胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)在早期賁門癌腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)中的應(yīng)用研究

周武漢　王金桂　陳嘉飛　郭儀仙

【摘要】 目的：探討胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)在早期賁門癌腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)（LAPG）的應(yīng)用效果及安全性。方法：回顧性分析2014年1月-2021年4月在莆田市第一醫(yī)院實(shí)施LAPG手術(shù)的55例早期賁門癌患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為觀察組（n=27）與對(duì)照組（n=28）。觀察組術(shù)中行胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)，對(duì)照組術(shù)中行縱切橫縫式幽門成形術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及胃排空障礙、吻合口狹窄及反流性食管炎發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（2.06±0.39）d、（9.98±1.22）d，均短于對(duì)照組的（3.58±0.70）d和（15.76±3.64）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組胃液引流量為（171.34±8.25）mL，少于對(duì)照組的（256.40±13.92）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組血紅蛋白、血漿白蛋白及體重均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，觀察組血紅蛋白、血漿白蛋白及體重分別為（114.35±4.70）g/L、

（34.80±1.35）g/L和（51.60±3.54）kg，均高于對(duì)照組的（110.22±2.68）g/L、（29.14±1.75）g/L及（47.97±1.50）kg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組的反流性食管炎、胃排空障礙及吻合口狹窄發(fā)生率分別為7.41%、3.70%和0，均低于對(duì)照組的35.71%、25.00%及28.57%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期賁門癌患者LAPG術(shù)后行胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)能夠有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低反流性食管炎等術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 賁門癌 腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù) 胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)

Application Study of Gastric Antrum Plasma Muscle Flap Transfer Pyloroplasty in Laparoscopic Assisted Proximal Gastrectomy for Early Cardiac Cancer/ZHOU Wuhan， WANG Jingui， CHEN Jiafei， GUO Yixian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： 0-044

[Abstract] Objective： To discuss the application effect and safety of gastric antrum plasma muscle flap transfer pyloroplasty in laparoscopic assisted proximal gastrectomy （LAPG） for early cardiac cancer. Method： The clinical data of 55 patients with early cardiac cancer who underwent LAPG operation in the Putian City First Hospital from January 2014 to April 2021 were retrospective analyzed. The patients were divided into observation group （n=27） and control group （n=28） according to different treatment methods. The observation group received gastric antrum plasma muscle flap transfer pyloroplasty， while the control group received pyloroplasty with longitudinal incision and transverse suture. Operation related indexes， nutrition-related indexes， gastric emptying disorder， anastomotic stenosis and reflux esophagitis were compared between two groups. Result： The recovery time of peristalsis and hospital stay in the observation group were （2.06±0.39） d and （9.98±1.22） d， respectively， which were shorter than （3.58±0.70） d and （15.76±3.64） d in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Gastric juice drainage in the observation group was （171.34±8.25） mL， which was lower than （256.40±13.92） mL

in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， hemoglobin， plasma albumin and body weight in both groups were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， hemoglobin， plasma albumin and body weight in the observation group were （114.35±4.70） g/L， （34.80±1.35）g/L and （51.60±3.54） kg， respectively， which were higher than （110.22±2.68） g/L， （29.14±1.75） g/L and （47.97±1.50） kg in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 months after surgery， the incidence ratios of reflux esophagitis， gastric emptying disorder and anastomotic stenosis in the observation group were 7.41%， 3.70% and 0， respectively， which were lower than 35.71%， 25.00% and 28.57% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The gastric antrum plasma muscle flap transfer pyloroplasty after LAPG for patients with early cardiac cancer can effectively promote postoperative recovery and reduce postoperative complications such as reflux esophagitis.

[Key words] Cardiac cancer Laparoscopic assisted proximal gastrectomy Gastric antrum plasma muscle flap transfer pyloroplasty

First-author’s address： Putian City First Hospital， Fujian Province， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.009

賁門癌是指食管-胃交界線下約2 cm范圍內(nèi)的腺癌，中國(guó)賁門癌的死亡率和發(fā)病率在各類惡性腫瘤中位居前列[1]。外科手術(shù)是目前臨床上治療早期賁門癌的主要方法，腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)（laparoscopic assisted proximal gastrectomy，LAPG）已經(jīng)成為早期賁門癌的主流根治術(shù)，但是術(shù)后容易發(fā)生反流性食管炎等并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[2-3];合適的幽門成形術(shù)能夠減少LAPG術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是目前臨床上的幽門成形術(shù)方式較多，例如縱切橫縫式、幽門器械擴(kuò)張、幽門括約肌捏斷、圓形吻合器吻合等，臨床上還沒(méi)有統(tǒng)一定論[4-5]。從2014年1月起筆者開(kāi)展胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)的臨床實(shí)踐，將胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)應(yīng)用于早期賁門癌LAPG手術(shù)中，并取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2021年4月在莆田市第一醫(yī)院實(shí)施LAPG手術(shù)的55例早期賁門癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡及病理確診為賁門癌;（2）腫瘤病灶限于肌層以內(nèi)，直徑<4 cm;（3）5、6組淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移;（4）均接受LAPG手術(shù)進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整;（2）合并其他惡性腫瘤;（3）術(shù)前進(jìn)行過(guò)輔助化療;（4）有藥物依賴，伴有免疫系統(tǒng)疾病;（5）精神異?；蛞庾R(shí)障礙。按照治療方法的不同分為觀察組（n=27）與對(duì)照組（n=28）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理審查，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡輔助下常規(guī)D2根治性近端胃切除術(shù)和胃周分組淋巴結(jié)清掃，遠(yuǎn)端胃的血供保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈及其胃大彎的分支血管，充分游離下段食管6～8 cm，切斷左右迷走神經(jīng)干。拔出腹腔鏡插管，上腹部輔助切口6～8 cm進(jìn)腹，食管下段腫瘤陰性切緣≥5 cm處切斷食管，切割吻合器切除近端胃，閉合遠(yuǎn)端胃小彎，保留遠(yuǎn)端胃。

觀察組在術(shù)中行胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)，操作方法如下：于幽門、十二指腸球部前壁縱軸方向和保留的遠(yuǎn)端胃的胃竇前壁設(shè)計(jì)一蒂，位于胃大彎、游離端向胃小彎的漿肌瓣（見(jiàn)圖1、2），虛線為切開(kāi)線，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)幽門前壁和十二指腸球部漿肌層，充分游離幽門括約?。ㄒ?jiàn)圖3）和十二指腸球部肌層，使幽門部和十二指腸球部管腔擴(kuò)大、通暢，測(cè)量漿肌層缺損的面積，于胃竇前壁原設(shè)計(jì)位置標(biāo)志同樣面積大小、蒂位于胃大彎的漿肌瓣，漿肌瓣游離端開(kāi)始切開(kāi)漿肌層，漿肌層和黏膜層之間鈍性分離并形成帶蒂的漿肌瓣，注意保留供區(qū)胃竇黏膜完整性，旋轉(zhuǎn)帶蒂的漿肌瓣覆蓋幽門部和十二指腸球部漿肌層的缺損區(qū)（見(jiàn)圖4），用3-0愛(ài)惜康將轉(zhuǎn)移漿肌瓣的肌層、漿膜層與幽門部和十二指腸球部缺損區(qū)兩側(cè)的肌層、漿膜層間斷縫合，關(guān)閉幽門部和十二指腸球部漿肌層的缺損區(qū)（見(jiàn)圖5、6），檢查幽門部和十二指腸球部通暢，胃竇供區(qū)直接間斷縫合。最后用圓形吻合器將遠(yuǎn)端胃與食管近端吻合。放置引流，關(guān)腹。對(duì)照組在術(shù)中行縱切橫縫式幽門成形術(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)操作（見(jiàn)圖7、圖8）。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（以肛門首次排氣時(shí)間作為有效判定標(biāo)準(zhǔn)）、胃液引流量、住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的血紅蛋白、血漿白蛋白及體重。（3）比較兩組吻合口狹窄、胃排空障礙、反流性食管炎發(fā)生情況，于術(shù)后3個(gè)月，采用胃鏡檢查判定。反流性食管炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：0級(jí)為正常;Ⅰ級(jí)為點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象;Ⅱ級(jí)為有點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性;Ⅲ級(jí)為發(fā)紅、糜爛，融合成全周、食管潰瘍和Barrett 食管[6]。采用胃排空呼吸測(cè)試判定胃排空障礙，以半固相試餐的CO峰值大于50 min判定為胃排空障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男17例，女10例;年齡36～88歲，平均（58.33±7.47）歲;TNM分期：15例為TNM期，12例為T2N0M0期;病理類型：10例為低分化腺癌，5例中分化腺癌，2例高分化腺癌，7例腺管癌，3例黏液腺癌;基礎(chǔ)疾?。?例合并高血壓，6例合并糖尿病，5例合并高血脂，3例冠心病。對(duì)照組男15例，女13例;年齡38～85歲，平均（59.19±6.54）歲;TNM分期：17例為TNM期，11例為TNM期;病理類型：11例為低分化腺癌，6例中分化腺癌，2例高分化腺癌，5例腺管癌，4例黏液腺癌;基礎(chǔ)疾?。?0例合并高血壓，5例合并糖尿病，3例合并高血脂，4例冠心病。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胃液引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較 術(shù)前，兩組血紅蛋白、血漿白蛋白及體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，兩組血紅蛋白、血漿白蛋白及體重均低于術(shù)前，但觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組反流性食管炎、胃排空障礙及吻合口狹窄發(fā)生情況比較 觀察組的反流性食管炎、胃排空障礙及吻合口狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

早期賁門癌LAPG術(shù)后行幽門成形術(shù)能減少胃液潴留和反流性食管炎等術(shù)后并發(fā)癥[7]。幽門成形術(shù)的手術(shù)式樣有很多種，其中縱切橫縫式幽門成形術(shù)較為常用，但并發(fā)幽門成形處漏和幽門狹窄梗阻的風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9];胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)是筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的一種新型幽門成形術(shù)式;本研究以縱切橫縫式幽門成形術(shù)為對(duì)照，將胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)應(yīng)用于早期賁門癌LAPG手術(shù)中，結(jié)果顯示：觀察組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胃液引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組血紅蛋白、血漿白蛋白及體重均低于術(shù)前，但觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的反流性食管炎、胃排空障礙及吻合口狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示LAPG手術(shù)中行胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)的早期賁門癌患者術(shù)后恢復(fù)較快，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到有效改善，反流性食管炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

胃竇漿肌瓣供區(qū)位于胃竇，胃竇組織量大，可提供的漿肌瓣面積充分，本組漿肌瓣面積最大可達(dá)3 cm×7 cm;分離幽門括約肌時(shí)可以完全切斷并充分分離，保證幽門管的直徑最大，使胃液潴留發(fā)生率低，胃癱發(fā)生率低，胃排空障礙發(fā)生率低[10-11]。轉(zhuǎn)移胃竇漿肌瓣的肌層與幽門括約肌切斷的斷端進(jìn)行肌層縫合，修復(fù)保持幽門括約肌的完整性，保留了部分或全部括約肌的收縮功能[12]。減輕十二指腸堿性液返流，起到抗防流的作用，降低反流性食管炎的發(fā)生率。胃組織血管豐富，有胃黏膜下血管網(wǎng)、肌層血管網(wǎng)和漿膜下血管網(wǎng)，胃竇漿肌瓣血供較為豐富包含肌層血管網(wǎng)和漿膜下血管網(wǎng)，漿肌瓣的存活率高[13];另一方面幽門部和十二指腸球部缺損區(qū)用游離的漿肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，組織充分有保障，轉(zhuǎn)移的組織又為自身組織，組織相容性好，不產(chǎn)生排斥反應(yīng)，易存活，吻合口狹窄的發(fā)生率低[14]。幽門成型切開(kāi)的幽門部和十二指腸球部缺損區(qū)用胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，充填的組織面積大，含兩層結(jié)構(gòu)胃竇漿肌瓣，不易發(fā)生幽門瘢痕性愈合，不易瘢痕攣縮引起幽門狹窄[15-16]。

胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)手術(shù)方式簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，符合正常的生理形態(tài)和功能。但術(shù)中應(yīng)注意：（1）形成的胃竇漿肌瓣的長(zhǎng)、寬大小要與幽門部和十二指腸球部缺損區(qū)的大小一致[17-18];（2）胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移應(yīng)避免過(guò)度成角導(dǎo)致漿肌瓣蒂扭轉(zhuǎn)或蒂部過(guò)度牽拉，避免漿肌瓣縫合后漿肌瓣張力過(guò)大，影響胃竇漿肌瓣的血運(yùn)，引起胃竇漿肌瓣缺血壞死[19-20]。

綜上所述，早期賁門癌患者LAPG術(shù)后行胃竇漿肌瓣轉(zhuǎn)移幽門成形術(shù)能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低反流性食管炎等術(shù)后并發(fā)癥。但是本研究還存在一定的局限性，例如樣本量不夠大，今后將繼續(xù)累積樣本量，為該幽門成形術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用推廣奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]孟彤，秦子文，陳星，等.賁門癌的發(fā)病特點(diǎn)及其治療的研究進(jìn)展[J/OL].中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志，2021，8（2）：86-88.

[2]吳波猛.腹腔鏡在賁門癌切除、食管胃吻合術(shù)上的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（19）：37-40.

[3]徐澤寬，徐皓，李錚.全腹腔鏡近端胃切除術(shù)的適應(yīng)證及消化道重建方式的選擇[J].中國(guó)腫瘤臨床，2019，46（1）：12-15.

[4]王偉，李東亮，王峰，等.Overlap法管狀胃食管吻合應(yīng)用于腹腔鏡下近端胃切除術(shù)后消化道重建的可行性研究[J].中華普通外科雜志，2021，36（2）：137-138.

[5]王家歡，汪洋.近端胃切除加幽門成形術(shù)對(duì)近端胃癌病人胃食管反流及營(yíng)養(yǎng)的影響[J].臨床外科雜志，2019，27（5）：387-389.

[6]潘雯，陳小紅，劉超，等.老年難治性反流性食管炎的胃鏡分級(jí)及其影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（10）：2092-2095.

[7]吳正奇，張志鎰，范志寧，等.胃經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)干預(yù)近端胃切除術(shù)后胃食管反流病臨床療效分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2021，23（3）：253-256.

[8]張偉，李保中，王子銘，等.近端胃切除術(shù)后食管胃前壁吻合術(shù)及幽門成形術(shù)治療早期賁門癌的臨床效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2019，28（6）：1006-1008.

[9]陳一川.近端胃切除與全胃切除治療SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌的對(duì)照研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2020.

[10]嚴(yán)超，陸晟，何相宜，等.基于漿肌雙瓣技術(shù)的食管胃吻合應(yīng)用于腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)（附1例賁門部胃腸間質(zhì)瘤報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）[J].外科理論與實(shí)踐，2020，25（1）：50-55.

[11]仲艷陽(yáng)，陳學(xué)云，徐維清，等.近端胃切除加幽門成形術(shù)對(duì)近端胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020，5（29）：32-33.

[12]王琴，熊玉華.在食管癌患者僧帽狀漿肌瓣吻合術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2018，19（12）：41-43.

[13]王金桂，陳嘉飛，郭儀仙.胃底漿肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療復(fù)發(fā)性賁門失弛緩癥[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（10）：1178-1180.

[14]高蘇平，馬大喜，韓江，等.帶蒂胃漿肌瓣管修復(fù)豬膽總管缺損的實(shí)驗(yàn)研究[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，36（10）：912-916.

[15]程鳳華.改良側(cè)臥位在賁門癌患者手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2021，21（3）：145-146.

[16] BERNARDI K，DAVIS G，ALLEN W，et al.Medical service use of gastroparesis patients treated with gastric neurostimulation with or without pyloroplasty or pyloromyotomy[J/OL].Journal of the American College of Surgeons，2020，231（4）：e74-e75.

[17]張冬蕾，錢昌林，魏華兵，等.管狀胃縱隔化在微創(chuàng)胃底賁門癌切除術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2020，23（12）：937-940.

[18] MOTASEM A，VEDHA S，THABET Q，et al.Pyloroplasty and the risk of Barrett’s esophagus in patients with gastroparesis[J].Diseases of the Esophagus，2020，33（1）：82-85.

[19]王巍，溫智峰，戚利坤，等.胃癌根治術(shù)后不同吻合方式對(duì)賁門癌患者胃腸功能及血清瘦素和鐵蛋白水平的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（18）：1955-1958.

[20] PASQUAL C，WEINDELMAYER J，GOBBI L，et al.Effect of pyloroplasty on gastric conduit emptying and patients’ quality of life after ivor lewis esophagectomy[J].Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques，2020，31（6）：55-58.

（收稿日期：2021-07-23） （本文編輯：程旭然）