3D-slicer輔助神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)與顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的效果及預(yù)后的影響因素

鮑 波 李文化 潘 鵬 于效良 夏 明 謝 震

徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221005

高血壓最嚴重的并發(fā)癥是腦出血，也是臨床上常見和多發(fā)疾病，具有發(fā)病迅速、進展快、致死率高的特性［1-2］。手術(shù)是其常見治療方法，可徹底消除血腫，降低顱內(nèi)壓，緩解占位效應(yīng)，充分恢復(fù)神經(jīng)元功能，預(yù)防與減少病理損傷［3-6］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)突破性進步，利用神經(jīng)內(nèi)鏡進行的微創(chuàng)手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，具有全面清除顱內(nèi)腦血腫、用時短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快速的優(yōu)勢，可視為治療高血壓腦出血的一種新方法［7-8］。因內(nèi)鏡手術(shù)的操作空間小，且手術(shù)期間對血腫定位的準(zhǔn)確性要求高，手術(shù)的成敗主要取決于術(shù)者的個人經(jīng)驗，易導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能損傷［9-11］。3D-slicer 是一種影像跨平臺信息處理分析軟件，可為顱腦解剖結(jié)構(gòu)開展三維重建，為手術(shù)操作提供更可靠和直觀的參考［12-15］?；诖?，本研究探討3D-slicer 輔助神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)與顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的效果，并分析預(yù)后的影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料前瞻性納入2019-01—2021-12 在徐州市腫瘤醫(yī)院治療的高血壓腦出血患者102 例為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國腦出血診治指南標(biāo)準(zhǔn)［6］，且經(jīng)CT 影像學(xué)檢查確診者；（2）無顱內(nèi)壓增高；（3）無手術(shù)禁忌證；（4）患者及家屬均簽署承諾書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器功能嚴重不全者；（2）血液系統(tǒng)疾病等原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦出血者；（3）存在多處出血性病變者；（4）殘疾或嚴重癡呆者；（5）認知障礙不能配合研究者。

102例患者分為A組51例與B組51例，2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。本次研究方案已取得倫理委員會審批。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general information

1.2 方法A 組給予顯微鏡下小骨窗開顱術(shù)治療，通過頭顱CT檢查確定血腫中心，并確定血腫中心的體表投影點，以此點為中心作長6～10 cm 直切口或弧形切口。如為基底節(jié)區(qū)出血可選擇以翼點為中心的弧形切口，銑開直徑約4 cm 骨窗?？拷拥难[可避開功能區(qū)通過腦穿針成功穿刺后將部分血腫抽離，顱內(nèi)壓降低后沿著穿刺通道將腦皮質(zhì)開放，在顯微鏡觀察下盡量去除血腫，止血效果滿意后根據(jù)顱內(nèi)壓情況放置顱骨或去除顱骨?；坠?jié)區(qū)的出血可通過皮層造瘺或經(jīng)分離側(cè)裂后島葉造瘺后清除血腫。

B組給予3D-slicer輔助神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)治療，術(shù)前使用3D-slicer 軟件計算血腫量后測算穿刺部位、角度與深度，沿著設(shè)計穿刺部位、角度與深度置入神經(jīng)內(nèi)鏡，于神經(jīng)內(nèi)鏡直視下開展血腫清除。作長約4 cm切口，銑刀形成直徑約3 cm 骨窗。根據(jù)3D-slicer 軟件計算的角度、深度進行穿刺。內(nèi)鏡套筒置入血腫最深處后拔除內(nèi)芯，逐步吸除血腫，止血滿意后放置術(shù)腔留置或不留置引流管。骨瓣復(fù)位。術(shù)后2～3 d拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組圍術(shù)期指標(biāo)。（2）使用NIHSS評估患者神經(jīng)功能，該量表共15條目，總分為42 分，分數(shù)越低，神經(jīng)功能越差。通過術(shù)后日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）量表評估患者日常生活功能，該量表共10 條項目，共100 分，分數(shù)與日常生活功能呈正比。術(shù)后采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOS）評估患者預(yù)后，該量表共5分，死亡為1分，植物狀態(tài)為2分，重殘為3 分，輕殘為4 分，恢復(fù)良好為5 分，分別于治療前（術(shù)前1 d）與治療后（術(shù)后5 d）進行上述評分評估。

（3）并發(fā)癥：住院期間比較2 組并發(fā)癥發(fā)生率，包括顱內(nèi)感染、消化道出血、術(shù)后再出血、肺部感染與總并發(fā)癥。（4）預(yù)后：隨訪（門診復(fù)查方式）觀察2 組患者術(shù)后90 d 預(yù)后情況，預(yù)后判斷采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評估，>5 分為死亡，3～5 分為殘疾，<3 分為良好，分析預(yù)后相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料行χ2檢驗；計量資料組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t 檢驗，采用重復(fù)測量方差分析不同時間的計量資料。影響因素分析采用二元Logistic回歸。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期各項指標(biāo)B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫殘留量與住院時間均低于A 組（P<0.05），血腫清除率高于A組（P<0.05）。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups （±s）

組別A組B組t值P值n 51 51手術(shù)時間/h 3.14±0.93 1.95±0.68 5.664<0.001術(shù)中出血量/mL 126.62±18.72 40.79±9.38 21.535<0.001血腫清除率/%71.66±7.58 88.87±5.71 9.986<0.001血腫殘留量/mL 7.30±2.18 5.45±1.62 4.864<0.001住院時間/d 22.70±5.41 16.89±3.45 4.878<0.001

2.2 各項評分重復(fù)測量反差分析顯示，2 組GOS評分、ADL評分、NIHSS評分的時點、組間、交互比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2 組術(shù)后GOS 評分、ADL 評分與術(shù)前相比均升高，NIHSS 評分與術(shù)前相比均降低（P<0.05），且B 組術(shù)后GOS 評分、ADL 評分高于A組，NIHSS評分低于A組（P<0.05）。見表3。

表3 2組各項評分比較 （±s）Table 3 Comparison of scores between the two groups （±s）

表3 2組各項評分比較 （±s）Table 3 Comparison of scores between the two groups （±s）

指標(biāo)GOS評分/分組別A組（n=51）B組（n=51）t 值P值A(chǔ)組（n=51）B組（n=51）t 值P值A(chǔ)組（n=51）B組（n=51）t 值P值F值F 時點=224.734 F 組間=8.636 F 交互=38.777 P值P 時點<0.001 P 組間=0.004 P 交互<0.001 ADL評分/分F 時點=26981.377 F 組間=376.783 F 交互=1697.123 P 時點<0.001 P 組間<0.001 P 交互<0.001 NIHSS評分/分術(shù)前2.70±0.81 2.56±0.21 0.857 0.394 30.62±2.81 30.35±2.75 0.394 0.695 40.85±2.67 40.06±2.49 1.231 0.222術(shù)后3.61±0.89 4.37±0.74 3.668<0.001 60.54±2.85 80.38±2.78 28.555<0.001 33.84±2.68 23.13±2.49 16.643<0.001 F 時點=5093.062 F 組間=10986.582 F 交互=1779.984 P 時點<0.001 P 組間<0.001 P 交互<0.001

2.3 并發(fā)癥與預(yù)后B組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，預(yù)后良好率高于A組（P<0.05）。見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of complications between the two groups ［n（%）］

2.4 預(yù)后情況分析單因素分析顯示，2 組在高血壓史、術(shù)前GCS評分、出血量、出血破入腦室、肺部感染比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 2組單因素分析Table 5 Single factor analysis of the two groups

2.5 預(yù)后影響因素Logistic 回歸分析以“預(yù)后”為因變量（賦值：0=預(yù)后良好，1=預(yù)后不良），以“高血壓史、術(shù)前GCS 評分、出血量、出血破入腦室、肺部感染”為自變量，開展二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓史≥10 a、出血量≥50 mL、出血破入腦室、肺部感染為影響預(yù)后的危險因素，術(shù)前GCS 評分>5 分為預(yù)后的保護因素（P<0.05）。見表6～7。

表6 預(yù)后影響因素Logistic回歸賦值情況Table 6 Logistic regression assignment of prognostic factors

表7 預(yù)后影響因素Logistic回歸分析Table 7 Logistic regression analysis of prognostic factors

3 討論

當(dāng)發(fā)生高血壓腦出血時，血腫周圍的腦組織受到不可逆的損傷，隨后逐漸增大損傷部位的壓力，神經(jīng)毒性物質(zhì)、新血腫占位效應(yīng)、血腫吸收分解釋放自由基會對腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷。繼發(fā)性腦水腫與血腫壓迫被認為是患者預(yù)后不良的重要因素，早期有效清除血腫與預(yù)防繼發(fā)性病理改變造成的腦組織損傷是改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)［16-20］?，F(xiàn)階段高血壓腦出血沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。常規(guī)開顱手術(shù)治療高血壓腦出血創(chuàng)傷大、時間長、出血多。內(nèi)鏡、顯微鏡等微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的方式逐漸成為新方向，但根據(jù)經(jīng)驗來確定顱內(nèi)血腫的位置和手術(shù)入路難以取得滿意的成效［21-24］。盡管神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可精確定位顱內(nèi)血腫，但其耗時長、操作復(fù)雜，不滿足危急重癥的神經(jīng)外科要求。

3D-slicer 軟件是一個免費開放的視覺圖像分析處理平臺，用于獲取腦內(nèi)血腫三維模型，可以準(zhǔn)確快速地計算出血腫的最佳路徑，并在手術(shù)前測量穿刺深度和角度，以最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)效率和安全性，進而提高治療效果［25-27］。本研究將顯微鏡下小骨窗開顱術(shù)和3D-slicer輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)用于高血壓腦出血的治療，結(jié)果顯示，B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫殘留量與住院時間均低于A組，血腫清除率高于A 組，提示3D-slicer 輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血可節(jié)省手術(shù)時間與住院時間，提高血腫清除效果。分析其可能原因：顯微鏡下小骨窗開顱術(shù)可有效清除顱內(nèi)血腫與血腫引流，但因深部手術(shù)光線減弱，手術(shù)視野欠佳，肉眼難以尋找出血點，致手術(shù)效果欠佳，臨床應(yīng)用受限。內(nèi)鏡治療手術(shù)視野較清晰，可直視開展手術(shù)操作，全面阻斷粘連并清除血腫，且可有效避免牽拉腦部組織與血管，不對腦部功能產(chǎn)生影響。3D-slicer 軟件作為三維化可視圖像處理與信息分析平臺，可對患者進行三維腦部重建，利于術(shù)前準(zhǔn)確分析顱內(nèi)情況與評估血腫量，配合精準(zhǔn)定位可有效提高手術(shù)準(zhǔn)確性，進而減少手術(shù)時間，提高血腫清除效果。本研究重復(fù)測量反差分析顯示，2 組術(shù)后GOS 評分、ADL 評分與術(shù)前相比均升高，NIHSS 評分與術(shù)前相比均降低，且B 組術(shù)后GOS評分、ADL評分高于A組，NIHSS評分低于A組，提示3D-slicer輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血可有效將手術(shù)操作對患者造成的醫(yī)源性損傷減少，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，分析原因與手術(shù)視野清晰，血腫清除效果好，減少腦部組織與血管牽拉損傷相關(guān)。本研究中B組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，預(yù)后良好率高于A 組，進一步證實3D-slicer 輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血具有良好的效果與安全性。進一步對高血壓腦出血患者預(yù)后的影響因素進行二元Logistic回歸分析，顯示高血壓史≥10 a、出血量≥50 mL、出血破入腦室、肺部感染為影響預(yù)后的危險因素，術(shù)前GCS 評分>5 分為預(yù)后的保護因素。分析可能原因：（1）長期高血壓會對重要器官造成病理性損害，并伴隨嚴重并發(fā)癥，對預(yù)后產(chǎn)生影響；（2）出血量是決定病情嚴重程度的重要指標(biāo)，出血量≥50 mL患者病情程度較重，預(yù)后較差；（3）出血破入腦室與肺部感染會導(dǎo)致手術(shù)治療難度增加，預(yù)后不佳；（4）術(shù)前GCS評分反映高血壓腦出血患者病情程度，術(shù)前GCS 評分>5 分患者病情程度較輕，手術(shù)治療難度較小，預(yù)后較好。

3D-slicer 輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血可有效清除血腫，改善神經(jīng)功能、日常生活功能與預(yù)后，高血壓史≥10 a、出血量≥50 mL、出血破入腦室、肺部感染為影響預(yù)后的危險因素，術(shù)前GCS 評分>5分為預(yù)后的保護因素，臨床需對上述因素予以重視。本研究不足之處為單中心研究，影響因素分析欠全面，因此有待進一步行多中心、大樣本研究驗證。