吳茱萸湯加味治療肝寒犯胃型胃脘痛的理論探析

錢龍秀 吳文笛

摘要：通過分析胃脘痛病肝寒犯胃型的病機(jī)和吳茱萸湯的作用機(jī)制，結(jié)合吳氏扶陽學(xué)術(shù)思想“辨證尤重亞陽虛”、“扶陽抑陰承佩衡”理念，在臨床上，胃脘痛辨證先別陰陽，尤重視對亞陽虛型的辨別，論治首重脾腎陽氣，及早扶助陽氣可較快獲得滿意的臨床療效。吳茱萸湯具有溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔功效，臨證加味可有效治療肝寒犯胃型胃脘痛。

關(guān)鍵詞：胃脘痛;肝寒犯胃;吳茱萸湯

中圖分類號：R256.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0009-03

胃脘痛，又稱胃痛，是指以上腹胃脘部疼痛為主癥的病證[1]。中醫(yī)認(rèn)為，胃脘痛常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛，以致胃氣郁滯，和降失司，不通則痛。胃脘痛，在辨證上，古今醫(yī)家、中醫(yī)院校各版教材所列證型不盡相同，但必有肝氣犯胃證[2];在論治上，肝氣犯胃證多用柴胡疏肝散加減，臨床運(yùn)用效果滿意，能有效降低患者中醫(yī)癥狀積分[3]。筆者跟隨云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派第四代傳承人吳文笛教授門診學(xué)習(xí)，導(dǎo)師在臨床上診治胃脘痛肝寒犯胃證，投以吳茱萸湯加味，效若桴鼓，屢獲良效。本文欲探析吳茱萸湯加味治療肝寒犯胃型胃脘痛的理論，探析如下。

1 病機(jī)分析

胃脘痛，作為病名首見于《內(nèi)經(jīng)》。關(guān)于肝胃二者關(guān)系，歷代論述頗多。《靈樞·經(jīng)脈》言“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃……”指出足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈夾胃脘循行，其在生理、病理上更是息息相關(guān)，誠如《血證論·臟腑病機(jī)論》所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化;設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免[4]?！彼热胛?，賴于肝之疏泄方能運(yùn)化，肝失疏泄，則水谷滯留，胃失通降，不通則痛?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“胃痛唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！蹦究送粒次逍兄心緦ν恋目酥坪椭萍s，此為生理現(xiàn)象;木乘土，即當(dāng)肝氣太過或脾氣不及，導(dǎo)致木過度克制土，稱為木旺乘土或土虛木乘，則為病理狀態(tài)。現(xiàn)今，肝木已乘于戊土，若肝再挾邪氣而來，其克伐胃脘程度往往較劇烈，即《難經(jīng)·經(jīng)釋》曰“所不勝，克我者也。臟氣本已相制，而邪氣挾其力而來，殘削必甚，故為賊邪”。雖現(xiàn)行教材只有籠統(tǒng)的肝氣犯胃一證，但臨床情況往往復(fù)雜多變，醫(yī)者更應(yīng)細(xì)查明辨。有學(xué)者指出[5]，肝胃不和有單純肝氣郁結(jié)而乘犯胃土者，有肝郁化火而乘犯胃土者，亦有肝寒氣滯而乘犯胃土者。蔡林等[6]認(rèn)為，若肝寒內(nèi)盛，最易侵犯脾胃。肝寒犯胃型的辨證要點(diǎn)：胃脘部疼痛、喜溫喜按、干嘔、吐涎沫、遇寒加重、舌淡苔白潤或膩、脈沉細(xì)弦等，部分伴巔頂部冷痛、頭暈、噯氣、泛酸等[7]。

古今論肝，因其性剛愎，內(nèi)寄相火，外應(yīng)風(fēng)木，故凡言證者，多謂實證熱證，凡論治者，常舉清肝瀉肝，很少有人論及溫肝補(bǔ)肝[8]。誠然，“肝寒”一詞所見所聞甚少矣。何謂“肝寒”，為何“肝寒”？黃元御《四圣心源·卷二》言“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生[9]?！敝赋鲐赎幐文局L與脾腎二者密切相關(guān)，腎水溫脾土燥則肝木發(fā)榮，反之，則木郁生風(fēng)，可知，肝之病根在于脾腎。又《四圣心源·卷一》云“子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木，肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)。腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本?！边M(jìn)一步探討肝木脾土腎水三者的關(guān)系，己土生化氣血充沛，坎中真陽溫腎水，則肝血溫而木生發(fā)。肝脾腎三臟各司其職，其最關(guān)鍵在于陽氣的生升，此陽氣乃腎中之真陽也，真陽原寄于腎，子時陽氣發(fā)動，先行于太陽經(jīng)，而后行于諸經(jīng)。脾腎陽氣充足，則真陽之氣機(jī)發(fā)動如常，陽氣晝夜循環(huán)，周而復(fù)始，發(fā)揮溫煦、推動之功能，肝木能生升條達(dá)，則脾升胃降中焦調(diào)，反之，脾腎陽氣不足，則水寒土濕，致肝寒木郁克土。寒濕皆為陰邪也，陰邪為何生？正所謂陽虛則陰盛，陰盛則損陽，如此循環(huán)，終致“陰陽離決，精氣乃絕”?？傊案魏敝驹谟谄⒛I陽氣不足矣。人與天地萬物相參，放眼自然界，寒濕之地均為一派荒涼，今肝木生長于寒水濕土之界，其生發(fā)之機(jī)必然受損，郁而挾寒濕之邪乘于戊土，故胃脘疼痛尤甚。

《內(nèi)經(jīng)知要》云：“火者，陽氣也。天非此火不能發(fā)育萬物，人非此火不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽。”即所謂得陽者生，失陽者亡，陽氣于生命而言其重要程度不言而喻。然放眼當(dāng)今社會，董月秋等[10]指出，人們經(jīng)常熬夜，貪涼喜冷，濫用清熱解毒藥物、抗生素，缺乏運(yùn)動等均會耗損人體陽氣，陽氣損傷，先天失于后天的滋養(yǎng)，后天失于先天的資助，終致脾腎陽虛，木郁賊土，氣滯寒凝，不通則痛。聶堅教授認(rèn)為[11]，氣候上，昆明有“四季無寒暑、一雨便成冬”的特點(diǎn)，易致濕氣內(nèi)阻，飲食上，喜肥甘厚味、辛辣麻咸，長此以往，易致脾虛濕阻。濕為陰邪最易傷陽，黃元御言“土生于火而火滅于水，土燥則克水，土濕則水氣泛濫，侮土而滅火”，土雖克水，濕則不能克水，且克伐腎中之陽，致腎陽虛損，終致脾腎陽虛。

2 吳茱萸湯的作用機(jī)制分析

吳茱萸湯出自《傷寒論雜病論》，又名茱萸湯，由吳茱萸一升，生姜六兩，人參三兩，大棗十二枚組成，據(jù)考證[12]，吳茱萸用量約83.128 g，生姜約82.8 g，人參約41.4 g，大棗約36.85 g，用于治療“陽明寒嘔”、“少陰吐逆”、“厥陰頭痛”。有學(xué)者指出，仲景用吳茱萸湯主治病證雖有別，但其基本病機(jī)是一致的，都是肝胃虛寒，濁陰上逆[13]。王輝等[14]認(rèn)為，仲景運(yùn)用吳茱萸湯于胃氣虛寒或肝寒犯胃之證。有學(xué)者分析指出，六經(jīng)之中陽明主闔，厥陰亦主闔，一陰一陽，互為影響，故其生理病理上多有聯(lián)系。吳茱萸湯即是病象為陽明而實則為厥陰為病波及陽明。

吳茱萸湯為溫里劑，具有溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔功效[15]。方中吳茱萸辛散苦泄，性熱祛寒，入肝經(jīng)，為治肝寒氣滯諸痛之主藥[16];生姜性辛溫，溫胃散寒，《醫(yī)方論》言“吳茱萸性烈善降，得姜之溫通，用以破除陰氣有余矣。”人參、大棗補(bǔ)脾益氣?，F(xiàn)代藥理研究證實，吳茱萸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗?jié)?、止吐止瀉等藥理作用[17]。生姜具有殺菌鎮(zhèn)痛、抗炎之功效，實驗表明，一定量的生姜提取物可有效抑制胃液分泌，能治療胃潰瘍[18];另外，體外實驗也表明鮮姜汁可以殺滅幽門螺桿菌[19]。人參皂苷能增強(qiáng)消化、吸收功能，提高胃蛋白酶活性，保護(hù)胃腸細(xì)胞，改善脾虛癥狀。大棗多糖可以改善腸道環(huán)境，減少腸道黏膜接觸有毒物質(zhì)和其他有害物質(zhì)。據(jù)動物實驗研究，吳茱萸湯對慢性胃潰瘍造模大鼠的胃液量、總酸度及胃蛋白酶活性有明顯的抑制作用[20]。李冀等[20]研究發(fā)現(xiàn)，吳茱萸湯有明顯的促進(jìn)胃潰瘍愈合作用，其機(jī)制可能是通過促進(jìn)6-酮-前列腺素F1α的合成、釋放，增強(qiáng)胃黏膜防御能力和修復(fù)能力。臨床試驗研究證明，吳茱萸湯治療肝寒犯胃型胃脘痛效果理想，能提高治療有效率，縮短病程，且用藥安全性高，值得推廣[21]。鄭逢民等[22]運(yùn)用吳茱萸湯加味治療肝寒犯胃型慢性淺表性胃150例，總有效率為93.3%。有學(xué)者指出，在治療肝寒犯胃型慢性淺表性胃炎時，為緩解癥狀，可加入理氣止痛之藥[23]。

3 典型病案

患者，男，57歲，2020年10月28日以“胃脘脹痛，伴泛酸、噯氣1周”為主訴就診。1周前無明顯異常誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈脹痛，伴泛酸、噯氣，餐后加重，噯氣、矢氣后疼痛減輕，曾自行口服西藥和中成藥（具體不詳）后疼痛稍好轉(zhuǎn)。今為求中醫(yī)藥治療，遂來我科門診就診。刻下癥見：胃脘部疼痛，餐后加重，伴反酸、噯氣，面色晦暗，少氣懶言，平素感神疲乏力，四末欠溫，大便溏結(jié)不調(diào)，納眠可，舌淡暗夾青，舌質(zhì)嫩，舌體胖大，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲粗大，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷為胃脘痛，證屬肝寒犯胃，治療溫肝和胃止痛。予吳茱萸湯加味治療。處方：制吳茱萸10 g，干姜15 g，黨參15 g，陳皮10 g，姜半夏15 g，茯苓20 g，丁香10 g，醋雞內(nèi)金15 g，海螵蛸15 g，麩炒芡實15 g，射干15 g，桔梗10 g，川芎10 g，佛手15 g，鹽小茴香10 g，黃柏10 g，砂仁10 g（后下），燙骨碎補(bǔ)30 g，炒苦杏仁10 g（后下），姜厚樸15 g，烏梅30 g，黃連20 g，柏子仁30 g，炙甘草10 g。 5劑，每日1劑，溫水沖服，飯后1 h溫服。

2020年11月5日二診：患者訴服藥后胃脘疼痛明顯緩解，自覺精神狀態(tài)顯著改善，泛酸、噯氣癥狀減輕，舌淡紅質(zhì)嫩，舌體胖大，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。效不更方，在上方基礎(chǔ)上，干姜用至20 g，加肉桂15 g，芡實15 g，花椒10 g，去麩炒芡實、射干桔梗，再服5劑，煎服方法同前。

按：《內(nèi)經(jīng)》云“善診者，察色按脈，先別陰陽”，本案患者年近六旬，《內(nèi)經(jīng)》言“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，年逾四旬，人體陽氣已耗損頗多。細(xì)察患者面色晦暗，少氣懶言，平素易神疲乏力，四末欠溫，乃陽氣不足之征，符合吳榮祖教授提出的亞陽虛證，即還未到少陰病“脈微細(xì)，但欲寐”階段，未出現(xiàn)明顯陽熱不足的病理現(xiàn)象[24]。鄭欽安言“人身一團(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命”，若真氣衰，則“陰氣自然必盛”，現(xiàn)陽氣不足，寒濕之邪彌漫，肝氣條達(dá)不暢郁而犯胃，胃脘疼痛，伴泛酸、噯氣，舌脈象均為氣滯血瘀之象。治療以溫肝和胃止痛，予吳茱萸湯加味治療。方中吳茱萸散寒止痛降逆，配合丁香補(bǔ)腎助陽，麩炒芡實益腎補(bǔ)脾，干姜溫中散寒，鹽小茴香散寒止痛、理氣和胃，甘草味甘，取“甘者緩也”之意，以緩急止痛;姜半夏、陳皮和茯苓三藥燥濕化痰，和胃降逆，茯苓還有健脾之功，黨參健脾益肺，醋雞內(nèi)金健胃消食，海螵蛸制酸止痛，佛手疏肝解郁，使氣機(jī)條暢，則通而不痛，川芎行氣活血，炒苦杏仁、姜厚樸、烏梅以降肺氣、胃氣和膽火，黃柏、砂仁乃封髓丹之意，收斂離位之相火，燙骨碎引火歸原，黃連清虛火，射干、桔梗宣肺利咽、止痛;柏子仁養(yǎng)心安神、潤腸通便。

4 小結(jié)

胃脘痛作為常見病，現(xiàn)行教科書并無單獨(dú)“肝寒犯胃”一型，但是，誠如導(dǎo)師所言，一切辨證論治都是從患者出發(fā)而不是從書本出發(fā)。臨床上患者所述癥狀往往繁雜無序，如何通過現(xiàn)象把握本質(zhì)，最考驗醫(yī)師水平，然誠如鄭欽安言“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥;亦不難于識癥，而難于識陰陽?！庇绕鋵嗞柼撟C這種癥狀不典型的，如確能早識別，早治療，可大幅提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：153-162.

[2]楊合軍，羅曉峰.胃痛中醫(yī)治療心得[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2020，36（11）：104-105.

[3]楊瀟.柴胡舒肝湯治療肝氣犯胃型胃脘痛的臨床效果觀察[J].名醫(yī)，2019（7）：250.

[4]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：113.

[5]吳文笛，姜莉云.扶陽薪火[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：96.

[6]蔡林，廖伯年.吳茱萸湯臨床運(yùn)用舉隅[J].四川中醫(yī)，2016，34（11）：140-141.

[7]鄭逢民.吳茱萸湯治療肝寒犯胃型慢性淺表性胃炎150例[J].浙江中醫(yī)雜志，2004（4）：17.

[8]劉瀟，韋艾凌.傷寒論溫肝法臨床運(yùn)用拮菁[J].光明中醫(yī)，2013，28（6）：1099-1100.

[9]黃元御.四圣心源[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：22.

[10]董月秋，李垚，吳文笛，等.姜莉云教授治療慢性胃炎的經(jīng)驗淺析[J].中醫(yī)臨床研究，2020，12（30）：77-79.

[11]聶堅，楊紹麗，杜義斌，等.基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)探析嚴(yán)繼林教授治療胃痛的用藥規(guī)律[J].中國中醫(yī)藥科技，2020，27（4）：565-567.

[12]李宇航.傷寒論方藥劑量與配伍比例研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：213.

[13]劉要武.吳茱萸湯臨床舉隅[J].光明中醫(yī)，2017，32（24）：3525-3527.

[14]王輝，高雅，何慶勇.何慶勇運(yùn)用吳茱萸湯的經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)急癥，2017，26（6）：979-980+1017.

[15]李翼.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：104.

[16]鐘贛生.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社;2015：217.

[17]高振雷.吳茱萸化學(xué)成分及藥理作用研究概況[J].科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，2020（13）：53-54.

[18]王興，耿文葉.生姜對胃腸道疾病的防治作用及超微粉碎對其物理特性的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2017，29（17）：64-66.

[19]陳碰玉，林蒙，陳艷，等.新鮮生姜對幽門螺桿菌抑菌殺菌作用的實驗研究[J].中醫(yī)藥通報，2002，1（1）：49-50.

[20]李冀，柴劍波，趙偉國.吳茱萸湯抗大鼠幽門結(jié)扎型胃潰瘍作用機(jī)理的實驗研究[J].中醫(yī)藥信息，2007，24（6）：53.

[21]孫燕.吳茱萸湯治療肝寒犯胃型胃炎的效果研究[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2020，18（9）：45+47.

[22]鄭逢民.吳茱萸湯治療肝寒犯胃型慢性淺表性胃炎150例[J].浙江中醫(yī)雜志，2004，39（4）：153.

[23]萬清，馬宗華.吳茱萸湯臨床及實驗研究進(jìn)展[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，31（3）：78-80.

[24]吳文笛，姜莉云，商競宇，等.云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派臨床“亞陽虛證”辨治探討[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，43（2）：12-15.

（收稿日期：2021-09-01）