“活血生肌方”外用對氣虛血瘀型下肢靜脈潰瘍的干預(yù)作用研究
——附30例臨床資料

潘孫峰 蘇玉娟 王振君 朱敏達(dá) 胡衍澤 單云崗

（1.嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001；2.嘉興市糖尿病血管病變研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 嘉興 314001）

下肢靜脈潰瘍（venous leg ulcer，VLU）指靜脈高壓導(dǎo)致下肢或足部出現(xiàn)的皮膚開放性傷口[1]，發(fā)病率高、常久治不愈或反復(fù)發(fā)作為該病的主要特點(diǎn)，遺傳、年齡、女性以及肥胖等為主要危險因素[2]。VLU作為慢性靜脈疾?。╟hronic venous diseases，CVD）發(fā)展到最嚴(yán)重階段的臨床表現(xiàn)之一[3]，潰瘍發(fā)生前有局部組織腫脹、色素沉著逐漸加重、先癢后痛等癥狀，如不慎撓抓或外傷后則表現(xiàn)出皮膚破潰、糜爛、滲液，潰瘍發(fā)白或呈暗紅色，可附有膿苔，日久瘡口凹陷，邊緣形如缸口，常伴有濕疹或脂質(zhì)皮膚硬化，治療收口后易反復(fù)發(fā)作[4]。中國CVD發(fā)病率接近9%，每年新發(fā)病率在0.5%～3.0%，而靜脈性潰瘍占一半左右[5]。VLU可歸屬于中醫(yī)學(xué)“臁瘡”范疇，主要表現(xiàn)為潰爛后瘡口經(jīng)久不愈，或雖已收口但因局部損傷而易復(fù)發(fā)。嘉興市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科自制的“活血生肌方”是在《外科正宗》所記載的生肌玉紅膏基礎(chǔ)上，根據(jù)VLU病因病機(jī)特性化裁而來。本研究觀察了在基礎(chǔ)治療及下肢靜脈曲張手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合活血生肌方外用對VLU患者潰瘍愈合率、潰瘍創(chuàng)面癥狀評分及潰瘍創(chuàng)面肉芽組織血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體2（VEGFR-2）水平的影響，并與術(shù)后使用凡士林紗條包扎的對照組患者進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年7月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院收治的氣虛血瘀型VLU患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30例。治療組男15例，女15例；平均年齡（59.03±11.63）歲；平均病程（45.23±7.79）個月；平均創(chuàng)面初始面積（4.65±1.80）cm2。對照組男16例，女14例；平均年齡（60.75±12.98）歲；平均病程（43.69±6.99）個月；平均創(chuàng)面初始面積（4.73±1.83）cm2。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過嘉興市中醫(yī)醫(yī)院倫理審批（批件號：2019KY0454）。

1.2 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]140擬定VLU診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在下肢靜脈曲張病史；小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)有潰瘍存在；潰瘍周圍皮膚有色素沉著、水腫、脫屑、皮膚發(fā)亮等營養(yǎng)障礙表現(xiàn)。參照《中醫(yī)外科學(xué)》[7]擬定氣虛血瘀型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：病程日久，瘡面蒼白，肉芽色淡，周圍皮色黑暗、板硬；肢體沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑、苔白，脈細(xì)澀無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合VLU診斷標(biāo)準(zhǔn)和氣虛血瘀型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～85歲，男女不限；VLU創(chuàng)面呈圓形或橢圓形；患者充分了解本研究治療方法并簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有缺血性疾病者；有淋巴障礙疾病者；患微血管疾?。ㄌ悄虿　㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、膠原?。┱?；皮膚營養(yǎng)狀況差者；有下肢手術(shù)、創(chuàng)傷史者；伴有全身嚴(yán)重感染或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；過敏體質(zhì)或者對本研究治療藥物過敏者；妊娠或哺乳期婦女；入組前3個月內(nèi)參加過其他臨床研究者。

2 治療方法

2組患者入組后均予基礎(chǔ)治療（抗感染、控制血壓及血糖、營養(yǎng)支持、改善微循環(huán)、壓力治療、局部清創(chuàng)等）及下肢靜脈曲張手術(shù)。

2.1 對照組 術(shù)后于潰瘍處外用厚度為2 mm的凡士林紗條（5 cm×5 cm或10 cm×10 cm）包扎，每2 d換藥1次。

2.2 治療組 術(shù)后于潰瘍處外用活血生肌方紗條（5 cm×5 cm或10 cm×10 cm）包 扎，每2 d換 藥1次?；钛》郊啑l制備：按比例取當(dāng)歸、丹參、紅花、黃芪、乳香、沒藥、白及、白芷、重樓、甘草（比例為2∶2∶1∶1.5∶1∶1∶1∶1∶1∶0.6）中藥飲片；乳香、沒藥研粉備用，其余藥物用麻油浸潤3 d（液面超過藥物3 cm）；浸潤完成后，所有藥物予中火熬制約20 min，細(xì)網(wǎng)過濾藥渣，濾液再次予小火熬制約10 min，期間加入白蠟、黃蠟，與藥物1∶1煎熬，將冷卻后形成的膏劑均勻涂抹于紗條上制成厚度為2 mm的活血生肌方紗條。

2組患者術(shù)后換藥均持續(xù)4周，作為本研究觀察療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 潰瘍愈合率 于治療前（術(shù)后）及治療1、2、3、4周后測定2組患者潰瘍創(chuàng)面面積并計算潰瘍愈合率。采用標(biāo)準(zhǔn)透明方格測量并掃描入計算機(jī)后，運(yùn)用ImageJ圖像分析軟件計算創(chuàng)面面積，潰瘍愈合率=（原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%。

3.1.2 潰瘍創(chuàng)面癥狀評分 參考文獻(xiàn)[8]制定潰瘍創(chuàng)面癥狀評分量表對2組患者治療前及治療1、2、3、4周后潰瘍癥狀進(jìn)行評分。腫脹程度按無（0分）、輕（2分）、中（4分）、重（6分）進(jìn)行評分。無：下肢無腫脹；輕：腫脹局限于創(chuàng)周，皮紋存在；中：腫脹見于創(chuàng)周及腳踝部，皮紋消失；重：腫脹見于整個小腿，皮膚發(fā)緊發(fā)亮。疼痛程度按優(yōu)（0～1分）、良（2～3分）、可（3～4分）、差（5分以上）進(jìn)行評分。膿液量按無（0分）、量少（2分）、量中（4分）、量多（6分）進(jìn)行評分。無：創(chuàng)面無滲出；量少：膿液滲透1～5層紗布；量中：膿液滲透6～10層紗布；量多：膿液滲透10層以上紗布。創(chuàng)周膚溫按如常（0分）、微熱（2分）、較熱（4分）、灼熱（6分）進(jìn)行評分。創(chuàng)面氣味按無（0分）、不明顯（2分）、明顯（4分）、惡臭難聞（6分）進(jìn)行評分。肉芽顏色按鮮紅（0分）、淡紅（2分）、暗紅（4分）、淡白（6分）進(jìn)行評分。

3.1.3 潰瘍創(chuàng)面肉芽組織VEGF、VEGFR-2水平 于治療前及治療1、2、3、4周后分別取2組患者潰瘍創(chuàng)面肉芽組織測定VEGF、VEGFR-2水平。樣本采集除手術(shù)日患者，余均在局麻無菌下進(jìn)行：切取潰瘍與正常皮膚交界處組織，包含潰瘍基底部，厚度3 mm，所有活檢組織包括全部真皮和至少1層薄的皮下組織。常規(guī)包埋、切片，切片經(jīng)二甲苯脫蠟，梯度乙醇脫水，PBS洗滌（1 min×3次），3%H2O2室溫孵育10 min后再用PBS洗滌（1 min×3次）；將切片浸入EDTA修復(fù)液中，微波抗原修復(fù)，滴加VEGF一抗（40 μg/mL）、VEGFR-2一抗（1∶25），4 ℃冰箱過夜，按二抗試劑盒說明添加二抗，DAB顯色、蘇木精復(fù)染、中性樹膠封片。光鏡下棕黃色或棕褐色顆粒判定為陽性細(xì)胞，每張切片隨機(jī)選取6個100倍視野，采用Image-Pro Plus 6.0軟件測量圖中累積光密度值（IOD）。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]141擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，于療程結(jié)束后進(jìn)行療效判定。痊愈：創(chuàng)面愈合，無臨床癥狀；顯效：創(chuàng)面愈合率≥75%，臨床癥狀明顯緩解；有效：25%≤創(chuàng)面愈合率＜75%，臨床癥狀有改善；無效：創(chuàng)面愈合率＜25%或創(chuàng)面擴(kuò)大，臨床癥狀無改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 安全性評價 觀察2組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚濕疹、皮膚瘙癢等。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 樣本量計算：采用隨機(jī)、標(biāo)準(zhǔn)平行對照研究法，預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示治療組與對照組總有效率分別為88%、50%，根據(jù)第一類錯誤α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.80，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件stata 14.0分析得各組需要的樣本量為24例，考慮脫落例數(shù)，本研究各組樣本量擬定為30例。采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布時，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計資料的方差分析，多重比較采用LSD檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例/百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，多樣本率的兩兩比較采用Bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 2組患者治療各時期潰瘍愈合率比較 治療2周后開始2組患者潰瘍愈合率逐漸升高，潰瘍愈合率明顯高于本組前1周時（P＜0.01），且治療組愈合率明顯高于同期對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 治療組與對照組患者治療各時期創(chuàng)面愈合率比較（±s） 單位：%

表1 治療組與對照組患者治療各時期創(chuàng)面愈合率比較（±s） 單位：%

注： 與對照組同期比較，**P＜0.01；與本組治療1周后比較，##P＜0.01；與本組治療2周后比較，△△P＜0.01；與本組治療3周后比較，▲▲P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療1周后 治療2周后 治療3周后 治療4周后治療組 30 18.4±7.5 38.1±8.6**## 72.2±10.6**##△△ 89.8±11.6**##▲▲對照組 30 16.2±6.3 30.4±7.2## 52.3±8.9##△△ 68.7±9.4##▲▲

3.5.2 2組患者治療前后潰瘍創(chuàng)面癥狀評分比較 治療前后2組患者各項潰瘍創(chuàng)面癥狀評分組內(nèi)及組間比較結(jié)果詳見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后潰瘍創(chuàng)面癥狀評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組患者治療前后潰瘍創(chuàng)面癥狀評分比較（±s） 單位：分

注： 與對照組同期比較，*P＜0.05；與本組治療前比較，★P＜0.05；與本組治療1周后比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與本組治療2周后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與本組治療3周后比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 腫脹程度 疼痛程度 膿液量 創(chuàng)周膚溫 創(chuàng)面氣味 肉芽顏色治療組 30治療前 5.83±2.91 4.91±2.19 4.78±2.57 5.25±2.56 4.38±2.08 5.79±2.09治療1周后 5.36±2.69 4.36±2.82 4.39±2.21 3.26±2.14*★ 3.02±1.87*★ 4.36±1.97*★治療2周后 3.87±1.25*★## 3.12±1.37*★## 3.05±2.14*★## 2.73±1.69*★## 2.16±1.01*★## 3.72±1.85*★##治療3周后 2.03±1.12*★△△ 1.28±1.02*★△△ 2.62±1.18*★△△ 2.18±1.17*★△△ 1.89±1.12*★△△ 3.29±2.13*★△△治療4周后 1.36±0.32*★▲▲ 0.73±0.15*★▲▲ 1.06±0.63*★▲▲ 1.75±1.13*★▲▲ 0.86±1.52*★▲▲ 1.58±1.63*★▲▲對照組 30治療前 5.81±2.96 5.10±2.12 4.85±2.62 5.12±2.62 4.45±2.10 5.85±2.10治療1周后 5.52±2.93 4.62±2.06 4.62±2.69 4.57±2.53★ 4.13±2.04★ 5.46±2.09★治療2周后 4.62±1.58★# 4.03±1.82★# 3.36±2.26★# 3.98±2.82★# 3.02±2.06★# 4.96±2.03★#治療3周后 3.36±2.06★△ 2.79±1.25★△ 3.65±2.36★△ 3.12±1.81★△ 2.63±1.52★△ 3.79±2.06★△治療4周后 2.65±1.03★▲ 1.32±1.15★▲ 2.18±1.03★▲ 2.85±1.24★▲ 1.68±1.56★▲ 2.08±1.74★▲

3.5.3 2組患者治療前后潰瘍創(chuàng)面肉芽組織VEGF、VEGFR-2水平比較 治療前后2組患者潰瘍創(chuàng)面肉芽組織VEGF、VEGFR-2水平組內(nèi)及組間比較結(jié)果詳見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后潰瘍創(chuàng)面肉芽組織VEGF、VEGFR-2水平比較（±s） 單位：IOD/area

表3 治療組與對照組患者治療前后潰瘍創(chuàng)面肉芽組織VEGF、VEGFR-2水平比較（±s） 單位：IOD/area

注： 與對照組同期比較，**P＜0.01；與本組治療前比較，★★P＜0.01；與本組治療1周后比較，##P＜0.01；與本組治療2周后比較，△△P＜0.01；與本組治療3周后比較，▲▲P＜0.01。

指標(biāo) 組別 例數(shù) 治療前 治療1周后 治療2周后 治療3周后 治療4周后VEGF 治療組 30 0.210±0.017 0.261±0.025**★★ 0.362±0.037**★★## 0.419±0.061**★★△△ 0.468±0.069**★★▲▲對照組 30 0.204±0.012 0.236±0.016★★ 0.285±0.019★★## 0.306±0.028★★△△ 0.362±0.031★★▲▲VEGFR-2 治療組 30 0.205±0.011 0.241±0.028**★★ 0.312±0.063**★★## 0.427±0.062**★★△△ 0.506±0.071**★★▲▲對照組 30 0.201±0.012 0.215±0.018★★ 0.225±0.021★★## 0.283±0.059★★△△ 0.362±0.061★★▲▲

3.5.4 2組患者臨床療效比較 見表4。

表4 治療組與對照組患者臨床療效比較 單位：例

3.6 安全性評價 治療期間治療組出現(xiàn)潰瘍周圍皮膚濕疹2例，對照組出現(xiàn)潰瘍周圍皮膚濕疹3例、潰瘍周圍皮膚瘙癢1例，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。濕疹患者采用曲安奈德益康唑乳膏外涂，瘙癢患者予口服依巴斯汀片，癥狀均快速有效緩解，未影響后續(xù)研究進(jìn)程。

4 討論

靜脈逆流、靜脈阻塞、靜脈壁薄弱和腓腸肌泵功能不全等引起下肢靜脈高壓是VLU發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，但確切的形成機(jī)制尚存在爭議。VLU可引起下肢色素沉著、脂皮硬化、皮膚潰爛并伴有滲液、疼痛、瘙癢甚至異味，癥狀嚴(yán)重甚至?xí)?dǎo)致殘疾，對患者的身心健康造成巨大傷害，也給患者和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。西醫(yī)常規(guī)療法包括加壓治療聯(lián)合清創(chuàng)、抗感染、應(yīng)用新型敷料和負(fù)壓封閉引流技術(shù)以及必要時皮膚移植治療，能夠提高難治性靜脈潰瘍的愈合速度，已證實(shí)具有一定療效。下肢靜脈曲張手術(shù)屬于病因治療，通過大隱靜脈高位結(jié)扎、激光閉合術(shù)、局部曲張靜脈及交通支反流靜脈光纖燒灼及點(diǎn)剝治療，緩解靜脈高壓。古人云“外科之法，最重外治”，中醫(yī)外治皮膚潰瘍歷史悠久，形成了清熱祛腐解毒、活血化瘀生肌等理論，涵蓋了中藥涂擦、中藥浸浴、中藥熏洗等方法，常用的劑型包括洗劑、膏劑、散劑等，具有改善癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、提高患者生活質(zhì)量等特點(diǎn)，“簡、便、廉、效”。

中醫(yī)認(rèn)為本病病因病機(jī)為過勞耗氣，正氣虧虛，無力行血，氣虛血瘀，臟腑失調(diào)，氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯加之六淫邪毒和特殊之毒侵犯，導(dǎo)致經(jīng)脈受損，肌膚失養(yǎng)，頑瘡久治不愈，氣虛血瘀證是本病主要證型[10]?！夺t(yī)宗金鑒》云：“腐者，壞肉也。……腐不去則新肉不生”，主張用“祛腐生肌”法治療慢性皮膚潰瘍?！堆C論》云：“活血，即是生肌之法”，正勝邪退而收功即“活血生肌”之法。筆者認(rèn)為本病治則當(dāng)以祛腐化瘀、活血生肌為主，在治療上應(yīng)將祛腐、祛瘀與補(bǔ)虛有機(jī)結(jié)合?；钛》绞窃凇锻饪普凇匪涊d的生肌玉紅膏基礎(chǔ)上化裁而來，方中黃芪具有益氣升陽、托毒生肌之效，為君藥；當(dāng)歸、丹參化瘀通絡(luò)，重樓、白芷清熱解毒、消腫止痛，白及活血生肌，共為臣藥；輔以紅花、乳香、沒藥為佐藥，增活血化瘀之功；甘草調(diào)和諸藥；麻油滋潤肌膚。諸藥合用，共奏活血行氣、化瘀生肌之效。中醫(yī)外治尤以中藥外敷為主，特色為藥物藥效可直達(dá)病所，達(dá)到疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血的目的，為中醫(yī)“內(nèi)病外治”較為有效的方法之一?！动兛凭V要》指出：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可以收全功；而危險大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫(yī)之學(xué)。”VLU病位在體表，外敷藥物易直達(dá)病所，運(yùn)用活血生肌方外敷能使脈絡(luò)暢通，精氣津液可隨氣血運(yùn)行至患部，進(jìn)而滋潤濡養(yǎng)皮肉筋骨，化生新肌，修復(fù)組織缺損，促使創(chuàng)面愈合[11]。

創(chuàng)面愈合是一個涉及多方面的病理生理過程，肉芽組織形成在創(chuàng)面愈合過程中起著承上啟下的作用[12]，而新生血管對新鮮肉芽組織的形成至關(guān)重要。新生的毛細(xì)血管可加速創(chuàng)面血管化進(jìn)程，提高創(chuàng)面愈合率[13]。研究表明，調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血管新生相關(guān)的因子主要有VEGF與VEGFR-2。VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性有絲分裂原，是目前促進(jìn)血管生長專屬性最高、活性最強(qiáng)的因子，通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮強(qiáng)烈的促分化作用和趨化作用，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，從而刺激新生血管形成[14]。VEGFR-2是VEGF促有絲分裂、血管生成的主要調(diào)節(jié)受體，其親和力較高，具有受體型酪氨酸激酶活性，主要表達(dá)在內(nèi)皮細(xì)胞，在介導(dǎo)VEGF的內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移、血管生成和血管通透性等生物學(xué)功能中起著重要的作用[15]。

綜上，活血生肌方外用可促進(jìn)VLU愈合，持續(xù)改善VLU癥狀，并提高潰瘍創(chuàng)面肉芽組織VEGF、VEGFR-2表達(dá)的水平，促進(jìn)新鮮肉芽組織形成，進(jìn)一步加快潰瘍創(chuàng)面的愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究設(shè)計存在樣本量較小、研究指標(biāo)不足等問題，下一步擬擴(kuò)大樣本量，并從細(xì)胞、組織層面進(jìn)行針對性機(jī)制研究，為臨床推廣應(yīng)用提供更多依據(jù)。