯麻醉，選擇在腰椎L3～L4 椎間隙給予穿刺，穿刺后回抽不見回血視為成功，注入鹽酸布比卡因制劑（國藥準(zhǔn)字H37022107），濃度為0.75%/10 mg，將其與回抽的腦脊液混合稀釋至1.5 mL 后注射。要求制劑需在30 s 內(nèi)注射完畢，且給藥后麻醉平面需維持在第八胸神經(jīng)前支到第十胸神經(jīng)前支間。

在麻醉開始后對(duì)觀察組患者使用勻速泵提供右美托咪定制劑（國藥準(zhǔn)字H20183219）維持麻醉深度，給藥劑量控制在0.4～0.7 μg/kg，首次給藥完畢后按照0.2 μg/kg 持續(xù)泵注，待手術(shù)前30 min 停止麻醉藥物泵注。對(duì)照組患者則采用相同的方式泵注生理鹽水，濃度為0.9%。

同時(shí)，在兩組患者手術(shù)過程中需根據(jù)其生理指標(biāo)的變化給予相應(yīng)的干預(yù)。如出現(xiàn)血壓下降的情況，應(yīng)及時(shí)記錄，當(dāng)下降范圍超過術(shù)前測(cè)量數(shù)值的20%，需立即通過靜脈通路滴注5～10 mg 麻黃堿（國藥準(zhǔn)字H11020598）或多巴胺（國藥準(zhǔn)字H42022492）干預(yù)；如患者出現(xiàn)血壓異常增高情況，應(yīng)及時(shí)記錄，當(dāng)增高范圍超過術(shù)前測(cè)量數(shù)值的20%時(shí)，需立即通過靜脈通路滴注15 mg 的烏拉地爾（國藥準(zhǔn)字H20010473）干預(yù)；如患者心率下降至50 次/min 及以下時(shí)，則可提供阿托品（國藥準(zhǔn)字H34021900）0.5 mg，采用靜脈滴注給藥；如心率超過100 次/min，則可提供艾司洛爾（國藥準(zhǔn)字H19991059）20 mg，采用靜脈滴注給藥。

待兩組患者手術(shù)完成后，均為其提供質(zhì)控鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，鎖定時(shí)間為15 min，設(shè)定速度為3 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)過程中不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（心率、血壓）變化，其中T0 記作麻醉前、T1 記作麻醉10 min、T2 記作麻醉30 min、T3 記作麻醉1 h、T4 記作術(shù)畢。通過簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、12、24 h 認(rèn)知功能，分值范圍為0～30 分，根據(jù)評(píng)分分為無認(rèn)知障礙（27～30 分）、輕度（21～26 分）、中度（10～20 分）、重度（0～9 分）4 個(gè)等級(jí)的認(rèn)知障礙情況，得分與認(rèn)知障礙呈負(fù)相關(guān)。記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、躁動(dòng)、呼吸抑制的不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者T0、T1 時(shí)間血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2～T4 時(shí)間段，觀察組患者血壓、心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of stress response indicators during operation between two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of stress response indicators during operation between two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者不同時(shí)間認(rèn)知功能恢復(fù)比較

術(shù)后2、12、24 h，觀察組認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間認(rèn)知功能恢復(fù)比較[(±s),分]Table 2 Comparison of cognitive function recovery at different times between two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者不同時(shí)間認(rèn)知功能恢復(fù)比較[(±s),分]Table 2 Comparison of cognitive function recovery at different times between two groups of patients[(±s),points]

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2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative adverse effects between two groups of patients[n(%)]

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是下肢骨骼類病變手術(shù)過程中應(yīng)用范圍較廣的方案，屬于半身麻醉方式的一種，與全身麻醉方案達(dá)到的效果基本一致，但由于用藥量相對(duì)較少，術(shù)后蘇醒時(shí)間更短，并發(fā)癥率相對(duì)較低，更有利于患者恢復(fù)。但實(shí)施后的手術(shù)過程中患者尚會(huì)保留一部分意識(shí)，因而容易受到緊張、恐懼、焦慮等負(fù)面心理的影響，加之下肢骨折手術(shù)較為復(fù)雜，對(duì)人體產(chǎn)生的刺激相對(duì)較強(qiáng)，部分患者的耐受程度相對(duì)較低[3-4]。同時(shí)有創(chuàng)治療中會(huì)對(duì)人體的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，且身體、心理等應(yīng)激反應(yīng)還會(huì)加劇，甚至影響機(jī)體免疫功能，影響術(shù)后的恢復(fù)速度，并可能伴有感染等多種并發(fā)癥，增加醫(yī)療成本[5-6]。老年患者由于自身血管的彈性逐漸降低，心肺功能也均處于減退狀態(tài)，在受到外界不良刺激的情況下更容易產(chǎn)生血壓波動(dòng)的情況，因而外科手術(shù)后心腦血管類并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。蛛網(wǎng)膜下腔的麻醉可以直接對(duì)交感神經(jīng)的纖維產(chǎn)生作用，具有擴(kuò)張外周血管的效果，因而會(huì)導(dǎo)致干預(yù)后患者血壓下降、心率升高等不良癥狀。腰硬聯(lián)合麻醉不僅對(duì)患者認(rèn)知功能影響較低，且不會(huì)對(duì)神經(jīng)造成過多的影響，因而手術(shù)過程中可以有效維持血壓的穩(wěn)定性。

根據(jù)臨床研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用過程中肌肉松弛的效果較為突出，加之其并非全身麻醉方式，術(shù)后意識(shí)恢復(fù)程度較快，但在手術(shù)過程中會(huì)對(duì)患者的心率、血壓等造成明顯的影響，且術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率較高，對(duì)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)也有負(fù)面影響[7-8]。實(shí)際應(yīng)用后，患者心率、平均動(dòng)脈壓較應(yīng)用前均顯著提高，且在手術(shù)結(jié)束后其T 細(xì)胞亞群指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)程度、認(rèn)知功能障礙評(píng)分等均有明顯的波動(dòng)。由此可見，如在下肢外科手術(shù)中單純采取腰硬聯(lián)合麻醉處理，則會(huì)對(duì)患者體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)、免疫功能、認(rèn)知功能等造成明顯的影響[9-10]。

右美托咪定是現(xiàn)代新型鎮(zhèn)靜藥物種類，藥物的作用位點(diǎn)和丙泊酚等臨床常用麻醉藥物明顯不同，并不在大腦皮層細(xì)胞內(nèi)，而是直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)中的藍(lán)斑核α2腎上腺激素受體[11-12]?？捎行б种粕窠?jīng)元細(xì)胞的信號(hào)外放，阻斷神經(jīng)興奮程度，具有助眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等多種功效，且發(fā)揮助眠作用時(shí)產(chǎn)生的效果與人體自然進(jìn)入睡眠狀態(tài)相似度較高，在受到外界語言、聲音等刺激后可以快速喚醒，待刺激消失后的短時(shí)間內(nèi)又可重新轉(zhuǎn)為睡眠狀態(tài)，有利于手術(shù)過程中對(duì)患者麻醉狀態(tài)的評(píng)估[13-14]。同時(shí)右美托咪定可以有效抑制交感神經(jīng)的興奮度，降低外周血液中去甲腎上腺激素的濃度，并可有效控制應(yīng)激反應(yīng)程度，對(duì)術(shù)中穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)起到積極作用[15-16]。另外右美托咪定通常在手術(shù)結(jié)束前30 min 停止給藥，這樣更有利于術(shù)后患者保持意識(shí)清醒狀態(tài)，有效抑制認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[17-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)畢時(shí)血壓（95.08±5.33）mmHg 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。與秦茂鈞等[20]研究結(jié)果中試驗(yàn)組患者術(shù)畢時(shí)血壓（97.25±9.81）mmHg低于對(duì)照組（106.69±10.50）mmHg（P＜0.05）相一致。

綜上所述，臨床手術(shù)治療老年骨折患者可采用右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉方案，對(duì)患者心率、血壓等指標(biāo)影響低，進(jìn)而減輕對(duì)患者的刺激反應(yīng)，促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)，值得廣泛推廣。