痔術(shù)后疼痛的中西醫(yī)研究概況

丁 維,孫瑤然,鄒 松,吳昊欣,熊 倩,凡 奎,吳至久,2

(1. 川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637000;2. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000)

痔疾是肛腸科最常見、最多發(fā)的疾病，任何年齡人群均可患病，女性患病人數(shù)多于男性，據(jù)調(diào)查顯示痔瘡的發(fā)病率在普通人群中患病率高達(dá)44%[1]，并且隨年齡的增加而升高。手術(shù)是根治痔瘡的最佳方法，但超過85%的患者會出現(xiàn)術(shù)后疼痛，其中術(shù)后立即出現(xiàn)中、重度疼痛患者占75%[2]。術(shù)后疼痛不僅增加患者痛苦，影響患者日常生活，還能引起排便困難、尿潴留、傷口水腫等諸多并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，成為困擾肛腸科醫(yī)生的一大難題。本文對近年中西醫(yī)領(lǐng)域在痔術(shù)后疼痛的預(yù)防和治療方面相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為痔術(shù)后疼痛管理提供參考。

1 中醫(yī)學(xué)對痔術(shù)后疼痛的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛腸疾病的病因病機(jī)為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、房室過度等導(dǎo)致臟腑虧虛，陰陽失調(diào)，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻滯，淤血濁氣下注而成。常見病因包括風(fēng)、濕、熱、燥、氣虛、血虛等[3]。《丹溪心法》云：“痔者皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒，以致氣血下墮，結(jié)聚肛門，宿滯不散，而沖突為痔也”，可見痔瘡主要病機(jī)主要為濕熱蘊(yùn)結(jié)于直腸肛門。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔病術(shù)后疼痛的病因有二：一為“不通則痛”。手術(shù)治療雖可急則治標(biāo)，清除大部分邪毒，但仍有邪氣留戀，氣滯血瘀，又受金刀創(chuàng)傷，損傷肛門局部經(jīng)絡(luò)，使局部氣血運(yùn)行不通，加重氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)瘀阻。故“濕”“熱”“瘀”是致混合痔術(shù)后局部氣血運(yùn)行不通的主要病理因素[4]。二為“不榮則痛”。肛門局部遭受金刃創(chuàng)傷以致耗氣傷血，氣血不足則腠理、肌膚、經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，不榮則痛。總之，氣血運(yùn)行障礙是發(fā)生術(shù)后疼痛病理基礎(chǔ)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔術(shù)后疼痛的認(rèn)識

肛門直腸解剖以齒線為重要標(biāo)準(zhǔn)，齒線上下在血管、神經(jīng)支配等方面均不相同。齒線以上為直腸黏膜，受自主神經(jīng)系統(tǒng)支配，對疼痛感覺遲鈍而齒線以下的肛門皮膚由脊髓神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。手術(shù)對肛管皮膚黏膜的刺激較大，手術(shù)造成肛管皮膚的機(jī)械性損傷及局部黏膜的缺血壞死從而引起肛門疼痛。隨著疼痛分子機(jī)制的研究和發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到組織損傷產(chǎn)生疼痛的機(jī)制可分為兩個階段，第一階段為組織受損時，感受器遭受到強(qiáng)烈機(jī)械刺激產(chǎn)生短時間疼痛。第二階段是組織炎癥反應(yīng)，大量炎性介質(zhì)釋放，對傷害感受器產(chǎn)生化學(xué)刺激，并通過外周敏化和中樞敏化機(jī)制產(chǎn)生持續(xù)疼痛。H+、緩激肽、前列腺素、組胺等組織損傷產(chǎn)物作用于傷害性感受器神經(jīng)元上的離子通道受體,使其產(chǎn)生長時程去極化,降低傷害性感受器的閾值,產(chǎn)生外周敏化[5]。同時組織損傷后周圍神經(jīng)持續(xù)性異位沖動放電，聯(lián)合時空總合效應(yīng)加劇術(shù)后疼痛[6]。此外組織損傷后免疫細(xì)胞也會隨之激活,產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng),釋放更多的炎癥因子擴(kuò)散痛覺反應(yīng)，延長疼痛時間[7]。中樞敏化則是傷害性信息刺激脊髓及以上高位中樞興奮性，并在傳遞時持續(xù)增強(qiáng)，導(dǎo)致痛覺敏感化。脊髓節(jié)段的敏化主要機(jī)制為傷害性刺激使Aδ和C纖維末梢釋放速激肽物質(zhì)P等，作用于脊髓背角NK1和NMDA受體產(chǎn)生膜去極化,Ca2+大量內(nèi)流,脊髓背角痛敏神經(jīng)元突觸傳遞效能長時程增強(qiáng),誘發(fā)痛覺敏感反應(yīng)而導(dǎo)致中樞敏感化[8-9]。此外，疼痛刺激引起的肛門括約肌痙攣、術(shù)后排便、術(shù)后換藥、患者恐懼心理等多種因素，均可使疼痛進(jìn)一步加劇。

3 中醫(yī)學(xué)防治痔術(shù)后疼痛的方法

3.1內(nèi)治法

3.1.1中藥湯劑 趙學(xué)金等[10]將128例混合痔患者術(shù)前辨證分為濕熱下注型、血熱風(fēng)燥型、氣血瘀滯型、脾虛氣陷型、陰虛腸燥型，分別口服中藥治療后再采取Milligan-Morgan法手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)前中藥口服可緩解患者疼痛。趙寶林等[11]將加味芍藥甘草湯用于混合痔濕熱下注證術(shù)后治療，發(fā)現(xiàn)其在術(shù)后肛門疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間均優(yōu)于予痔康片口服組?？诜兴帨珓┑娜秉c在于不宜大量制備，不易長期貯存。

3.1.2中成藥 中成藥相對于中藥湯劑具有便于攜帶保存等優(yōu)點，因而受到廣大臨床醫(yī)生以及患者鐘愛。臨床上使用的中成藥種類繁多，例如痔康片、三七化痔丸、地榆槐角丸等。吳成成等[12]在痔瘡術(shù)后圍術(shù)期常規(guī)處理上加用痔康片口服，觀察比較2組患者術(shù)后第1，7，14天便血、便秘、疼痛情況，結(jié)果顯示術(shù)后第7，14天觀察組便血、便秘、疼痛積分與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，痔康片治療痔瘡術(shù)后便血、便秘、疼痛效果顯著。但目前臨床上多數(shù)治療痔瘡的中成藥的臨床研究較少，具體有效成分及療效尚待考證。

3.2外治法

3.2.1中藥熏洗坐浴法 熏洗療法最早在《五十二病方》中便有記載，用藥以散瘀止痛、消腫生肌、清熱利濕、涼血止血為原則。中藥熏蒸及坐浴可通過溫?zé)嵝?yīng)刺激加速藥物吸收，直達(dá)患處，發(fā)揮藥物治療作用，同時溫?zé)岜緛硪部梢愿纳苿?chuàng)面局部血液循環(huán)，松弛緊張的括約肌，抑制局部炎癥、促進(jìn)水腫吸收，從而減輕患者術(shù)后的疼痛，緩解患者緊張情緒，提高患者的舒適度。張燕紅等[13]比較了五倍子方與高錳酸鉀坐浴對痔瘡術(shù)后創(chuàng)口疼痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五倍子方坐浴可以明顯減輕患者術(shù)后疼痛。陳力等[14]用自擬痔瘺洗劑用于痔術(shù)后坐浴治療，發(fā)現(xiàn)其能有效緩解術(shù)后疼痛，改善愈合。但目前中藥熏洗坐浴法的臨床研究尚存在很多不足之處，尤其是關(guān)于中藥熏洗時間、最佳溫度和藥物濃度等核心問題上未達(dá)成一致，臨床操作隨意性較大，缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范[15]。這在一定程度上限制了中藥熏洗坐浴療法的進(jìn)一步使用[16]。

3.2.2膏、栓、散局部外用 膏、栓、散一直以來都是中醫(yī)外治的重要部分，包括痔術(shù)后局部用藥。臨床上常用藥物包括馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、普濟(jì)痔瘡栓、馬應(yīng)龍痔瘡膏、九華痔瘡膏、斂痔散等。痔瘡術(shù)后應(yīng)用中藥膏、散等外敷可在創(chuàng)面形成保護(hù)膜，起到隔離外界污染、保護(hù)創(chuàng)面肉芽的作用，還能使中藥成分持續(xù)滲透，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)愈合的目的。而將具有清熱解毒、消腫生肌等作用的藥物制成栓劑進(jìn)行塞肛，栓劑受肛內(nèi)溫度影響自行融化并經(jīng)腸腔內(nèi)經(jīng)黏膜吸收后直接作用于患處，起到減輕局部黏膜充血及愈合創(chuàng)面的作用。膏、栓、散局部外用優(yōu)點在于使用方便，可彌補(bǔ)湯劑等內(nèi)服法的不足，對部分不能接受口服中藥患者也可使用，同時藥效可直達(dá)手術(shù)創(chuàng)面，起效快。莊永強(qiáng)等[17]采用自制藥膏涼血二黃膏對部分濕熱下注型混合痔術(shù)后患者進(jìn)行換藥，發(fā)現(xiàn)涼血二黃膏具明顯消腫止痛作用。藺娜等[18]將90例混合痔外剝內(nèi)縫術(shù)患者分為2組，術(shù)后即刻分別采用普濟(jì)痔瘡栓、肛泰栓治療，結(jié)果顯示普濟(jì)痔瘡栓可明顯改善創(chuàng)面疼痛、出血、水腫等癥狀。

3.2.3針灸 針灸治療具有“通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血”之效，一直以來在減緩疼痛方面療效甚佳，還有“簡、驗、便、廉”的優(yōu)勢。針灸鎮(zhèn)痛可分為針刺、灸法、穴位埋線、穴位注射、耳穴、電針等方法[19]。宋揚(yáng)等[20]在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后予基礎(chǔ)治療配合電針大腸俞、承山、二白穴，疏密波，2 Hz/15 Hz，強(qiáng)度0.5～2 mA，留針30 min,研究發(fā)現(xiàn)電針在改善混合痔術(shù)后患者肛門疼痛、墜脹、便血等癥狀上具有一定優(yōu)勢。而李莉等[21]報道，在痔外剝內(nèi)扎術(shù)前局部麻醉后取長強(qiáng)穴一次性埋線，術(shù)后疼痛評分及排尿困難、傷口水腫等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于口服布洛芬組，且無任何不良事件。孫一涵等[22]報道，浮針組混合痔術(shù)后患者VAS 評分明顯低于其他普通針刺及止痛藥物組。

3.2.4其他治法 除以上方法之外，還有中藥注射、中藥保留灌腸、中藥熨燙療法等外治法。如賈蘭斯等[23]將芍倍注射液和消痔靈注射分部用于痔瘡術(shù)后注射治療，結(jié)果顯示2組在有效率方面沒有明顯差異，但在減緩術(shù)后疼痛等方面芍倍注射液療效較顯著(P<0.05)。宋清敏等[24]報道，蒸發(fā)罨包外敷肛緣可明顯減緩痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛，消除肛緣水腫。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治痔術(shù)后疼痛的方法

4.1手術(shù)方式的改進(jìn) 痔術(shù)后疼痛產(chǎn)生的根源在于手術(shù)對肛周神經(jīng)及周圍組織的刺激。而外剝內(nèi)扎術(shù)的主要缺點就是手術(shù)切口多、術(shù)后創(chuàng)面大、損傷齒線及肛墊組織較多，極易造成患者術(shù)后肛門疼痛[25]。所以，要想減緩術(shù)后疼痛，就需要不斷改進(jìn)手術(shù)方式。宋小平等[26]對混合痔患者112例分別采用外痔切剝內(nèi)痔分段縫扎加皮橋整形術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療，結(jié)果外痔切剝內(nèi)痔分段縫扎加皮橋整形術(shù)在減緩患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。余成棟等[27]將180例混合痔患者實施不同的手術(shù)切口的外剝內(nèi)扎術(shù),并比較其術(shù)后并發(fā)癥，研究將V形切口最外側(cè)到內(nèi)痔結(jié)扎基底部的直線距離定義為長距離,V形切口兩側(cè)間的最寬距離定義為短距離，結(jié)果顯示長距離3～4 cm、短距離1～2 cm的外剝內(nèi)扎手術(shù)創(chuàng)面設(shè)計能有效預(yù)防術(shù)后疼痛、水腫及出血等并發(fā)癥。此外，尚有黏膜固定直腸肛管提升術(shù)[28]、小V形切口Treitz肌保存術(shù)[29]以及在外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上加入括約肌松解術(shù)[30]、肛管成形術(shù)[31]、痔核靜脈叢分離術(shù)[32]等改良手術(shù)術(shù)式均對減緩混合痔術(shù)后疼痛有明顯效果。除傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)外，一系列微創(chuàng)手術(shù)方法，如RPH、PPH、TST對混合痔術(shù)后疼痛也有著理想的治療效果。

4.2止痛藥物的擴(kuò)展 臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛多采取階梯式給予非甾體抗炎藥、阿片類等藥物，但近年來國外一些學(xué)者卻開始探索多種其他種類藥物或方法用于痔術(shù)后疼痛的臨床研究，且展現(xiàn)出許多優(yōu)勢。①阿托伐他?。喊⑼蟹ニ≡谂R床上廣泛用于治療高膽固醇血癥和預(yù)防冠心病，一項研究納入66例Milligan-Morgan術(shù)后患者，分別采用2%阿托伐他汀乳劑與安慰劑對照治療，發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀乳凝膠可減輕患者休息和排便時的術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，改善術(shù)后愈合過程，其作用機(jī)制是通過增加抗氧化劑水平并降低前列腺素合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用。同時研究認(rèn)為其鎮(zhèn)痛效果在術(shù)后48 h效果顯著，因此認(rèn)為其不能作為單一藥物用于治療急性痔切除術(shù)后疼痛，應(yīng)在痔切除術(shù)后前24 h與NSAIDS或阿片類藥物聯(lián)用[33]。②地爾硫：痔切除術(shù)后疼痛通常被認(rèn)為和肛門內(nèi)括約肌緊張度增高有密切關(guān)系，因此國外研究將鈣通道阻滯劑地爾硫與安慰劑對照研究其對痔術(shù)后疼痛的控制，證實外用地爾硫軟膏可降低痔術(shù)后肛門靜息壓力，顯著減緩術(shù)后疼痛，減少止痛藥用量[34]。但可能出現(xiàn)頭痛、肛周瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)[35]。③硫糖鋁：硫糖鋁為常用的胃黏膜保護(hù)劑。研究發(fā)現(xiàn)外用硫糖鋁可通過減少炎性因子釋放，同時刺激血管生成和表皮生長因子、成纖維細(xì)胞增殖來減輕疼痛，減少止痛藥物需求，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[36-37]。缺點在于可能出現(xiàn)術(shù)后便秘。④硝酸甘油：硝酸甘油廣泛應(yīng)用防治心絞痛。但硝酸甘油局部外用已被廣泛研究，并顯示可通過減輕肌肉痙攣、增加血流量起到減輕痔切除術(shù)后疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，但因嚴(yán)重頭痛發(fā)生率較高限制了其使用[38]。⑤甲硝唑:臨床研究將口服甲硝唑與安慰劑對照評估對痔術(shù)后疼痛的治療效果，發(fā)現(xiàn)口服甲硝唑可有效緩解痔術(shù)后疼痛，延長鎮(zhèn)痛需要時間并減少鎮(zhèn)痛用藥，幫助患者盡早恢復(fù)日常活動[39]。但文獻(xiàn)對甲硝唑有效性缺乏共識。Lyons等[40]的meta分析納入8篇RCT，共計437名患者，以術(shù)后第1，2，7天及第一次排便時的疼痛強(qiáng)度VAS評分為評價指標(biāo)，顯示甲硝唑能有效減緩痔切除術(shù)后疼痛，是一種廉價、安全的干預(yù)措施。然而同年發(fā)表的另一篇meta分析卻認(rèn)為盡管口服不良反應(yīng)較少，但口服甲硝唑后大多數(shù)術(shù)后幾天的疼痛程度并未得到緩解，認(rèn)為應(yīng)重新評估口服甲硝唑的作用[41]。Li等[42]認(rèn)為得出無效結(jié)果是因為該項meta分析對小樣本RCT合并效應(yīng)以及標(biāo)準(zhǔn)化的均值差被不合理地用于合并連續(xù)變量導(dǎo)致的。此外肉毒桿菌毒素[43]、消膽胺[44]、維生素E[45]、臭氧水坐浴[46]、熱塑料袋外敷[47]等藥物和方法也已被證明可以有效地減輕痔切除術(shù)后的疼痛，改善傷口愈合，但是由于費用高昂、不良反應(yīng)難以忍受以及在使用過程中可能存在風(fēng)險等因素而使用受到限制。

4.3鎮(zhèn)痛模式的發(fā)展 目前，臨床上混合痔術(shù)后疼痛的常規(guī)治療方法包括口服止痛藥物、肌注鎮(zhèn)痛藥物、止痛栓劑塞肛、局部注射長效止痛劑、骶管麻醉止痛等，這些方法都有各自的優(yōu)勢，但也存在毒副作用大、止痛效果差、費用昂貴等不同程度的缺點，目前尚無公認(rèn)的最佳止痛方案。加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS) 是近年來外科領(lǐng)域提出的新理念，其中疼痛控制是ERAS中三項重要的內(nèi)容之一[48]。因此，新的鎮(zhèn)痛方法和模式應(yīng)運(yùn)而生，以期減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，實現(xiàn)快速康復(fù)。

4.3.1超前鎮(zhèn)痛 又稱預(yù)先鎮(zhèn)痛，是指在疼痛出現(xiàn)前進(jìn)行預(yù)防及控制性治療，減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，減輕或預(yù)防術(shù)后超敏狀態(tài)的形成，從而減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥的用量，改善患者的生活質(zhì)量，如在患者術(shù)前、換藥或排便前提前給予止痛藥物等措施。陳恩等[49]在80例PPH手術(shù)患者術(shù)前分別給予氟比洛芬酯、生理鹽水靜脈滴，結(jié)果氟比洛芬酯組患者術(shù)后各時間段的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。徐偉等[50]在混合痔患者術(shù)前2 h予塞來昔布400 mg口服，對照組不給藥，然后采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，結(jié)果試驗組術(shù)后止痛藥使用較對照組少，血清環(huán)加氧酶2(COX-2)和前列腺素E2(PGE-2)水平明顯下降。

4.3.2多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛又稱為“聯(lián)合鎮(zhèn)痛”，是利用多種鎮(zhèn)痛藥物或方法聯(lián)合使用發(fā)揮其協(xié)同或相加的鎮(zhèn)痛作用，優(yōu)點在于可減少單一藥物用量及其帶來的不良反應(yīng)，加快藥物起效時間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。周仲伍等[51]研究發(fā)現(xiàn)在混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后患者手術(shù)結(jié)束時皮下注射亞甲藍(lán)+地塞米松+羅哌卡因混合液用于鎮(zhèn)痛，相比使用亞甲藍(lán)+羅哌卡因組或亞甲藍(lán)+地塞米松的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢更明顯，術(shù)后尿潴留發(fā)生率更低。向玨穎等[52]于混合痔患者術(shù)前30 min采用帕瑞昔布鈉40 mg配以生理鹽水20 mL靜脈注射，并在此基礎(chǔ)上予以電針承山、長強(qiáng)穴，對照組則僅給予帕瑞昔布注射，結(jié)果顯示實驗組患者24 h最大疼痛評分、止痛藥用量均小于對照組，術(shù)后首次感覺疼痛時間及睡眠時間均較對照組明顯延長。

5 小結(jié)與展望

自從手術(shù)治療疾病的方法誕生之后，術(shù)后疼痛也隨之而來。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對痔瘡術(shù)后疼痛的病因、機(jī)制及治療方法進(jìn)行了很多探索和研究，但無論如何也無法回避術(shù)后疼痛這個問題。隨著人們對疼痛認(rèn)識和生活質(zhì)量的要求不斷提高，術(shù)后疼痛問題日益受到關(guān)注。痔瘡術(shù)后疼痛仍舊是臨床醫(yī)生迫切需要解決的一個難題。雖然發(fā)明了許多微創(chuàng)術(shù)式，也創(chuàng)造了各種鎮(zhèn)痛方法，但是每種鎮(zhèn)痛方法都有自己的優(yōu)勢和不足。混合痔術(shù)后疼痛與多種因素相關(guān)，不能期望用一種鎮(zhèn)痛方法解決所有引起疼痛的問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鎮(zhèn)痛方法多以鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療，包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等藥物，效果較好，但會產(chǎn)生較大的不良反應(yīng)。單純使用祖國醫(yī)學(xué)的止痛方式對疼痛較重患者效果欠佳，同時也存在患者依從性差等問題。ERAS理念提出后，多模式鎮(zhèn)痛逐漸廣泛應(yīng)用，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

總之，痔瘡術(shù)后疼痛涉及手術(shù)前后各個方面，對于痔瘡術(shù)后疼痛的研究還需要更加深入，只有考慮到每個可能引起疼痛的細(xì)節(jié)，才能將疼痛控制在最低程度。只有找到疼痛的原因，才能進(jìn)一步完善綜合鎮(zhèn)痛措施，達(dá)到提前預(yù)防，及時處理。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。