基于數(shù)據(jù)挖掘國(guó)醫(yī)大師張震治療胃脘痛處方用藥規(guī)律研究

朱建平 田原 魯欣羽 田春洪

摘要：目的 運(yùn)用“名醫(yī)傳承平臺(tái)”，探討“國(guó)醫(yī)大師”張震教授治療慢性非萎縮性胃炎伴或不伴糜爛、慢性萎縮性胃炎所致胃脘痛的處方用藥規(guī)律。方法 篩選、錄入田春洪教授2009年—2011年隨診張震教授記錄的72份胃脘痛病例，將癥狀、處方用藥等錄入“名醫(yī)傳承平臺(tái)”，并進(jìn)行審核和核對(duì);對(duì)核心及輔助藥物、兩味中藥間關(guān)聯(lián)度、中藥與癥狀的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘與分析;對(duì)于數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果進(jìn)行討論，從而探討張震教授治療胃脘痛的處方用藥規(guī)律。結(jié)果 通過數(shù)據(jù)挖掘與分析，核心藥物共有30味，排名前5位的依次為：甘草、柴胡、白芍、香附、木香;中藥—中藥關(guān)聯(lián)度共得出5565個(gè)組合;對(duì)原始處方的伴隨癥狀進(jìn)行篩選，按出現(xiàn)頻率排序，前4位依次為：胃脘脹痛、胃脘疼痛、失眠、胃脘脹悶。結(jié)論 張震教授認(rèn)為胃脘痛為中焦氣機(jī)不利所致，治療以疏肝、和胃、健脾為主，佐以消食化滯、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、消痞散結(jié)等法。

關(guān)鍵詞：張震教授;名醫(yī)輔助平臺(tái);數(shù)據(jù)挖掘;胃脘痛;用藥規(guī)律

中圖分類號(hào)：R256.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）03-0012-06

Study on the Prescription and Medication Rules of Professor Zhang Zhenfor Epigastric Pain Based on Data Mining

ZHU Jian-ping1， TIAN Yuan2， LU Xin-yu1， TIAN Chun-hong2

（1.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650200， China;2. Yunnan Institute of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica， Kunming 650223， China）

【Abstract】Objective： To use the Famous Doctor Inheritance Platform to discuss the prescription and medication rules of Prof. Zhang Zhen， Master of Chinese Medicine， in the treatment of epigastric pain caused by chronic non-atrophic gastritis with or without erosion and chronic atrophic gastritis. Methods： 72 epigastric pain patients recorded by Prof. Tian Chunhong who followed up Prof， Zhang Zhen from 2009 to 2011 were screened and entered， and then audited and checked. Data mining and analysis were carried out on the core and adjuvant drugs and the correlation between two-flavor Chinese medicine and the correlation between Chinese medicines and symptoms. The data mining results were discussed so as to explore the prescription and medication rules of Prof. Zhang Zhen for the treatment of epigastric pain. Results： Through the data mining and analysis， there were 30 core drugs， and the top 5 were Licorice， Bupleurum， Paeonia lactiflora， Cyperus rotundus and Costustoot. A total of 5565 combinations of traditional Chinese medicine and traditional Chinese medicine correlation was obtained. The accompanying symptoms of the prescription were screened and sorted according to the frequency of occurrence. The top 4 symptoms were epigastric swelling， epigastric pain， insomnia， and epigastric stuffying. Conclusion： Prof. Zhang Zhen believes that epigastric pain is caused by the unfavorable Qi mechanism of the middle burner Qi depression and the treatment is mainly to soothe the liver， harmonize the stomach and strengthen the spleen， supplemented by resolving food stagnation， promoting blood circulation to remove blood stasis， promoting the circulation of qi stagnation， and dissolving lumps and resolving masses.

【Key words】Prof. Zhang Zhen; Famous Doctor Auxiliary Platform; Data Mining; Epigastric Pain; Medication Rule

胃脘痛是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥，常伴見上腹脹、惡心、反酸、噯氣等癥狀，嚴(yán)重者可伴吐血、便血等[1]。多見于急慢性胃炎、消化性潰瘍、胃下垂等疾病[2]。胃脘痛記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問》“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛”?！安煌▌t痛”和“不榮則痛”是胃脘痛的基本病機(jī)。胃氣以和降為順，外邪或內(nèi)傷、情志等致中焦氣機(jī)不利失于和降，“不通則痛”;胃陰不足或稟賦不足等致胃失濡養(yǎng)，“不榮則痛”。臨床以“通”為治療原則，何聰?shù)萚3]從四氣五味角度探析通法之理以論治胃脘痛。嚴(yán)鄭元等[4]對(duì)公開發(fā)表的國(guó)醫(yī)大師治療胃脘痛病案進(jìn)行挖掘，得出善用行氣藥的結(jié)論。張震教授為全國(guó)第三批國(guó)醫(yī)大師、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，從事中醫(yī)、中西醫(yī)臨床教學(xué)、科研工作已70余年。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)成果豐碩。胃脘痛一病，張教授認(rèn)為在于中焦氣機(jī)失常，治療以疏肝和胃健脾為主，逆宜順，氣滯宜行，熱宜清等，以恢復(fù)胃氣機(jī)的正常功能。

本研究利用“名醫(yī)傳承平臺(tái)”[5]整理張教授診治慢性非萎縮性胃炎伴或不伴糜爛、慢性萎縮性胃炎所致胃脘痛病案，并系統(tǒng)分析，總結(jié)及挖掘張教授治療胃脘痛思想及用藥，反映張教授疏調(diào)氣機(jī)獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，分析其用藥規(guī)律，為傳承學(xué)術(shù)思想及臨床用藥提高指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 處方來源 田春洪教授2009年—2011年跟隨張震教授門診記錄的72份病例。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2017版胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見[1]：胃脘痛伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)須同時(shí)滿足胃鏡檢查見慢性非萎縮性胃炎伴或不伴糜爛、慢性萎縮性胃炎患者。（2）患者年齡≥18歲。（3）處方記載有完整的癥狀資料、藥物組成及劑量。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷為胃腸道腫瘤、肝膽惡性腫瘤、寄生蟲感染、慢性胰腺疾病等患者。（2）使用中藥湯劑治療期間，同時(shí)口服西藥及中成藥、膏方等的患者。

1.5 中藥錄入標(biāo)準(zhǔn)化 參照《中藥學(xué)》[6]及《中華人民共和國(guó)藥典》[7]，對(duì)錄入的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如波蔻規(guī)范后為豆蔻，臺(tái)烏規(guī)范后為烏藥，元胡規(guī)范后為延胡索。藥物劑量竹茹1團(tuán)約為5 g，荷頂1個(gè)約為5 g，胖大海1個(gè)約為3 g。

1.6 處方的錄入與核對(duì) 將72份處方錄入Excel表格，由田春洪教授核對(duì)后，再由雙人錄入“名醫(yī)傳承平臺(tái)”。

1.7 數(shù)據(jù)分析 通過“名醫(yī)傳承平臺(tái)”中“分析結(jié)果”模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出核心及輔助藥物、兩味中藥間關(guān)聯(lián)度、中藥與癥狀的關(guān)聯(lián)度圖表。分析并向張震教授請(qǐng)教，對(duì)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果進(jìn)行取舍，使得數(shù)據(jù)分析結(jié)果符合張震教授臨床使用情況。

1.8 不足之處 研究所納入病例為回顧性病例，故病案錄入以田春洪教授所記錄的第一手資料進(jìn)行錄入，疾病癥狀未能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

2 結(jié)果

2.1 核心及輔助藥物分析 統(tǒng)計(jì)72份處方，共使用106味中藥。其中，屬于核心類藥物的中藥有30味。以拓?fù)渲行姆謹(jǐn)?shù)（THScore）列為關(guān)鍵詞進(jìn)行降序排列。拓?fù)渲行姆謹(jǐn)?shù)即反映該味中藥在整個(gè)處方中是否屬于核心藥物。使用頻率最高的5味中藥依次是：甘草、柴胡、白芍、香附、木香。見表1、圖1。

2.2 中藥—中藥關(guān)聯(lián)度分析 在中藥—中藥關(guān)聯(lián)度分析模塊中，共計(jì)有5565個(gè)組合，篩選Co_level=4、co_event≥5的組合，以協(xié)同等級(jí)為主關(guān)鍵詞、協(xié)同比率為次關(guān)鍵詞對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行降序排列，篩選協(xié)同比率≥45%的藥物組合（表2）。其中，出現(xiàn)頻次最高的是柴胡和白芍，使用頻次達(dá)到47次，其次為延胡索和香附、木香和丹參。以柴胡和白芍為例，Prob_1to2則代表有柴胡出現(xiàn)白芍的概率為81%，Prob_2to1代表處方中有白芍進(jìn)而出現(xiàn)柴胡的概率為96%。柴胡和白芍為張教授疏調(diào)安胃湯[8]方中核心藥組，柴胡可宣透疏達(dá)，白芍?jǐn)筷幦岣?，兩藥合用可散中有收，另柴胡輕清升發(fā)，利于氣的升動(dòng);白芍與甘草又可“酸甘化陰”，疏肝并可養(yǎng)肝，亦是肝體陰而用陽(yáng)的體現(xiàn)。延胡索及香附為張教授治療痛證常用藥組，痛證均可用之，尤善氣滯之痛。丹參和郁金則為方中行氣活血之藥，氣行而血行，血活則流行順暢。而桑枝與姜黃、浙貝母與前胡、玉竹與北沙參于本病中無實(shí)際意義。

對(duì)106味中藥進(jìn)行篩選，支持度設(shè)置為min-max。得出-4、-3、-2、-1、0、1、2、3、4共9個(gè)層次。等級(jí)越高表示協(xié)同度越高，負(fù)數(shù)越小代表互斥度越高。圖2所示反映50味常用中藥組合。

2.3 中藥與癥狀的關(guān)聯(lián)度 在中藥與癥狀分析模塊中，一共有228組中藥—癥狀組合。所記錄病案中，以胃脘脹痛為主要表現(xiàn)，即以胃脘脹悶和疼痛同時(shí)出現(xiàn)。以癥狀支持度為關(guān)鍵詞、協(xié)同指數(shù)為次關(guān)鍵詞對(duì)中藥—癥狀組合表作降序排列，篩選得出排序較高的5味中藥（見表3）。據(jù)原始處方，約有15%的胃脘痛患者伴隨有失眠癥狀，即“胃不和則臥不安”。張教授認(rèn)為，脾胃氣機(jī)升降無序、氣血生化乏源，均能導(dǎo)致不寐的發(fā)生。治療時(shí)在疏調(diào)氣機(jī)的基礎(chǔ)上輔以安神助眠之品，濕濁重者予九節(jié)菖蒲，較石菖蒲安神之功更強(qiáng);肝血虛者則以酸棗仁養(yǎng)血安神，且與疏調(diào)安胃湯中川芎、茯苓等有酸棗仁湯之意;氣滯不舒予合歡花行氣導(dǎo)滯，鉤藤為風(fēng)藥，助肝行氣且能燥濕，適于濕濁重者;因疼痛不能入睡，則先治其標(biāo)，痛去則眠安，延胡索常與香附合用。

伴隨納差、納呆，除脾胃自身疾病外，尚有肝氣不舒導(dǎo)致納呆。即予砂仁、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等益氣健脾，李中梓《雷公炮制藥性解》載枳殼“泄腹中滯塞之氣，去胃中隔宿之食?！睂?duì)于胃腑氣機(jī)不利或胃中宿食不化而納呆患者，則以枳殼與之;小茴香用于脾胃有寒患者，常與烏藥、高良姜等合用。胃脘脹悶而無痛者，在于中焦氣機(jī)不利，濕濁之氣不能順降，即予降濁逆之氣的紫蘇梗，降逆的法半夏，豆蔻、陳皮可燥濕行氣，枳實(shí)《本草經(jīng)集注》載可“安胃氣”且能“破結(jié)實(shí)，消脹滿。”瓦楞子、海螵蛸合用，可制酸止痛，張教授常用于反酸或見胃脘灼熱疼痛患者;反酸，在于中焦氣機(jī)氣滯或氣阻，常因肝氣犯胃、食滯或寒濕內(nèi)阻。胃脘灼熱，常見于胃陰不足、脾胃濕熱或肝火犯胃，鑒別在于病情急緩，伴或不伴情志不遂、實(shí)火、濕熱或胃陰虧虛等，熱重者加加蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒。竹茹甘寒可以清熱，另可止嘔，可緩熱證反酸而嘔;砂仁、法半夏可和胃止嘔，緩反酸之劇。口苦則施以溫膽湯或十味溫膽湯，常用藥物有法半夏、枳實(shí)、竹茹、陳皮、夏枯草、梔子等，延胡索于此處并不能體現(xiàn)張教授治療口苦用意。整理時(shí)見吐血急癥，屬肝氣犯胃、胃陰不足證，治療遵葉天士“宜降氣不宜降火”之意，在疏調(diào)安胃基礎(chǔ)上加仙鶴草、白茅根、茜草等涼血止血，加旱蓮草可養(yǎng)陰止血，加桔梗開宣肺氣，助肺治節(jié)之功。

設(shè)置支持度0.1—0.5，協(xié)同度0.6—1，共計(jì)12對(duì)中藥—癥狀對(duì)應(yīng)關(guān)系（見圖3）。圖3反映特定癥狀與特定藥物關(guān)系，對(duì)癥狀—中藥關(guān)系及核心輔助藥物關(guān)系進(jìn)行補(bǔ)充。

2.4 中藥成組 設(shè)置Co_ratio=0.3、Co_event=6，展示5組組藥物組合（表4）。組1主要均為張教授疏調(diào)安胃湯中組成。組2與臨床運(yùn)用無實(shí)際關(guān)聯(lián)，舍去。組3為益氣健脾組合，常用于伴見納差及胃脘脹悶患者。組4中葛根、蔓荊子為升舉清陽(yáng)用藥，治療頭昏、頭暈、頭目不清等癥。組5為胃脘痛伴見失眠常用藥。

中藥成組以拓?fù)渲行姆謹(jǐn)?shù)對(duì)每組間藥物的重要程度進(jìn)行排序，每個(gè)條形表示一味中藥，長(zhǎng)度越長(zhǎng)則表示該藥重要性更高（圖4）。數(shù)據(jù)挖掘顯示“不支持”的藥物有紫蘇梗、延胡索、枳殼、烏藥、陳皮，實(shí)為張教授治療胃脘痛的常用藥物。

3 小結(jié)

張教授認(rèn)為，胃脘痛為病在于中焦氣機(jī)失常。辨證時(shí)可遵循“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律”[9]，得出證型后可采用疏調(diào)氣機(jī)治法。病在胃，可有胃脘脹滿或疼痛，厭食或易饑，呃逆噯氣，嘈雜，惡心，嘔吐等主要表現(xiàn);病在脾，主要有消化不良，食欲不振，大便不實(shí)，脘腹悶脹等。以氣虛為基礎(chǔ)證候?yàn)槔?，脾氣虛證即是具體證候，可見面色萎黃，納呆，食少腹脹而餐后更甚等;胃氣虛證可見脘腹痞悶或隱痛，不欲進(jìn)食，噯氣不舒等。氣虛又可夾濕、夾寒、夾瘀、夾痰等，進(jìn)而向痰瘀互結(jié)等證候轉(zhuǎn)化，共同組成證候?qū)哟谓Y(jié)構(gòu)的另一層面。以此為參照，結(jié)合所在臟腑典型臨床表現(xiàn)，可快速定出病位及證型并擬定治法。治療以疏調(diào)氣機(jī)為治法，治療時(shí)以疏肝、和胃、健脾為主，佐以消食化滯、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、消痞散結(jié)等。正如葉天士所言“通字須究氣血陰陽(yáng)?！背C枉糾偏，使得氣機(jī)正常運(yùn)行，則胃脘疼痛自去。食積常以神曲、麥芽、雞內(nèi)金等;血瘀有丹參、澤蘭、紅花等用藥;胃陰虛加北沙參、?? 麥冬、石斛等;脾胃有寒加小茴香、烏藥、高良姜等;胃酸分泌過多加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;對(duì)影像學(xué)證實(shí)有非萎縮性胃炎或伴糜爛患者，加地榆、仙鶴草收斂止血。吐血急癥，明晰因陰虛、肝氣犯胃或脾胃濕熱等，在疏調(diào)氣機(jī)基礎(chǔ)上加減以止血之品，氣機(jī)運(yùn)行通暢則可發(fā)揮氣對(duì)血的統(tǒng)帥作用。

本研究借助“名醫(yī)傳承平臺(tái)”對(duì)張震教授治療胃脘痛病案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和分析，綜合以上數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果及向張教授對(duì)結(jié)果分析進(jìn)行請(qǐng)教，對(duì)張教授常用藥物及藥對(duì)等進(jìn)行歸納。對(duì)繼承和學(xué)習(xí)張教授學(xué)術(shù)思想提供了新的方式和思路，同時(shí)，以數(shù)據(jù)支持的角度為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提供支撐。

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（收稿日期：2021-09-19）