超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療CEAP4級(jí)下肢靜脈曲張的效果及對(duì)疼痛應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的影響

許明召 景凱 崔貴

【摘要】 目的：探究超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療臨床-病因-解剖-病理生理分級(jí)（CEAP）4級(jí)下肢靜脈曲張的效果及對(duì)疼痛應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：隨機(jī)將遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院于2019年12月-2020年12月收治的82例CEAP 4級(jí)下肢靜脈曲張患者分為參照組（n=41）和病例組（n=41）。參照組行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合剔剝術(shù)治療，病例組行超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療，對(duì)比兩組治療效果、疼痛應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)。結(jié)果：病例組治療總有效率為95.12%，高于參照組的78.05%（P<0.05）;病例組術(shù)后12 h視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、緩激肽（BK）、P物質(zhì)（SP）水平均低于參照組（P<0.05）;術(shù)后12 h，病例組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率均較參照組低，血氧飽和度（SpO2）較參照組高（P<0.05）。結(jié)論：CEAP 4級(jí)下肢靜脈曲張患者采用超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療可改善癥狀，減輕疼痛應(yīng)激，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，具有臨床推廣實(shí)效性。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)泡沫硬化 腔內(nèi)射頻閉合術(shù) CEAP 4級(jí) 下肢靜脈曲張 疼痛應(yīng)激反應(yīng) 血流動(dòng)力學(xué)

Effect of Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy Combined with Intracavity Radiofrequency Closure on CEAP 4 Grade Varicose Veins of Lower Extremities and Its Effects on Pain Stress Response and Hemodynamics/XU Mingzhao， JING Kai， CUI Gui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-062

[Abstract] Objective： To explore the effect of ultrasound guided foam sclerotherapy combined with intracavity radiofrequency closure on CEAP grade 4 varicose veins of lower extremities and its effects on pain stress response and hemodynamics. Method： A total of 82 patients with CEAP grade 4 varicose veins admitted to Fuxin Mine General Hospital of Liaoning Health Industry Group from December 2019 to December 2020 were randomly divided into reference group （n=41） and case group （n=41）. The reference group was treated with high saphenous vein ligation combined with stripping. The case group was treated with ultrasound guided foam sclerotherapy combined with intracavity radiofrequency closure. The therapeutic effects， pain stress response and hemodynamics of the two groups were compared. Result： The total effective rate of the case group was 95.12%， which was higher than 78.05% of the reference group （P<0.05）; 12 h after operation， VAS score， BK and SP levels of case group were lower than those of reference group （P<0.05）; 12 h after operation， MAP and heart rate of the case group were lower than those of the reference group， SpO2 was higher than that of the reference group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided foam sclerotherapy combined with intracavity radiofrequency closure can improve symptoms， relieve pain stress response， and reduce hemodynamic effects in patients with CEAP grade 4 lower extremity varicose veins.

[Key words] Ultrasound guided foam sclerotherapy Intracavitary radiofrequency closure CEAP grade 4 Varicose veins of lower extremity Pain stress response Hemodynamics

First-author’s address： Fuxin Mine General Hospital of Liaoning Health Industry Group， Fuxin 123000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.014

下肢靜脈曲張是與靜脈高壓、靜脈壁結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)的血管疾病，該疾病根據(jù)臨床-病因-解剖-病理生理分級(jí)（CEAP）可分為6級(jí)，其中CEAP 4級(jí)指皮下組織改變，可能合并皮下脂肪硬化、濕疹或白色萎縮癥[1]。臨床傳統(tǒng)治療CEAP 4級(jí)下肢靜脈曲張為高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)，考慮到手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷，近年更多選用腔內(nèi)射頻閉合術(shù)或硬化劑注射[2]。上述術(shù)式各有局限，如腔內(nèi)射頻閉合術(shù)可能因過(guò)量的熱傳導(dǎo)以致血管灼傷，而硬化劑注射則存在硬化不徹底的問(wèn)題[3-4]?；诖耍狙芯刻岢鰧⒍呗?lián)合應(yīng)用，并以遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院收治的CEAP 4級(jí)下肢靜脈曲張患者為研究對(duì)象開展試驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將本院于2019年12月-2020年

12月收治的82例CEAP 4級(jí)下肢靜脈曲張患者分為參照組和病例組，每組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀表現(xiàn)、超聲診斷、靜脈順行造影結(jié)果符合《中國(guó)慢性靜脈疾病診斷與治療指南》中下肢靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）CEAP分級(jí)4級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并深靜脈及大隱靜脈主干內(nèi)血栓形成;（2）大隱靜脈根部瘤樣擴(kuò)張;（3）合并髂靜脈壓迫;（4）合并智力、聽力、視力障礙或意識(shí)不清;（5）不符合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、剔剝術(shù)、腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療指征;（6）入組前有淺靜脈手術(shù)史或硬化劑注射史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均知情，均已簽署知情同意書。

1.2 方法 參照組行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合剔剝術(shù)治療。行持續(xù)性硬脊膜外麻醉，于體表結(jié)扎處劃線，定位大隱靜脈根部做切口，約6 cm，逐級(jí)剝離皮膚以充分暴露大隱靜脈根部，尋找、辨認(rèn)靜脈主干與屬支，對(duì)靜脈高位結(jié)扎，分段剝脫靜脈曲張部位。術(shù)后以彈力帶包扎，24 h后為患者穿彈力襪，叮囑患者30 d內(nèi)均需維持腳踝壓力。病例組行超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前0.5 h肌肉注射苯巴比妥（生產(chǎn)廠家：廣東邦民制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021888，規(guī)格：1 mL︰0.1 g）0.1 g，同時(shí)肌肉注射哌替啶（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022074，規(guī)格：2 mL︰100 mg）50 mg?；颊哒疚幌滦胁噬嗥绽?，于超聲引導(dǎo)下標(biāo)記大隱靜脈、曲張靜脈走行、功能不全性交通支靜脈等投影部位，結(jié)合超聲定位點(diǎn)測(cè)量最佳穿刺點(diǎn)，于選定部位處行局部麻醉。首先進(jìn)行射頻消融，經(jīng)皮穿刺患部大隱靜脈主干并置入6F導(dǎo)管鞘，根據(jù)標(biāo)記圖所示，在距隱股靜脈交界處1 cm處以微導(dǎo)管絲引導(dǎo)置入6F射頻導(dǎo)管，避免導(dǎo)管誤入交通靜脈或大隱靜脈迂曲。于膝關(guān)節(jié)下方綁扎止血帶隔斷淺靜脈血流，排空大隱靜脈血液。待導(dǎo)管到達(dá)病變，開啟頭端電極片，造影明確照射部位后接通發(fā)生器，調(diào)整治療溫度。射頻消融完成后復(fù)查，若造影顯示血管皺縮欠佳則繼續(xù)施治。確認(rèn)血管皺縮良好則注射泡沫硬化劑，抽取2 mL聚桂醇（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL︰100 mg），按1︰4比例抽取8 mL空氣，反復(fù)抽吸并充分混合，指導(dǎo)患者取坐位，大腿根部綁扎止血帶，于超聲引導(dǎo)下注射小腿曲張靜脈處，根據(jù)靜脈曲張嚴(yán)重程度決定藥物用量，單腿用量不得超過(guò)10 mL，術(shù)后以彈力帶包扎，后更換彈力襪并保持1～2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)兩組療效，治愈：患者下肢靜脈曲張消失，患肢疼痛、酸脹等癥狀基本消失，超聲診斷無(wú)血液反流;有效：患者下肢存在較小曲張靜脈且肉眼可見(jiàn)，患肢疼痛、酸脹等癥狀顯著緩解，超聲診斷有輕微血液反流;無(wú)效：患者下肢靜脈曲張惡化，患肢疼痛、酸脹等癥狀加劇，超聲診斷有血液反流;治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、緩激肽（BK）、P物質(zhì)（SP）評(píng)估兩組疼痛應(yīng)激反應(yīng)，其中VAS評(píng)分取游標(biāo)卡尺0～10段，患者基于自身疼痛程度在卡尺上標(biāo)出疼痛相應(yīng)位置，分值越高則疼痛越重。另采集兩組4 mL空腹靜脈血，以酶聯(lián)免疫法測(cè)量BK、SP水平。（3）術(shù)前及術(shù)后12 h采用超聲波診斷儀監(jiān)測(cè)兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 參照組41例，男24例，女17例;年齡31～76歲，平均（52.18±4.69）歲;病程2～15年，平均（9.52±1.46）年。病例組41例，男26例，女15例;年齡30～79歲，平均（51.84±4.33）歲;病程3～17年，平均（9.23±1.28）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果對(duì)比 病例組治療總有效率為95.12%，高于參照組的78.05%（字2=5.145，P=0.023），見(jiàn)表1。

2.3 兩組疼痛應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比 兩組術(shù)前VAS評(píng)分、BK、SP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;病例組術(shù)后12 h VAS評(píng)分、BK、SP水平均低于參照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 術(shù)前，兩組MAP、SpO2、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12 h，病例組MAP、心率均較參照組低，SpO2較參照組高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

下肢靜脈曲張是以下肢靜脈迂曲、擴(kuò)張、延長(zhǎng)為典型表現(xiàn)的慢性靜脈功能不全，該疾病根據(jù)嚴(yán)重程度可進(jìn)一步進(jìn)行CEAP分級(jí)。傳統(tǒng)治療CEAP 4級(jí)下肢靜脈曲張多選用高位結(jié)扎和剝脫術(shù)，但其由于術(shù)式時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等諸多缺陷，易增加機(jī)體疼痛應(yīng)激反應(yīng)，影響血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而導(dǎo)致治療效果受限[6-7]。因此，如何通過(guò)有效治療，改善患者疼痛應(yīng)激及機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，是目前研究重點(diǎn)。

腔內(nèi)射頻閉合是于病變靜脈植入射頻消融導(dǎo)管，將熱能傳導(dǎo)至靜脈壁，激發(fā)靜脈壁收縮閉塞以改變下肢血液流向的治療方法，利用超聲引導(dǎo)后，穩(wěn)定作用大隱靜脈，可確保治療精確性[8]。注射泡沫硬化劑則旨在利用硬化劑獨(dú)特流體特性，形成附壁血栓閉合曲張靜脈，由于泡沫硬化劑不易被血流帶走，與血管內(nèi)壁接觸多，因此較少劑量即可取得理想治療效[9]。目前已有學(xué)者就兩種方法聯(lián)用效果進(jìn)行研究，王曉濤等[10]研究指出，行超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療的患者總有效率達(dá)到98%，遠(yuǎn)高于常規(guī)術(shù)式治療患者的87%。本研究結(jié)果顯示，病例組治療總有效率為95.12%，高于參照組的78.05%（P<0.05），與鄭明非等[11]研究一致，提示超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療可改善靜脈曲張相關(guān)癥狀。分析原因是射頻消融對(duì)大隱靜脈內(nèi)膜結(jié)構(gòu)造成破壞，而加壓包扎則加速靜脈粘連過(guò)程，通過(guò)阻塞靜脈以阻滯血液回流[12-13]。同時(shí)泡沫硬化劑的注射則可促進(jìn)靜脈血管及周邊黏膜組織產(chǎn)生無(wú)菌炎癥反應(yīng)，抑制靜脈血管內(nèi)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的相關(guān)炎癥反應(yīng)[14]。觀測(cè)兩組疼痛應(yīng)激反應(yīng)，其中VAS評(píng)分根據(jù)患者自評(píng)可準(zhǔn)備描述疼痛程度，BK為損傷組織釋放的可產(chǎn)生痛敏反應(yīng)的介質(zhì)，SP則參與機(jī)體敏化的過(guò)程。病例組術(shù)后12 h VAS評(píng)分、BK、SP均較參照組更低（P<0.05）。這是因?yàn)槌曇龑?dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療手術(shù)時(shí)間短，多數(shù)患者在局部麻醉時(shí)限內(nèi)即可完成術(shù)式，對(duì)疼痛的耐受程度更高[15]。且患者術(shù)前無(wú)需停用治療藥物，可預(yù)防切口感染，避免大腿段血腫，提高疼痛應(yīng)激[16]。病例組術(shù)后12 h MAP、心率均較參照組更低，且SpO2更高（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性影響較小。究其原因，彩色多普勒屬于無(wú)創(chuàng)檢查手段，操作簡(jiǎn)便且可重復(fù)，在圍術(shù)期可發(fā)揮引導(dǎo)定位作用，提高射頻消融與注射泡沫硬化劑的準(zhǔn)確性[17-18]。另外術(shù)中造影可以實(shí)時(shí)調(diào)整射頻消融溫度、硬化劑注射量等，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，故患者手術(shù)應(yīng)激減少[19-20]。

綜上所述，CEAP 4級(jí)下肢靜脈曲張患者采用超聲引導(dǎo)泡沫硬化聯(lián)合腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療可改善癥狀，減輕疼痛應(yīng)激，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，具有臨床推廣實(shí)效性。

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（收稿日期：2021-09-13） （本文編輯：占匯娟）