布托啡諾對自發(fā)性腦出血術后患者胃腸功能的影響

陳苗苗 井延濤 劉俊英 岳新燦

周口市中心醫(yī)院，河南 周口 466000

自發(fā)性腦出血發(fā)病率高，且常起病急、病情重，對出血量大者，開顱去骨瓣減壓術、腦內(nèi)血腫清除術是其主要治療方案，可有效降低致殘率及致死率［1-3］。術后患者常需氣管插管、機械輔助通氣、留置引流管等有創(chuàng)操作及治療，以及疼痛、煩躁等不僅導致腦組織耗氧量增加［4］，出現(xiàn)劇烈血壓波動及嚴重顱內(nèi)壓升高，引發(fā)再出血，導致嚴重危害［5］，還可導致患者胃腸功能紊亂、腸黏膜形態(tài)發(fā)生改變等，致使患者術后發(fā)生胃腸功能障礙［6，7］。因此，有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療及最大限度減少對胃腸功能的影響是神經(jīng)重癥監(jiān)護室內(nèi)自發(fā)性腦出血術后患者治療的重要組成部分。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2021-07—2022-07 周口市中心醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護室收治的腦出血行開顱手術治療的患者為研究對象。納入標準：（1）腦出血需神經(jīng)外科手術干預者；（2）年齡18～80歲；（3）GCS評分≥4分；（4）病后生存時間大于2 周。排除標準：（1）肝腎功能衰竭；（2）重復使用麻醉和止痛藥，且對阿片類藥物不耐受者；（3）嚴重血流動力學不穩(wěn)定；（4）嚴重心臟傳導阻滯或心功能不全，心率＜50 次/min；（5）對布托啡諾過敏者。隨機分為布托啡諾聯(lián)合右美托咪定組（布托菲諾組）和舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定組（舒芬太尼組）各30例。2組患者年齡、APACHEⅡ評分、GCS 評分等資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 治療方法2 組患者均急診行開顱手術治療，順利完成手術后進入神經(jīng)重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。布托啡諾組：酒石酸布托啡諾12 mg+生理鹽水至50 mL，以2 ml/h微量泵持續(xù)泵入。舒芬太尼組：枸櫞酸舒芬太尼50 ug+生理鹽水至50 mL，以3 mL/h 微量泵持續(xù)泵入，2組用藥時間>24 h，維持重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（CPOT）評分0～2 分，若患者疼痛，可追加上述鎮(zhèn)痛藥物劑量。鎮(zhèn)靜藥物選擇右美托咪定，右美托咪定0.2 mg+生理鹽水至50 mL，以0.4 ug/（kg·h）微量泵泵入。2組患者其他治療一致。

經(jīng)尿道膀胱壓力（urethal bladder pressure，UBP）測量法是腹內(nèi)壓測量的“金標準”［8］。測量方法：使患者處于平臥位，無菌原則操作下插入Forlys 導尿管，測量UBP 前確保尿路暢通，膀胱排空以后夾閉導尿管，外接測壓管，通過測壓管向膀胱內(nèi)注射生理鹽水25 mL，使尿管與壓力測量管連通。以恥骨聯(lián)合頂點為零點，呼氣末所測數(shù)值即為腹內(nèi)壓數(shù)值，分別記錄手術后0 h、1 h、6 h、12 h、24 h、48 h 及72 h 的腹內(nèi)壓結果。

1.3 觀察指標監(jiān)測術后回病房后即刻，用藥后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h腹內(nèi)壓情況；監(jiān)測臨床指標如格拉斯哥評分、APACHEⅡ評分、首次排便時間，腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間，ICU 住院時間，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況、惡心、嘔吐發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2，為檢驗水準：α=005。

2 結果

2.1 2 組患者不同時間點腹內(nèi)壓結果比較2 組患者在用藥后0 h、1 h、6 h、12 h、24 h的腹內(nèi)壓水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但在48 h［（11.62±2.81）vs（13.34±3.12）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］和72 h［（7.88±1.42）vs（12.78±2.69）mmHg］的腹內(nèi)壓水平均顯著低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

表2 2組腹內(nèi)壓比較（±s）Table 2 Comparison of intra-abdominal pressure between the two groups （±s）

表2 2組腹內(nèi)壓比較（±s）Table 2 Comparison of intra-abdominal pressure between the two groups （±s）

時間0 h 1 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h布托啡諾組（mmHg）13.25±4.76 12.96±3.93 12.69±3.44 12.87±3.73 11.79±2.98 11.62±2.81 7.88±1.42舒芬太尼組（mmHg）13.76±3.57 14.25±3.52 13.94±4.10 13.26±3.81 12.67±2.94 13.34±3.12 12.78±2.69 t值—0.470—1.335—1.287—0.404—1.154—2.248—8.803 P值0.640 0.187 0.203 0.688 0.253 0.028＜0.001

2.2 2組患者其他相關指標比較布托啡諾組患者首次排便時間、惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況則優(yōu)于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2組患者的ICU住院時間、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表3）。

表3 2組相關指標比較Table 3 Comparison of 2 groups of related indicators

3 討論

自發(fā)性腦出血是臨床常見的急危重癥疾病，對于多數(shù)出血量較多的患者，需神經(jīng)外科手術干預治療，并于術后入住重癥監(jiān)護室。而手術、各種管道刺激、疼痛等各種應激刺激可導致患者煩躁、顱內(nèi)壓升高、血壓升高，不僅不利于患者恢復，同時可能引發(fā)二次顱內(nèi)出血，危及患者生命；同時根據(jù)2007 年世界腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）協(xié)會的共識，腹腔內(nèi)高壓的發(fā)病率為30%～70%［9］，而在重癥監(jiān)護病房中的發(fā)病率可達30%～40%［10］，尤其在外科手術術后發(fā)病率較高，嚴重影響患者預后。手術、疼痛、引流管刺激等均可導致患者發(fā)生胃腸功能紊亂，影響胃腸蠕動，使胃腸道釋放較多炎性介質(zhì)，使患者術后胃腸功能發(fā)生障礙。研究證明，患者病情較危重時，胃腸功能降低、胃腸黏膜屏障功能受損，可致患者腸道細菌移位，并誘發(fā)腸源性感染，不利于患者預后［11］，若無及時臨床干預，腹內(nèi)壓升高可導致腹腔間隔室綜合征，從而嚴重影響患者的微循環(huán)及組織器官的血流灌注［12］，造成胃腸道、心臟、肺等多器官損傷。在大鼠動物試驗中發(fā)現(xiàn)，隨著腹內(nèi)壓的升高及作用時間的延長，氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓上升，病死率明顯增加［13-15］。指南中明確提到術后進行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高腹壁的順應性，降低腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP），抑制兒茶酚胺釋放，減輕術后應激反應，利于胃腸功能恢復［16-17］。因此選擇有效且對胃腸功能影響小的鎮(zhèn)痛藥物顯得尤為重要。

目前臨床上常用的經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛藥物多為阿片類，而阿片受體是由細胞表面受體及內(nèi)源性阿片肽組成，主要分為μ、κ和δ 三種受體。研究表明，人類胃腸消化系統(tǒng)中的主要受體為μ受體，分布于胃腸肌層、黏膜下和黏膜固有層［18］。阿片類藥物對胃腸功能的抑制與它對μ受體親和力相關，親和力越強則對胃腸功能抑制越強。舒芬太尼主要是μ阿片受體激動劑［19-21］，它在對術后患者進行有效鎮(zhèn)痛的同時也使患者胃腸功能發(fā)生紊亂，這可能與胃腸道內(nèi)μ受體激活后胃腸功能受抑制有關［22］。相較于阿片類藥物，布托啡諾是一種混合型阿片受體激動與拮抗劑，主要通過激動κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體有較弱的拮抗作用，其較為獨特的藥理學特征使其在臨床中得到廣泛應用。

本研究結果表明，布托啡諾組在48 h 的腹內(nèi)壓水平［（11.62±2.81）vs（13.34±3.12）mmHg 和72 h［（7.88±1.42）vs（12.78±2.69）mmHg］均顯著低于舒芬太尼組，且布托啡諾組患者的首次排便時間短于舒芬太尼組、惡心嘔吐發(fā)生率低于舒芬太尼組（P<0.05），而腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況則優(yōu)于舒芬太尼組（P<0.05）。提示布托啡諾對自發(fā)性腦出血術后患者胃腸功能的影響較小?？赡軝C制：（1）阿片類藥物與腸道內(nèi)μ受體結合后，影響腸道內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，使胃腸道原有收縮節(jié)律打亂及引起胃腸道黏膜分泌異常，導致胃腸功能紊亂、胃腸屏障功能減弱及黏膜通透性增加，并導致黏膜組織水腫；（2）與腸道內(nèi)μ受體結合后，抑制黏膜下神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，使胃腸道縱行肌運動受抑制；（3）抑制神經(jīng)遞質(zhì)血管活性腸肽和一氧化氮釋放，使胃腸道環(huán)形肌收縮增加，使胃腸道推進運動停止。而使用μ受體拮抗劑（如甲基納曲酮）可有效緩解因應用阿片類藥物導致的胃腸功能障礙，如便秘。而布托啡諾對患者的胃腸功能影響較小，可能因其通過激動κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且對μ受體有較弱的拮抗作用，有研究證明，胃腸道內(nèi)κ受體可促進胃腸排空。

布托啡諾對自發(fā)性腦出血術后患者的胃腸功能影響較小，但該研究樣本量較小，存在一定的局限性，需進一步擴大樣本量以完善研究。