機(jī)械取栓治療急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者預(yù)后的影響因素

吳建明 馬斌武 吳艷蓉 楊 平 譚波飛 邵 娜

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750000

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占腦卒中類型的70%左右［1］。對(duì)于超早期AIS 的患者治療極為關(guān)鍵，超早期治療的主要方法為靜脈溶栓和機(jī)械取栓（mechanical thrombectomy，MT）。靜脈溶栓對(duì)于穿支動(dòng)脈或遠(yuǎn)端血管再通率較高［2］，然而對(duì)于大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）患者的效果較差，并發(fā)癥較高［3-5］。2015 年五大MT 對(duì)于前循環(huán)AIS-LVO 的研究取得明顯的臨床療效，極大改善了患者預(yù)后［6-10］，目前已成為《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》最高級(jí)別推薦［11］，然而部分接受MT治療的患者仍然存在預(yù)后不良。NEUBERGER等［12］在MT 研究中的結(jié)果顯示術(shù)后預(yù)后不良率為46.6%，一項(xiàng)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示MT 不良預(yù)后率高達(dá)54%［13］，尋找AIS-LVO患者M(jìn)T術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。本研究通過(guò)分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院因急性前循環(huán)AIS-LVO 而行MT 治療患者的臨床資料，探討影響預(yù)后的因素，盡早進(jìn)行臨床干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性納入2019-07—2022-02 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者102 例，所有患者進(jìn)行了機(jī)械取栓治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［14］中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）依據(jù)《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》［11］確診伴急性前循環(huán)LVO 導(dǎo)致的AIS 患者；（3）發(fā)病至入院時(shí)間≤6 h；（4）年齡≥18 歲；（5）發(fā)病前患者改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分≤2 分；（6）家屬簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前頭顱CT顯示合并顱內(nèi)出血；（2）發(fā)病至入院時(shí)間＞6 h；（3）年齡＜18歲；（4）有活動(dòng)性出血或凝血功能障礙；（5）對(duì)造影劑及肝素過(guò)敏；（6）合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾??；（7）臨床資料不完整。

1.2 一般資料收集患者的一般資料，包括年齡、性別、原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病病史、吸煙、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、術(shù)前Alberta卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（Alberta score program early CT score，ASPECTS）、術(shù)前隨機(jī)血糖水平、是否橋接治療、發(fā)病至血管再通時(shí)間、取栓的部位和次數(shù)、側(cè)支血管代償情況、術(shù)中是否使用替羅非班、術(shù)后是否血流完全再通、術(shù)后是否并發(fā)顱內(nèi)出血及隨訪情況。

1.3 手術(shù)過(guò)程對(duì)于符合靜脈溶栓適應(yīng)證且排除禁忌證的患者，先進(jìn)行靜脈溶栓再進(jìn)行橋接MT 治療?；颊哐雠P位，采用Seldinger 技術(shù)穿刺成功后置8F 動(dòng)脈鞘，快速行全腦血管造影檢查以明確病變血管及側(cè)支代償情況。采用同軸技術(shù)將6F Navien 導(dǎo)管放置在病變近心端，再將微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管置于病變遠(yuǎn)端，造影證實(shí)遠(yuǎn)端為血管真腔，后撤出微導(dǎo)絲，將Solitaire AB 取栓支架置于閉塞段，回撤導(dǎo)管打開(kāi)支架，5 min 后將6F Navien 導(dǎo)管、取栓支架、微導(dǎo)管一起取出，取栓的同時(shí)助手利用50 mL注射器連接“Y”形閥抽吸6F Navien 導(dǎo)管防止血栓脫落。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)病變血管合并重度動(dòng)脈粥樣硬化型狹窄，則選擇球囊擴(kuò)張術(shù)及支架成形術(shù)。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)改良腦梗死溶栓分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）標(biāo)準(zhǔn)［15］，將mTICI 3 級(jí)作為血流完全再通的標(biāo)準(zhǔn)［16］。發(fā)病至血管再通時(shí)間定義為出現(xiàn)癥狀或末次正常時(shí)間至首次取栓后血流通暢的時(shí)間。根據(jù)美國(guó)放射介入學(xué)會(huì)評(píng)估側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，3～4分為側(cè)支循環(huán)良好，0～2 為級(jí)側(cè)支循環(huán)差［17］。通過(guò)電話或門診進(jìn)行隨訪，第90天采用mRS評(píng)估患者術(shù)后預(yù)后情況。預(yù)后良好為mRS評(píng)分≤2分，預(yù)后不良為mRS評(píng)分＞2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)行Logistic 回歸分析，繪制ROC 曲線，計(jì)算曲線下面積，評(píng)價(jià)影響因素的效能，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床資料比較2 組患者在年齡、性別、高血壓史、冠心病史、吸煙史、術(shù)前血糖、術(shù)前是否溶栓、基線NIHSS 評(píng)分、取栓部位、術(shù)中是否使用替羅非班、癥狀至血管再通時(shí)間、術(shù)后血流完全再通等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而2組患者在糖尿病史、術(shù)前ASPECTS 評(píng)分、側(cè)支循環(huán)代償、取栓次數(shù)、術(shù)后是否并發(fā)腦出血方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果將表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示側(cè)支循代償差和術(shù)后并發(fā)腦出血是機(jī)械取栓術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2、圖1。

表1 2組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of the two groups

表2 多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis

圖1 多因素Logistic回歸分析示意圖Figure 1 Schematic diagram of multivariate Logistic regression analysis

2.3 各因素對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值各因素AUC值比較顯示側(cè)支循環(huán)代償（AUC=0.784，靈敏度68.0%，特異度88.9%，P<0.01）、術(shù)后是否并發(fā)腦出血（AUC=0.804，靈敏度72.0%，特異度88.9%，P<0.01）的預(yù)測(cè)價(jià)值良好。見(jiàn)表3、圖2。

圖2 各因素指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后不良的工作特征曲線Figure 2 The working characteristic curve of each factor index for predicting poor prognosis

表3 各因素對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 3 Predictive value of each factor for poor prognosis

3 討論

AIS是導(dǎo)致死亡和永久性殘疾的最常見(jiàn)病因［18］，對(duì)于發(fā)病在6 h 內(nèi)伴L(zhǎng)VO 的AIS 患者，MT 已成為此類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［19］。盡管MT可從根本上開(kāi)通閉塞的血管，恢復(fù)腦組織的血運(yùn)，但一些患者仍未能獲得良好的臨床結(jié)局。既往研究報(bào)道中MT術(shù)后的良好預(yù)后率為45%～54.5%［20-22］。本研究中MT治療AIS-LVO的良好預(yù)后率為51.9%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。積極尋找影響MT 術(shù)后預(yù)后不良的因素尤為重要。血流未完全再通、低ASPECTS 評(píng)分及高NIHSS 評(píng)分是目前已知MT 術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13，22］。本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)差和術(shù)后并發(fā)腦出血也是MT 術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

側(cè)支循環(huán)是指腦內(nèi)已存在或新生的血管旁路系統(tǒng)，當(dāng)腦內(nèi)某一血管發(fā)生病變導(dǎo)致相應(yīng)腦組織血流量降低時(shí)，腦血流可以通過(guò)側(cè)支循環(huán)到達(dá)缺血的腦組織，良好的側(cè)支循環(huán)可以改善缺血半暗帶的血供。良好的側(cè)支循環(huán)意味著大范圍的缺血半暗帶及良好的臨床預(yù)后結(jié)果［23］。本研究顯示側(cè)支循環(huán)差是MT 術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.784，95%CI 0.653～0.916，P＜0.01），且具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。SALLUSTIO 等［24］對(duì)135 例行MT 治療的急性前循環(huán)AIS患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)側(cè)支良好的患者有更好的臨床結(jié)局。RENú等［25］研究表明側(cè)支循環(huán)不良是AIS-LVO患者梗死體積擴(kuò)大和預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)因素，可能的機(jī)制是良好的側(cè)支循環(huán)可以延長(zhǎng)缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死所需的時(shí)間，減少核心梗死面積，從而改善預(yù)后。良好的側(cè)支循環(huán)可以改善MT術(shù)后患者的臨床預(yù)后，減少手術(shù)并發(fā)癥。

腦出血是MT 術(shù)后致命的并發(fā)癥，也是MT 術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MT 術(shù)后并發(fā)腦出血的發(fā)生率為4.4%～16%［13，26-27］?；仡櫺匝芯客ㄟ^(guò)分析得出16.8%的患者在MT術(shù)后發(fā)生腦出血，且出血組的良好預(yù)后率低于未出血組［28-30］，說(shuō)明腦出血是MT 術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究表明術(shù)后并發(fā)腦出血是機(jī)械取栓術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.804，95% CI 0.678～0.931，P＜0.01），同樣具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可能的病理機(jī)制是血-腦屏障破壞、大腦自我調(diào)節(jié)能力下降導(dǎo)致血管破裂出血。在一項(xiàng)對(duì)1 122例發(fā)病8 h 內(nèi)接受MT 治療的AIS-LVO 患者進(jìn)行的多中心研究中，腦出血與不良預(yù)后和更高的病死率有顯著相關(guān)性［31-33］，因此MT術(shù)后預(yù)防腦出血的發(fā)生尤為重要。側(cè)支循環(huán)差、術(shù)后并發(fā)腦出血是AIS-LVO 患者M(jìn)T預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)警惕并盡早予以相應(yīng)的干預(yù)。