四磨湯加味方聯(lián)合針刺治療對AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭無創(chuàng)通氣后合并腹脹患者胃腸動力的影響

熊卓吾，李 達，廖陸雷，徐興凱，姜 顥

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 201999)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者以癥狀突然惡化、病情急性加重為特點，易合并Ⅱ型呼吸衰竭，威脅患者的生命安全[1]。無創(chuàng)呼吸機的盡快使用對于AECOPD合并呼吸衰竭的患者病情預后非常關鍵，更有利于保留患者的進食、語言功能，縮短治療時間[2]。但無創(chuàng)通氣應用過程中可常見腹脹等并發(fā)癥，尤其多見于胃腸功能差的老年患者，且目前治療無創(chuàng)通氣引起腹脹的手段有限，影響呼吸機的使用療效[3-4]。近年來，中醫(yī)藥治療胃腸動力障礙性疾病備受臨床重視，證實中藥辨證治療具有增強胃腸蠕動、促進胃排空、降逆止嘔等效果[5]。針刺亦被證實可通過調節(jié)胃腸平滑肌及信號通路、腦-迷走神經-腸神經系統(tǒng)、胃腸肽等多靶點途徑而改善胃腸動力[6]。本研究以四磨湯聯(lián)合針刺治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭無創(chuàng)通氣并發(fā)腹脹的患者，在緩解腹脹癥狀、提高胃腸動力方面效果頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 ①西醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)》[7]中AECOPD的診斷標準，且合并Ⅱ型呼吸衰竭。②腹脹符合《常見脾胃病中醫(yī)臨床實踐指南》[8]中的診斷標準。③腹脹中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中有關痞滿脾胃濕熱證的診斷標準，主癥：脘腹痞滿，疲乏無力，口干口苦；次癥：身重，惡心嘔吐，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑。

1.2納入標準 ①患者年齡60～80歲；②符合上述診斷標準的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者；③具備無創(chuàng)通氣治療指征；④動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mmHg ；⑤無創(chuàng)通氣治療過程中出現(xiàn)腹部脹滿，膨隆，聽診腸鳴音減弱或消失，叩診呈鼓音；⑥生命體征平穩(wěn)，精神或意識狀態(tài)較好；⑦患者資料齊全，可配合醫(yī)護人員的檢查診治，簽署知情同意書。

1.3排除標準 肺部、胃腸部手術史者，惡性腫瘤者，其他中醫(yī)證型者，嚴重意識障礙者，嚴重肝腎功能不全、內分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾患、凝血功能障礙者，精神疾患者，其他疾病或其他原因引起的胃腸功能紊亂者，有出血傾向者，針刺取穴處存在皮損者，同期采用其他方案治療可能影響研究結果者。

1.4中止剔除標準 入組后發(fā)現(xiàn)不符合篩選條件者；試驗期間出現(xiàn)深昏迷及休克患者；不能配合者。

1.5一般資料 選取2020年1月—2021年6月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭經無創(chuàng)通氣后合并腹脹患者132例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會審核批準(2020-CS-11)。

1.6治療方法 對照組患者予以枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19990317，規(guī)格：5 mg)口服，5 mg/次，3次/d，連續(xù)治療1周。觀察組患者在對照組治療基礎上予以四磨湯加味方聯(lián)合針刺治療。四磨湯加味方組方：人參20 g、檳榔15 g、沉香9 g、烏藥6 g、枳殼15 g、桔梗15 g、萊菔子20g、積雪草15g、薏苡仁30g、砂仁15g，濃煎取藥汁200 mL，每次100 mL，2次/d口服，連續(xù)治療1周。針刺取穴：夾脊、上巨虛、氣海、天樞、中脘、大橫、關元、太白、足三里，常規(guī)對皮膚穴位進行消毒，以一次性毫針迅速直刺穴位，患者感麻脹后留針30 min，1次/d，治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療1周。

表1 2組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭經無創(chuàng)通氣后合并腹脹患者一般資料比較

1.7觀察指標 ①治療前后測量2組患者的腹圍、腹壓。腹圍由同一名護士用卷尺經臍繞腹一周進行測量，測量3次，取平均值。腹內壓經導尿管向膀胱內注入一定生理鹽水檢測。②治療前后采用放射免疫法測定血漿胃動素(MTL)、生長抑素(SS)、胃泌素(GAS)水平，試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書進行。③治療后評估2組患者的腹脹程度。重度：脹滿持續(xù)不停，難以忍受，對休息產生嚴重影響；中度：脹滿偶有發(fā)作，可忍受，癥狀明顯，影響休息；輕度：脹滿時作時止，癥狀輕微，對休息不產生影響； 正常：脹滿癥狀消失。④比較2組治療后腹脹消失時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間、呼吸機使用總時間、每日呼吸機使用時間。⑤比較2組療效。臨床痊愈：腹脹等癥狀、體征消失，腹圍恢復正常，12 h內出現(xiàn)腸鳴音；顯效：腹脹等癥狀、體征明顯改善，腹圍減少>2 cm，12～24 h內出現(xiàn)腸鳴音；有效：腹脹有所減輕，腹圍有縮小，但減少<2 cm；無效：腹脹未見改變，甚者加重[9]。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件處理所有數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差s)表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組患者腹圍、腹壓比較 2組患者治療后腹圍、腹壓均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭經無創(chuàng)通氣后合并腹脹患者腹圍、腹壓比較

2.22組患者胃腸動力學指標比較 2組治療后血清MTL、GAS水平均明顯升高(P均<0.05)，SS水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組MTL、GAS水平均明顯高于對照組(P均<0.05)，SS水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.32組患者治療后腹脹程度比較 觀察組患者治療后的腹脹程度明顯輕于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭經無創(chuàng)通氣后合并腹脹患者胃腸動力學指標比較

表4 2組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭經無創(chuàng)通氣后合并腹脹患者治療1周后腹脹程度比較 例

2.42組患者胃腸功能恢復情況比較 觀察組患者治療后的腹脹消失時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.52組患者呼吸機使用總時間、每日呼吸機使用時間比較 觀察組患者呼吸機使用總時間、每日呼吸機使用時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。

表5 2組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭經無創(chuàng)通氣后合并腹脹患者胃腸功能恢復情況比較

見表6。

表6 2組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭經無創(chuàng)通氣后合并腹脹患者呼吸機使用總時間、每日呼吸機使用時間比較

2.62組療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭經無創(chuàng)通氣后合并腹脹患者治療1周后療效比較

3 討 論

AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者因臥床，且身體功能狀態(tài)較差，胃腸蠕動受影響，加之無創(chuàng)通氣應用過程中，受依從性欠佳、張口呼吸或不適應面罩通氣不自主吞咽等因素影響，易發(fā)生腹脹[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于輕、中度腹脹患者多采用胃腸動力藥進行治療[11]，其中莫沙必利是臨床常用藥物，其為強效選擇性5 -羥色胺4受體激動劑，可促進乙酰膽堿的釋放，增強胃腸道運動，但單純用之效果欠佳，且有一定不良反應。近些年的研究證實，中醫(yī)藥能減少無創(chuàng)通氣應用過程中腹脹、反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短無創(chuàng)通氣總時間，在改善排便方面亦有一定效果[12-13]。

中醫(yī)理論認為，腹脹屬于“痞滿”的范疇，中焦樞機不利、氣機升降失常是其關鍵病機特點[14]。臨床所見AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭經無創(chuàng)通氣治療后合并腹脹患者多是正氣不足，肺氣失于肅降，無力暢達氣機，加之感受外邪，致脾氣不升，胃氣不降，有形實邪或無形邪氣停于中焦而發(fā)生腹脹[15]，治療須以固本培元、調暢氣機、清熱祛濕為要。四磨湯載于《重訂嚴氏濟生方》，破滯而不傷正，行氣而不傷氣，扶正與祛邪兼顧，功可補氣扶正，破滯降逆?，F(xiàn)代藥理研究表明，四磨湯可增強胃腸蠕動，促進胃排空，改善胃腸功能紊亂[16]。本研究所用四磨湯加味方中人參大補脾肺之氣；沉香易下氣降逆；檳榔、烏藥消積導滯以除痞滿；枳殼寬中導滯以除脹；考慮到“肺與大腸相表里”，且肺與大腸在經脈的絡屬、生理、病理之間相互影響，故加入桔梗宣肺利氣，以促進通腸導滯；萊菔子通腑下氣；積雪草清利濕熱；薏苡仁健脾除濕；砂仁化濕行氣，溫中健脾以消脘腹脹痛；諸藥合用，祛邪而不傷正，共奏益氣固本、清熱燥濕、下氣通腑之功。另一方面，針刺作為中醫(yī)外治法之一，被證實在調節(jié)胃腸動力障礙相關疾病方面具有安全性好、患者接受度高、療效確切的優(yōu)勢。本研究所用針刺取穴中，夾脊穴位于足太陽膀胱經與督脈間，針刺之可疏通全身陽經經氣；上巨虛為大腸之下合穴，針刺之可通調大腸氣機；氣海屬任脈之經穴，針刺可調一身之氣，增強培補真元的效果；天樞穴為足陽明胃經穴、大腸募穴，針刺有理氣導滯、化濕和中、疏調腸腑之功；中脘為腑之會，胃之募，刺激之可大補脾肺，發(fā)揮理中焦、補中氣、行氣血、消積滯之功，善治一切腑??；大橫穴為脾經主穴，針刺之可調理脾胃、行滯通腑；針刺關元可補充真元，增強補脾益肺、行氣導滯之功；太白為脾經輸穴，針刺可健脾益氣、和胃安腸；足三里為胃經合穴，針刺之可調理脾胃、清熱化濕、寬腸消滯、降逆利氣，善治脘腹疾??；諸穴配合針刺，可增強固本培元、寬腸消滯之功，使患者氣血得補，濕熱得清，腸腑得利。本研究結果顯示，加用四磨湯聯(lián)合針刺治療在促進胃腸功能恢復、減輕腹脹、縮短無創(chuàng)通氣時間方面存在更大的優(yōu)勢。

諸多研究證實，胃腸激素是調節(jié)胃腸功能的重要因子，在腹脹病情進展過程中發(fā)揮著關鍵作用[17]。MTL是由Mo細胞分泌的胃腸激素，可促進胃電活動和胃排空[18]；GAS能促進胃竇和幽門括約肌收縮，增強胃腸運動[19]；SS則可抑制胃腸運動，延緩胃排空[20]。本研究為分析治療方案促進胃腸功能恢復的可能原因，初步對相關胃腸激素水平進行了觀察，結果觀察組治療后血清MTL、GAS水平顯著升高，SS水平顯著降低。由此可推斷出，加用四磨湯聯(lián)合針刺治療能進一步調節(jié)患者的胃腸激素分泌，改善胃腸功能而促進胃排空，促進胃腸功能的恢復，分析與中藥方中各有效成分的藥理作用、針刺穴位密切相關。相關研究發(fā)現(xiàn)，枳殼可減輕大鼠的胃腸動力障礙，降低腸道炎癥反應，增強胃腸動力[21]；萊菔子可增強胃腸積熱大鼠的小腸推進作用，從而促進胃腸積熱大鼠的胃腸動力[22]；積雪草總苷能改善老年大鼠的胃腸動力不足、腸神經系統(tǒng)功能異常，促進內源性MTL釋放，修復腸神經元[23]；薏苡仁水煎液可升高血清中MTL、GAS、SS等胃腸激素水平，調節(jié)胃腸道運動，可較好地調節(jié)因脾虛導致的胃腸道功能紊亂[24]；砂仁復方制劑可升高胃腸障礙大鼠的GAS、MTL含量，降低SS含量，對慢性束縛水浸應激法誘導的胃腸動力障礙有明顯改善作用[25]。另外，從穴位刺激效果來看，針刺夾脊穴可促進大鼠胃腸運動[26]；針刺天樞穴能改善腸腑功能[27]；針刺大鼠雙側足三里穴可加快胃排空，提高小腸推進速率，減少回腸肌間神經叢內一氧化氮合酶(NOS)陽性神經元的數(shù)目，促進胃腸運動[28]。

綜上所述，四磨湯加味方聯(lián)合針刺治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者經無創(chuàng)通氣治療后并發(fā)腹脹在減輕腹脹、促進胃腸功能恢復方面效果頗佳，且可縮短無創(chuàng)通氣時間，機制可能與中醫(yī)內外合治調節(jié)胃腸激素水平而增強胃腸動力有關，有一定的臨床應用前景。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。