經(jīng)會(huì)陰盆底超聲評(píng)測加味補(bǔ)中益氣湯對(duì)子宮全切術(shù)患者術(shù)后盆底功能的影響

韓 艷,陳小燕，張 艷，趙小萌，李夢潔

(1. 華北醫(yī)療健康集團(tuán)石家莊華藥醫(yī)院,河北 石家莊 050011;2. 石家莊市第四醫(yī)院,河北 石家莊 050035)

子宮全切術(shù)是多種婦科疾病及盆腔腫瘤常見治療手段之一，可有效清除病灶，安全性較高，但手術(shù)會(huì)破壞盆底器官結(jié)構(gòu)，并會(huì)對(duì)盆底神經(jīng)造成損傷，影響盆底正常功能，增加術(shù)后盆底功能障礙性疾病(FPFD)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，臨床以壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂為常見問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)認(rèn)為，子宮全切術(shù)后FPFD病機(jī)為手術(shù)損傷胞絡(luò)，導(dǎo)致其約束功能減弱或喪失，或因手術(shù)過度消耗機(jī)體氣血，使患者術(shù)后氣虛過甚，以致中氣下陷，固攝無權(quán)，進(jìn)而發(fā)為此癥，因此臨床治療應(yīng)以益氣升提、調(diào)和沖任為治療原則[2]。補(bǔ)中益氣湯是一種補(bǔ)益劑，具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的功效，臨床多用于子宮脫垂、帶下等婦科疾病治療。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲是診斷FPFD首選的影像學(xué)方法，能有效評(píng)價(jià)女性盆底支持結(jié)構(gòu)，可早期發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)臨床癥狀的FPFD，為臨床早期干預(yù)治療、治療效果評(píng)估提供準(zhǔn)確的診斷信息。為進(jìn)一步分析中醫(yī)藥防治子宮全切術(shù)后FPFD的作用，本研究觀察了子宮全切術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用加味補(bǔ)中益氣湯治療的臨床療效及對(duì)盆底功能超聲參數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者因子宮良性病變?nèi)朐?，且?jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診；②均符合子宮全切除指征，均行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)；③術(shù)后患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中脾虛氣陷證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見小腹下墜感，腰骶酸痛，外陰異物感，飲食減少，體倦肢軟，少氣懶言，面色萎黃，大便稀溏，帶下清稀，舌淡，脈虛；④年齡25～53歲；⑤術(shù)前均未絕經(jīng)；⑥全子宮切除術(shù)治療時(shí)間>3個(gè)月；⑦均在術(shù)后治療前后開展完整的盆底超聲檢查，使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷接受關(guān)于尿失禁、脫垂或大便失禁的癥狀的調(diào)查，并根據(jù)國際節(jié)制學(xué)會(huì)的盆腔器官脫垂定量(ICS POP-Q)分期系統(tǒng)檢查脫垂；⑧本研究納入的病例均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙、其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝性疾病者；②術(shù)前臨床診斷患有FPFD、盆底手術(shù)治療史、流產(chǎn)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、脊柱腰骶部外傷史者；③伴有嚴(yán)重盆底疼痛、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、泌尿生殖道瘺、陰道出血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染性疾病、惡性腫瘤者；④因盆腔臟器脫垂而行子宮切除術(shù)者；⑤切除子宮的同時(shí)，需同期盆底重建治療者；⑥盆底超聲圖像質(zhì)量不佳、插入電極后陰道或直腸存在嚴(yán)重不適者；⑦陰道、尿道、盆腔炎癥急性期者；⑧采取其他治療方案恢復(fù)盆底功能者；⑨裝有心臟起搏器、精神疾病、癡呆、不穩(wěn)定癲癇發(fā)作者；⑩慢性咳嗽或便秘導(dǎo)致腹壓升高者；體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2者；對(duì)本研究用藥過敏者；治療依從性差者；臨床資料不全、不能配合盆底超聲檢查及相關(guān)評(píng)定者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)華北醫(yī)療健康集團(tuán)石家莊華藥醫(yī)院院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(201911)。選擇2018年8月—2020年6月在華北醫(yī)療健康集團(tuán)石家莊華藥醫(yī)院實(shí)施子宮全切術(shù)治療患者126例，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組63例，年齡22～50(42.4±2.8)歲；病情：子宮平滑肌瘤27例，子宮腺肌癥21例，子宮內(nèi)膜不典型增生8例，其他7例。對(duì)照組63例，年齡25～53(44.1±2.7)歲；病情：子宮平滑肌瘤25例，子宮腺肌癥20例，子宮內(nèi)膜不典型增生9例，其他9例。2組所選病例上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對(duì)照組給予凱格爾運(yùn)動(dòng)鍛煉、生物反饋、電刺激治療。①凱格爾運(yùn)動(dòng)鍛煉：平躺，雙膝并攏，呼吸由深而緩，收縮臀部的肌肉向上提肛，保持骨盆底肌肉收縮5 s，松弛休息5 s后重復(fù)上述動(dòng)作，連續(xù)運(yùn)動(dòng)15 min，3次/d。②生物反饋+電刺激：采用法國PHENIXUSB型神經(jīng)肌肉刺激治療儀，先檢測盆底肌肉收縮功能基礎(chǔ)值，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化指導(dǎo)患者按照生物反饋模塊對(duì)盆底肌肉進(jìn)行收縮、放松，同時(shí)采用適當(dāng)頻率和脈寬的低頻電流刺激盆底神經(jīng)及其所支配的肌肉，30 min/次，2次/周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以加味補(bǔ)中益氣湯治療，基礎(chǔ)方：黃芪15 g、人參15 g、白術(shù)10 g、炙甘草15 g、當(dāng)歸10 g、陳皮6 g、升麻6 g、柴胡12 g、大棗6枚。辨證加減：血虛者加熟地黃8 g；小腹墜脹加枳殼8 g；神疲乏力甚者復(fù)加黃芪、人參各8 g；兼氣滯者，加木香、枳殼各8 g。水煎取汁300 mL，每日1劑，分早晚餐后30 min溫服。2組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程(12周)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1盆底超聲檢測 2組治療前后采用GE Voluson E8及三星RS-80A彩色多普勒超聲儀器經(jīng)會(huì)陰進(jìn)行盆底超聲檢查。探頭頻率3.6～6.7 MHz，檢查前叮囑患者排空大小便，取截石體位，探頭表面涂耦合劑，用安全套將其包裹，以陰道外口和尿道外口作為中軸點(diǎn)，于90°廣角下觀察盆底器官，并在矢狀面下進(jìn)行二維成像。使用4DView 10.0軟件(GE Kretz Medizintechnik，Zipf，奧地利)對(duì)體積數(shù)據(jù)進(jìn)行離線分析。首先進(jìn)行二維成像，以恥骨聯(lián)合后下緣水平處(SP)作為主要基線標(biāo)志，沿矢狀方向觀察膀胱頸的最大活動(dòng)度和子宮頸下降的測量值；通過比較靜息時(shí)和最大Valsalva動(dòng)作時(shí)近端尿道之間的傾斜角度來測量旋轉(zhuǎn)的程度，觀察尿道、陰道和直腸的變化；再調(diào)整探頭將其旋轉(zhuǎn)90°，叮囑患者保持縮肛狀態(tài)，評(píng)估左右肛提肌撕脫情況；再進(jìn)行4D容積掃描，調(diào)整探頭角度，觀察肛提肌裂孔的變化程度和肛提肌的狀況；利用斷層超聲成像(TUI) 技術(shù)，在最大肛提肌收縮時(shí)評(píng)估肛提肌撕脫情況。根據(jù)上述操作獲取膀胱尿道后角、尿道傾斜角、膀胱頸距恥骨聯(lián)合后下緣距離、直腸壺腹最低點(diǎn)距恥骨聯(lián)合后下緣距離、逼尿肌厚度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸下降距離、肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔左右徑指標(biāo)水平。

1.5.2FPFD發(fā)生情況 隨訪1年，記錄2組FPFD發(fā)生情況，參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]判定FPFD。①壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、運(yùn)動(dòng)或其他等腹壓突然增大時(shí)，不自主漏尿癥狀；靜息狀態(tài)下，膀胱尿道后角≥110°；Valsalva狀態(tài)下膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣垂直距離≥2.5 cm；尿道旋轉(zhuǎn)角度≥45°。②膀胱膨出診斷標(biāo)準(zhǔn)：膀胱頸下降值>25 mm、膀胱尿道后角> 140°、尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱逼尿肌增厚。③盆腔臟器脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)：盆腔器官最低點(diǎn)距恥骨聯(lián)合后下緣參考線垂直距離>-10 mm。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究觀測的各數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組盆底超聲檢測情況 治療后2組靜息下及Valsalva下膀胱尿道后角、尿道傾斜角、逼尿肌厚度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸下降距離、肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔左右徑均較治療前明顯增高(P均<0.05)，靜息下及Valsalva下膀胱頸距恥骨聯(lián)合后下緣距離、直腸壺腹最低點(diǎn)距恥骨聯(lián)合后下緣距離均較治療前明顯縮短(P均<0.05)，且與同期觀察組比較，對(duì)照組異常改變更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組行子宮全切術(shù)患者治療前后盆底超聲檢測指標(biāo)比較

組別例數(shù)Valsalva下尿道傾斜角/°治療前治療12周后tP靜息下膀胱頸距恥骨聯(lián)合后下緣距離/mm治療前治療12周后tPValsalva下膀胱頸距恥骨聯(lián)合后下緣距離/mm治療前治療12周后tP觀察組6326.71±3.2435.27±3.785.963<0.0528.87±2.1725.31±1.226.025<0.0519.25±1.3917.25±1.584.025<0.05對(duì)照組6326.83±3.5743.83±3.6116.364<0.0528.32±2.3822.49±1.5711.325<0.0519.34±1.4313.18±1.4612.874<0.05t0.7256.0280.7937.3440.6346.147P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

組別例數(shù)靜息下直腸壺腹最低點(diǎn)距恥骨聯(lián)合后下緣距離/mm治療前治療12周后tPValsalva下直腸壺腹最低點(diǎn)距恥骨聯(lián)合后下緣距離/mm治療前治療12周后tP逼尿肌厚度/mm治療前治療12周后tP觀察組6321.35±2.0818.31±1.576.702<0.0511.25±1.668.69±1.527.267<0.054.25±0.834.87±0.725.315<0.05對(duì)照組6321.73±2.1314.27±1.4213.667<0.0511.71±1.735.24±1.3614.032<0.054.19±0.725.82±0.7610.571<0.05t0.8365.2560.7736.3640.6917.326P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

組別例數(shù)尿道旋轉(zhuǎn)角/°治療前治療12周后tP膀胱頸下降距離/mm治療前治療12周后tP肛提肌裂孔面積/cm2治療前治療12周后tP觀察組6317.25±1.5924.36±1.866.369<0.058.43±1.3513.25±2.487.025<0.0516.54±0.7217.12±0.655.187<0.05對(duì)照組6317.36±1.7333.08±1.9518.362<0.058.71±1.4118.76±2.5317.602<0.0516.73±0.8318.69±0.5810.227<0.05t0.8365.3170.9336.3570.7545.159P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

組別例數(shù)肛提肌裂孔前后徑/mm治療前治療12周后tP肛提肌裂孔左右徑/mm治療前治療12周后tP觀察組634.71±0.355.05±0.395.447<0.054.31±0.184.56±0.214.936<0.05對(duì)照組634.87±0.416.32±0.329.365<0.054.35±0.154.98±0.228.702<0.05t0.5694.8270.4715.782P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.22組隨訪情況 隨訪1年后，觀察組FPFD發(fā)生率(14.29%)明顯低于對(duì)照組(39.68%)(P<0.05)。見表2。

3 討 論

子宮全切術(shù)是一種通過切除子宮頸在內(nèi)的所有子宮器官的婦科手術(shù)，在治療疾病的同時(shí)，也會(huì)機(jī)械性地切斷盆底肌肉筋膜及盆底中心位置的子宮主韌帶和骶韌帶，改變女性盆底解剖結(jié)構(gòu)，減弱盆底支撐結(jié)構(gòu)，使陰道失去支撐而受牽拉，降低盆底被動(dòng)支持盆腔組織的能力，繼而改變盆腹腔壓力的分布和方向，長期施壓會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉超負(fù)荷而受損，降低盆底肌肉肌力，進(jìn)而引起盆底功能減弱和FPFD發(fā)生[5]；子宮全切術(shù)中不可避免地會(huì)下推膀胱和直腸，影響相關(guān)神經(jīng)支配，影響盆底生理解剖結(jié)構(gòu)及生理狀態(tài)，引起盆底功能障礙[6]；同時(shí)，手術(shù)還會(huì)損傷盆神經(jīng)叢、子宮陰道叢等支配盆底肌肉的神經(jīng)叢及其分支，不但造成這部分神經(jīng)支配的腸管、陰道、膀胱的功能受到影響，而且還會(huì)發(fā)生盆底血管營養(yǎng)障礙，引起盆底功能減退，致使術(shù)后常易并發(fā)FPFD[7]。既往西醫(yī)治療常采用生物反饋-電刺激、盆底肌功能訓(xùn)練等方法，盡管有一定改善作用，但療程長，部分患者依從性較差，而影響治療效果。

表2 2組行子宮全切術(shù)患者FPFD發(fā)生情況比較 例(%)

中醫(yī)學(xué)中沒有子宮全切術(shù)后FPFD相關(guān)病名，但根據(jù)其表現(xiàn)歸屬于“陰脫”“陰挺”“勞淋”“遺尿”“尿失禁”等范疇[8]。因術(shù)后患者多以虛證為主，脾虛失陷，中氣虛弱，固攝無權(quán)，下元不固，因虛致陷，因陷致脫，加之手術(shù)會(huì)對(duì)子宮胞脈造成傷損，使沖任失于固攝，針對(duì)上述病機(jī)臨床應(yīng)以益氣升提、調(diào)和沖任為治療總則[9]。本研究采用加味補(bǔ)中益氣湯治療，組方中的黃芪為君藥，能補(bǔ)氣固表，升陽舉陷；人參可大補(bǔ)元?dú)猓仔g(shù)能補(bǔ)氣健脾，兩藥共為臣藥，兩藥配伍可增強(qiáng)君藥益氣扶陽、升陽固脫之力；陳皮理氣化痰，調(diào)和氣機(jī)；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，增強(qiáng)補(bǔ)氣之藥的補(bǔ)益元?dú)獾淖饔?；升麻、柴胡均為升陽舉陷之藥，可協(xié)助君藥使下陷之清陽得以上升，以利于機(jī)體氣機(jī)升降正常；大棗溫以補(bǔ)脾經(jīng)不足，甘以緩陰血，和陰陽，調(diào)營衛(wèi)，上述諸藥共為佐藥；炙甘草為使藥，可調(diào)和諸藥的藥性，且可健脾益氣；全方配伍可補(bǔ)中益氣，升提下陷之中氣，并可生化氣血，且補(bǔ)氣不留滯，使氣血充足，運(yùn)行通暢，經(jīng)絡(luò)疏通，臟腑平衡，以達(dá)到最終的治療目的?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪、人參等補(bǔ)中益氣之藥的有效成分能提升盆底結(jié)締組織彈性和抗拉力，增強(qiáng)子宮肌張力，且可抑制單胺氧化酶活性，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，從多種途徑增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)炎性病灶吸收[10-11]；升麻、柴胡的有效成分對(duì)子宮肌周圍組織有收縮作用，可使盆底肌收縮有力，且可促進(jìn)宮縮，抑制宮腔下垂[12-13]；當(dāng)歸的有效成分可擴(kuò)張外周血管，降低血管阻力，增加循環(huán)血液量，改善微循環(huán)，并有助于提高轉(zhuǎn)化生長因子和胰島素樣生長因子表達(dá)，具有抗疲勞、抗遷移等作用[14]。

經(jīng)會(huì)陰盆底超聲是一種非侵入性、實(shí)時(shí)性、直觀性、可重復(fù)性的影像學(xué)檢查手段，且無輻射、無創(chuàng)傷、無造影劑引起的感染過敏，被廣泛應(yīng)用于盆底功能檢查[15]。本研究采用4D盆底超聲檢測子宮全切術(shù)后盆底功能，先以2D盆底超聲為常規(guī)掃描方式，較為全面地反映患者盆底結(jié)構(gòu)矢狀面，再結(jié)合三維自由解剖成像聯(lián)合容積成像技術(shù)觀察盆底結(jié)構(gòu)，可在矢狀面、冠狀面、軸平面上對(duì)取樣框內(nèi)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行立體再現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)4D的時(shí)間維度參數(shù)技術(shù)進(jìn)行多維重建和運(yùn)算能正確認(rèn)識(shí)術(shù)前術(shù)后盆底解剖結(jié)構(gòu)變化，在矢狀面上獲得靜息及最大Valsalva狀態(tài)下盆底實(shí)時(shí)圖像，動(dòng)態(tài)觀察患者不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下盆底器官結(jié)構(gòu)改變，了解前盆、中盆、后盆腔的空間關(guān)系，并能準(zhǔn)確測量相關(guān)數(shù)據(jù)[16-17]。靜息下及Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角、尿道傾斜角、膀胱頸下降距離增高，膀胱頸距恥骨聯(lián)合后下緣距離縮短，說明膀胱頸活動(dòng)度顯著增大，提示子宮全切術(shù)后患者發(fā)生壓力性尿失禁、膀胱膨出的可能性有所增加[18]；靜息下及Valsalva狀態(tài)下直腸壺腹最低點(diǎn)距恥骨聯(lián)合后下緣距離及肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔前后徑、肛提肌裂孔左右徑被認(rèn)為是女性盆腔臟器脫垂的幾項(xiàng)重要指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，2組治療前各盆底超聲指標(biāo)均呈異常改變，且相較于觀察組，對(duì)照組治療后的各盆底超聲指標(biāo)異常改變更顯著；隨訪1年，觀察組FPFD發(fā)生率低于對(duì)照組。提示對(duì)子宮全切術(shù)患者于術(shù)后加用加味補(bǔ)中益氣湯治療可預(yù)防FPFD發(fā)生，且經(jīng)盆底超聲能客觀評(píng)估術(shù)后盆底功能。

綜上所述，在子宮全切術(shù)后應(yīng)用加味補(bǔ)中益氣湯治療可減少術(shù)后FPFD的發(fā)生，經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲能在多平面發(fā)現(xiàn)盆底器官形態(tài)學(xué)改變，對(duì)診斷術(shù)后FPFD發(fā)生及評(píng)估治療效果有重要價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。