“芪參強心方”聯(lián)合常規(guī)療法治療氣虛血瘀型冠心病慢性心力衰竭65例臨床研究

姚燕鴿 張 迎 王永剛 王坤鋒 李彩紅 鄭 剛 羅文平

（1.陜西中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學心腦血管病研究所，陜西 咸陽 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；4.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712099）

隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，生活方式的快速轉(zhuǎn)變，心血管病的發(fā)病人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢。2020年中國心血管病報告顯示，我國心血管病患者人數(shù)約3.3億，且心血管病已成為城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[1]。冠心病是導致慢性心力衰竭的主要原因，由冠心病引起的慢性心力衰竭占比達45%以上，且具有致殘率高、死亡率高的特點[2]。目前臨床主要采用西藥治療本病，但長期運用西藥會導致嚴重的不良反應，如電解質(zhì)消耗、體液消耗及低血壓等，均能加重心力衰竭，部分患者的再住院率增加且生活質(zhì)量較低[3]。臨床證實，中醫(yī)藥在防治冠心病及其引起的慢性心力衰竭方面有著確切的臨床療效，具有兼顧整體、多靶點干預、個體化治療、減輕西藥毒副作用等優(yōu)勢[4]?！堵孕牧λソ咧嗅t(yī)診療專家共識》[5]指出，心力衰竭的中醫(yī)基本證候為氣虛血瘀型。芪參強心方是國醫(yī)大師張學文教授診治氣虛血瘀型冠心病慢性心力衰竭的臨床經(jīng)驗方，療效顯著。本研究觀察了在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芪參強心方對氣虛血瘀型冠心病慢性心力衰竭患者血清腦利鈉肽（BNP）水平、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平、超聲心動圖心功能指標等的影響，并與常規(guī)治療的對照組患者進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年5月陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科確診為冠心病慢性心力衰竭且符合“氣虛血瘀型”證候的患者128例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組65例與對照組63例。治療組男37例，女28例；年齡54～79歲，平均年齡（70.25±6.44）歲；病程5～14年，平均病程（8.05±3.27）年；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅱ級18例，Ⅲ級47例；合并高血壓41例，糖尿病28例，高脂血癥32例。對照組男36例，女27例；年齡51～78歲，平均年齡（68.73±6.88）歲；病程5～12年，平均病程（7.43±2.69）年；NYHA分級Ⅱ級23例，Ⅲ級40例；合并高血壓39例，糖尿病23例，高脂血癥27例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準（批件號：LW2019016）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]和《老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識（2021）》[7]冠心病慢性心力衰竭診斷標準，并經(jīng)冠狀動脈CT血管成像（CCTA）或冠狀動脈造影核實。NYHA分級：Ⅱ級為患者活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅲ級為活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕微日?；顒蛹匆痫@著的氣促、疲乏、心悸[6]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[5]中“氣虛血瘀證”中醫(yī)辨證標準擬定。主證：氣短、喘息、乏力、心悸。次證：倦怠懶言、活動易勞累、自汗、語聲低微、面色/口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫，苔白，脈沉、細或虛無力。具備主證2項、次證2項，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.3 納入標準 符合冠心病慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標準，且符合氣虛血瘀型中醫(yī)辨證標準；NYHA分級為Ⅱ、Ⅲ級；年齡50～80歲；患者及家屬知情同意，愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 非冠心病引起的慢性心力衰竭，如急性心力衰竭或風濕性心臟病、肥厚性心臟病引起的心力衰竭；有嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；妊娠或者精神異常、嚴重體質(zhì)過敏者；近2個月內(nèi)服用過中藥或參與過其他藥物試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規(guī)西醫(yī)治療和心臟康復治療[6，8]，包括危險因素干預、基礎(chǔ)藥物治療、預防和治療冠心病慢性心力衰竭并發(fā)癥等。危險因素干預包括勸導患者戒煙、加強體育鍛煉，控制血壓、血糖、血脂；基礎(chǔ)藥物治療包括利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物等。治療方案根據(jù)患者具體情況制定，如患者病情及指標出現(xiàn)變化，應及時調(diào)整治療方案。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑芪參強心方。藥物組成：生黃芪30 g，丹參20 g，制附子10 g，羊紅膻20 g，刺五加20 g，郁金15 g，仙鶴草60 g，澤瀉20 g，葶藶子20 g，白茅根30 g。中藥湯劑由陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一制備。每日1劑，取汁400 mL，分2次服。

2組患者療程均為2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 血清BNP、MMP-9水平 運用化學發(fā)光分析儀（鄭州安圖公司，AutolumiS 2000）及配套試劑檢測2組患者治療前后血清BNP、MMP-9水平。

3.1.2 超聲心動圖心功能指標 使用超聲診斷儀（Philips，型號iE33）于治療前后對2組患者進行超聲心動圖檢查。探頭S5-1，頻率設(shè)置為2.0～2.5 MHz，測量左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）指標。

3.1.3 6 min步行試驗 記錄治療前后2組患者6 min步行距離。選取長度為60 m的平整、安靜的走廊。測試前患者靜坐10 min，試驗開始后患者以平時的步行速度于走廊來回折返，記錄患者6 min不休息情況下的最長步行距離。

3.1.4 中醫(yī)證候積分 參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[5]制定中醫(yī)證候積分量化評分表，于治療前后對2組患者進行中醫(yī)證候評分。主證（氣短、喘息、乏力、心悸）及次證（倦怠懶言、活動易勞累、自汗、語聲低微、面色/口唇紫暗）按無、輕、中、重分別賦0、1、2、3分。無癥狀即“無”；癥狀偶出現(xiàn)但不影響日?；顒樱咳瞻l(fā)作頻率小于1次即為“輕度”；每日發(fā)作頻率在1～3次即為“中度”；影響日常活動且每日發(fā)作頻率大于3次即為“重度”。各項中醫(yī)證候積分之和為總分。

3.1.5 安全性指標 治療期間監(jiān)測2組患者血尿便常規(guī)、肝腎功能及不良反應和過敏現(xiàn)象。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立 t 檢驗，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗；組內(nèi)比較采用相關(guān)樣本檢驗，符合正態(tài)分布用配對樣本 t 檢驗，不符合正態(tài)分布用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例/百分比表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后血清BNP、MMP-9水平比較 治療前2組患者血清BNP、MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者上述指標均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后血清BNP、MMP-9水平比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 BNP/（pg/mL） MMP-9/（μg/L）治療組 65 治療前 447.25±14.07 191.99±6.51治療后 198.98±57.09*# 108.84±6.03*#對照組 63 治療前 444.21±13.92 191.08±5.69治療后 229.18±30.62* 145.36±7.28*

3.3.2 2組患者治療前后超聲心動圖心功能指標比較 治療前2組患者超聲心動圖LVESD、LVEDD、LVEF指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者上述指標均較治療前明顯改善（P＜0.05），治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后超聲心動圖心功能指標比較（±s）

表2 治療組與對照組患者治療前后超聲心動圖心功能指標比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 LVESD/mm LVEDD/mm LVEF/%治療組 65 治療前 50.23±5.24 60.95±5.44 39.83±5.36治療后 36.20±3.74*# 44.27±3.79*#60.33±3.54*#對照組 63 治療前 50.38±5.36 61.36±5.86 41.10±5.33治療后 45.72±4.20* 52.15±6.16* 48.08±3.70*

3.3.3 2組患者治療前后6 min步行試驗結(jié)果比較 治療前治療組與對照組6 min步行試驗距離分別為（280.19±14.33）m、（279.05±12.24）m，治療后分別為（392.29±17.52）m、（333.89±21.92）m。治療后2組患者6 min步行試驗結(jié)果均較治療前明顯改善（P＜0.05），治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組患者中醫(yī)證候各項積分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者中醫(yī)證候各項積分及總分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

表3 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

中醫(yī)證候 治療組（n=65） 對照組（n=63）治療前 治療后 治療前 治療后氣短 2.31±0.76 1.61±0.63*# 2.32±0.80 1.91±0.55*喘息 2.75±0.46 1.10±0.62*# 2.79±0.41 1.89±0.65*乏力 2.95±0.21 1.48±0.59*# 2.89±0.32 2.24±0.63*心悸 2.45±0.61 1.42±0.61*# 2.51±0.50 1.95±0.36*倦怠懶言 2.45±0.50 1.37±0.65*# 2.51±0.50 2.03±0.70*活動易勞累 2.68±0.47 1.19±0.59*# 2.63±0.49 1.80±0.40*自汗 2.37±0.91 0.95±0.55*# 2.37±0.89 1.73±0.54*語聲低微 2.42±0.55 0.73±0.63*# 2.32±0.62 1.35±0.62*面色/口唇紫暗 1.97±0.96 0.44±0.64*# 1.95±1.01 1.39±0.74*總分 22.35±2.75 10.29±1.72*# 22.14±2.66 16.29±2.24*

3.4 安全性分析 2組患者在用藥期間血尿便常規(guī)及肝腎功能正常，未出現(xiàn)嚴重不良反應和過敏現(xiàn)象。

4 討論

慢性心力衰竭是各種心血管病發(fā)展的終末階段，近年來隨著心血管疾病研究的不斷深入，治療策略已從單純的強心、利尿、擴血管轉(zhuǎn)變?yōu)橐种粕窠?jīng)內(nèi)分泌、提高心肌能量代謝等早期預防心室重構(gòu)，以提高患者生活質(zhì)量為主。雖然藥物和治療方法在不斷更新，但難以取得較為滿意的治療效果[9]。臨床證實，中醫(yī)藥在防治冠心病慢性心力衰竭中有著可靠的臨床療效，尤其是在減輕患者的臨床癥狀和提高生活質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢。

冠心病可歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”等范疇，慢性心力衰竭根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學“水腫”“心悸”“喘證”等范疇。國醫(yī)大師張學文教授以“血不利則為水”的理論為指導，認為本病屬本虛標實之證，本虛以氣虛為主，氣不足以推動血的運行而致水濕、血瘀等標實形成。故治療應以益氣強心、活血利水為主，張師經(jīng)多年臨床診治經(jīng)驗總結(jié)出冠心病慢性心力衰竭經(jīng)驗方芪參強心方[10]。芪參強心方由生黃芪、丹參、制附子、羊紅膻、刺五加、郁金、仙鶴草、澤瀉、葶藶子、白茅根等藥物組成。生黃芪益氣強心利水，丹參活血通絡安神，制附子溫陽強心，羊紅膻益氣養(yǎng)心安神，刺五加益氣強心安神，郁金行氣解郁止痛，仙鶴草益氣利水兼活血，葶藶子、澤瀉、白茅根降氣利水。諸藥合用，標本兼治。臨床研究表明，以黃芪和丹參為主組成的芪參益氣滴丸治療冠心病慢性心力衰竭具有可靠的療效[11]?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，黃芪在改善心肌能量代謝，加強心臟收縮舒張能力，保護心肌、利尿、抑制心室重構(gòu)等方面療效顯著[12]。丹參可通過作用于缺氧誘導因子-1α信號通路、血管內(nèi)皮細胞生長因子信號通路、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B信號通路、核因子κB信號通路干預心力衰竭的發(fā)生發(fā)展[13]。附子具有改善血流動力學參數(shù)和減輕心衰發(fā)生時心肌細胞損傷的作用，其作用機制可能與調(diào)節(jié)細胞內(nèi)離子濃度、腎上腺素能受體水平以及炎癥細胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌因子含量，增強心肌細胞抗氧化能力，調(diào)控機體信號通路，抑制心肌細胞凋亡等因素有關(guān)[14]。羊紅膻是傘形科茴芹屬植物，主產(chǎn)于陜西地區(qū)。研究表明，羊紅膻具有擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，降低血脂，改善心肌營養(yǎng)代謝，加強心肌收縮力，減慢心率而又減少心肌耗氧量的功能[15]?，F(xiàn)代藥理研究證實，羊紅膻入血成分主要有咖啡?？鼘幩犷悺ⅫS酮類和小分子酚酸成分[16]，而咖啡酰奎寧酸具有保護心血管、降糖、降脂、抗菌等藥理作用，黃酮及其苷類成分具有抗炎、抗氧化、抗動脈粥樣硬化等多種活性[17]。刺五加具有保護缺血心肌細胞、減少心肌再灌注損傷、擴張冠狀動脈、改善血流動力學、抑制心室重構(gòu)、改善心功能、改善微循環(huán)及抗栓等作用[18]。

BNP常作為診斷心力衰竭的定量標記物，是反映左室收縮/舒張功能、瓣膜功能的常用指標。MMP-9可通過釋放血管內(nèi)皮生長因子參與血管生成，是描述斑塊破裂和冠狀動脈疾病的潛在生物標記物[19]。本研究結(jié)果表明，治療后治療組BNP和MMP-9均明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVESD均明顯低于對照組，提示聯(lián)合芪參強心方可明顯改善冠心病引起的慢性心力衰竭患者心功能指標，一定程度抑制心室重構(gòu)。治療后治療組6 min步行試驗結(jié)果、中醫(yī)證候積分均明顯優(yōu)于對照組，表明芪參強心方聯(lián)合治療方案在改善患者臨床癥狀、生活質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢，有利于提高患者依從性。

綜上所述，在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用芪參強心方可抑制冠心病慢性心力衰竭患者心室重構(gòu)，并能改善中醫(yī)證候及提高生活質(zhì)量，值得進一步推廣。本研究收集的樣本例數(shù)較少，觀察期較短，且為單中心研究，下一步擬擴大樣本數(shù)量，進行多中心臨床研究，延長觀察期并進行遠期隨訪，為芪參強心方防治冠心病慢性心力衰竭提供可靠的臨床證據(jù)。