內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度痔瘡的效果對比

吳峰 沈旖妮 程方喜 方年富 丁元軍

【摘要】 目的：對內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度痔瘡的效果進(jìn)行對比。方法：選取2020年1月-2021年3月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的106例Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組53例。對照組予以傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察組予以內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后上皮組織覆蓋創(chuàng)面時間、住院時間、術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后首次排便時間）;比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)[疼痛應(yīng)激指標(biāo)P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）];比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個月肛門功能[肛管最大收縮壓（AMCP）、肛管舒張壓（ARRP）、肛管靜息壓（ARP）、大便失禁評分指數(shù)量表（FISI）]和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)后上皮組織覆蓋創(chuàng)面時間、住院時間、術(shù)后首次排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評分低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組SP、NPY、PGE2水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組AMCP、ARRP均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組;FISI均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，觀察組ARP高于術(shù)前，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，對照組ARP高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后出血、肛門腫痛、肛門狹窄、尿潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)是一種治療Ⅱ、Ⅲ度痔瘡的有效方法，具有術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)低、恢復(fù)肛門功能良好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù) 傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù) Ⅱ、Ⅲ度痔瘡 肛門功能

Comparison the Effect of Endoscopic Negative Pressure Ligation and Traditional External Stripping and Internal Ligation in the Treatment of Ⅱ， Ⅲ Degree Hemorrhoids/WU Feng， SHEN Yini， CHENG Fangxi， FANG Nianfu， DING Yuanjun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-042

[Abstract] Objective： To compare the effect of endoscopic negative pressure ligation and traditional external stripping and internal ligation in the treatment of Ⅱ， Ⅲ degree hemorrhoids. Method： A total of 106 patients with grade Ⅱ， Ⅲ hemorrhoids admitted to the Second People’s Hospital of Jingdezhen from January 2020 to March 2021 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 53 cases in each group. The control group was treated with traditional external stripping and internal ligation， and the observation group was treated with endoscopic negative pressure ligation. The perioperative indexes （operation time， intraoperative blood loss， postoperative wound covering time of epithelial tissue， length of hospital stay， pain score at 24 h postoperatively and postoperative first defecation time） were compared between two groups; stress response [substance P （SP）， neuropeptide Y （NPY）， prostaglandin E2 （PGE2）] before operation and 3 d after operation were compared between two groups; anal function [anal maximum systolic pressure （AMCP）， anal diastolic pressure （ARRP）， anal resting pressure （ARP）， fecal incontinence score index （FISI）] before operation and 1 month after operation and the incidence of complications were compared between two groups. Result： The operation time， postoperative wound covering time of epithelial tissue， length of hospital stay and postoperative first defecation time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The numerical rating scale （NRS） score in the observation group was lower than that in the control group， and the intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 d after operation， the levels of SP， NPY and PGE2 in both groups were higher than those before operation， but those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， AMCP and ARRP in both groups were higher than those before operation， and those in the observation group were higher than those in the control group， FISI scores in the both group were lower than those before operation， and that in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， ARP in the observation group was higher than that before operation， and which was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after operation， ARP in the control group was higher than that before operation， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of postoperative bleeding， anal swelling and pain， anal stenosis and urinary retention between two groups （P>0.05）. The incidence of total complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic negative pressure ligation is an effective method for the treatment of Ⅱ， Ⅲ degree hemorrhoids， it has the advantages of low postoperative stress response， good recovery of anal function and low incidence rates of postoperative complications.

[Key words] Endoscopic negative pressure ligation Traditional external stripping and internal ligation Ⅱ， Ⅲ degree hemorrhoids Anal function

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Jingdezhen， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.009

痔瘡為常見的慢性肛腸疾病，在任何年齡段中都有較高的發(fā)病率，排便時肛管血管墊會受到向下的推力，當(dāng)用力過猛或排便時間過長時，肛墊組織無法正常經(jīng)自身收縮作用縮回肛管內(nèi)，導(dǎo)致充血成痔。痔瘡分為外痔、內(nèi)痔、混合痔，對于不同類型的痔瘡，選擇的治療方法也有所不同，大致分為局部用藥、激光、套扎、手術(shù)等。如對痔瘡進(jìn)行保守治療無效時，需及時對患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為外剝內(nèi)扎術(shù)，是治療痔瘡的經(jīng)典手術(shù)方式，但術(shù)后恢復(fù)、休息時間較長，且創(chuàng)面較大、易水腫，影響患者正常生活。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)在治療內(nèi)痔的中運用逐步廣泛，是治療痔瘡的一種微創(chuàng)手術(shù)療法。其可以準(zhǔn)確定位突出的痔，并快速對痔核進(jìn)行套扎，阻斷了痔瘡的血液供應(yīng)，加速痔瘡的壞死與脫落，術(shù)后痛苦少，恢復(fù)快。基于此，本研究對Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者使用內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療，觀察其效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年3月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的106例Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為內(nèi)痔Ⅱ、Ⅲ度痔瘡且經(jīng)其他非手術(shù)療法效果不佳;（2）符合手術(shù)指征;（3）無精神、語言障礙，可以有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染性疾病或肝腎功能障礙;（2）處于妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期的女性。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組53例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前禁食，對血常規(guī)、心電圖等常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行檢查，需排空腸道內(nèi)大便，對腸道進(jìn)行清潔。手術(shù)進(jìn)行前均對肛周消毒，根據(jù)患者情況進(jìn)行麻醉。對照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，具體操作如下：患者采用左側(cè)臥位，使用組織鉗牽引肛周皮膚，將皮膚向外牽拉，使內(nèi)痔顯露。在痔基底做V型切口，剝離并切除痔瘡組織，進(jìn)行電凝止血，創(chuàng)面需保留1 cm寬的正常黏膜與皮膚，術(shù)后予以止血、消毒。研究組采用內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)，具體操作如下：患者采用左側(cè)臥位，將內(nèi)鏡（Olympus-260型電子內(nèi)鏡）放入患者肛門內(nèi)，充分注氣使腸管擴(kuò)張，清除顯露內(nèi)痔團(tuán)。套扎順序選擇自上而下，應(yīng)明確套扎部位，將痔瘡套扎器（波士頓7環(huán)套扎器）負(fù)壓吸引接頭對準(zhǔn)目標(biāo)并快速釋放膠圈，將目標(biāo)組織扎住。注意套扎時應(yīng)減少進(jìn)鏡次數(shù)，避開動脈血管，以免發(fā)生出血。兩組術(shù)后12 h內(nèi)臥床休息，給予靜脈補(bǔ)液。10 h后無不適可換成流質(zhì)飲食，并逐步恢復(fù)正常飲食。排便不順暢時給予適當(dāng)導(dǎo)瀉藥物幫助排便，避免排便時用力過度，可以給予抗生素預(yù)防感染，每日排便后對傷口予以換藥處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后上皮組織覆蓋創(chuàng)面時間、術(shù)后首次排便時間和術(shù)后24 h疼痛評分。使用紗布稱重法統(tǒng)計術(shù)中出血量。術(shù)后24 h使用疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評估患者疼痛情況，最高分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，取靜脈血5 mL，離心出上層血清，使用放射免疫分析法檢測血清中疼痛應(yīng)激指標(biāo)P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）水平。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后1個月的肛門功能。使用肛門測壓法檢測肛門功能肛管最大收縮壓（AMCP）、肛管舒張壓（ARRP）、肛管靜息壓（ARP）。術(shù)前、術(shù)后1個月使用大便失禁評分指數(shù)量表（FISI）評估患者排便情況，最高分20分，分?jǐn)?shù)越高失禁情況越嚴(yán)重。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、肛門腫痛、肛門狹窄、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后上皮組織覆蓋創(chuàng)面時間、住院時間、術(shù)后首次排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組NRS評分低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組SP、NPY、PGE2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，兩組SP、NPY、PGE2水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月肛門功能比較 術(shù)前，兩組AMCP、ARRP、ARP和FISI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，兩組AMCP、ARRP均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組;FISI均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，觀察組ARP高于術(shù)前，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，對照組ARP高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后出血、肛門腫痛、肛門狹窄、尿潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

目前，對痔瘡成因的認(rèn)識目前尚未完全統(tǒng)一，世界主流觀點偏向于患者如廁時肛墊下移，時間過長導(dǎo)致肛內(nèi)組織外露，因而成痔[2]。隨著當(dāng)前生活方式、工作形式的轉(zhuǎn)變，人們不良飲食習(xí)慣的增加、過長的坐臥時間，均會導(dǎo)致排便時肛管內(nèi)壓力紊亂，控便能力下降，痔瘡的發(fā)病率隨之逐年增加，且發(fā)病群體涵蓋各個年齡層次[3-5]。痔瘡對人類生命雖無直接威脅，但會降低正常排便質(zhì)量，給日常生活帶來諸多不便。治療痔瘡統(tǒng)一遵循的原則為對癥消除痔病[6]，當(dāng)患者病情較輕時，如及時對日常飲食與生活習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整后，臨床癥狀有效減少，則不需要進(jìn)行額外干預(yù)[7];當(dāng)患者出現(xiàn)內(nèi)外混合痔導(dǎo)致便后出血無法自行停止、脫肛、排便后痔無法自行還納或無法還納等癥狀出現(xiàn)，且使用坐浴熏洗、痔瘡栓等傳統(tǒng)的非手術(shù)療法無效果時，則需要及時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以免造成貧血、組織壞死等肛周并發(fā)疾病[8]。

治療痔瘡的傳統(tǒng)手術(shù)方法為外剝內(nèi)扎術(shù)，其手術(shù)過程簡便，術(shù)后效果明顯，可以有效對痔瘡進(jìn)行根治，以免復(fù)發(fā)。外剝內(nèi)扎術(shù)基于靜脈曲張出現(xiàn)團(tuán)塊的理論，使用“V”字形切口直接將病灶徹底切除，適用于單痔或未聯(lián)結(jié)的混合痔患者[9-11]。但術(shù)后肛周創(chuàng)口較大、出血較多，又因肛周分布密集的神經(jīng)系統(tǒng)，患者疼痛感較強(qiáng)，易導(dǎo)致細(xì)胞組織液聚集、括約肌痙攣不斷，抑制正常肛周血液循環(huán)，出現(xiàn)肛周水腫、出血、肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥[12-13]。目前，隨著先進(jìn)器械在外科手術(shù)中的運用，手術(shù)的方式也更加多元化，臨床上對于未達(dá)到重度臨床癥狀的Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者更推薦選擇內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)[14]。美國痔病診療指南中將內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)列為治療Ⅱ度痔的首選治療方法，治療Ⅲ度痔的一線治療方法[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后上皮組織覆蓋創(chuàng)面時間、住院時間、術(shù)后首次排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組NRS評分低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。推測由于使用內(nèi)鏡對腸壁、肛周病灶全方位觀察，有效對目標(biāo)痔進(jìn)行套扎，縮小了手術(shù)范圍，對正常的肛門直腸組織影響較小，有效降低了圍術(shù)期指標(biāo)，使患者術(shù)后盡快恢復(fù)正常排便功能[16]。目前也有研究顯示，內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)可能存在遲發(fā)型出血情況，套扎時間不應(yīng)過短，因此醫(yī)生自身也需要對手術(shù)時間具有一定精準(zhǔn)把控的能力，才能保證更好的手術(shù)效果[17]。

痔瘡患者由于術(shù)后疼痛會導(dǎo)致生理出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)[18]。SP是在神經(jīng)纖維中分布廣泛的一種神經(jīng)遞質(zhì)，參與傳導(dǎo)痛覺信號;NPY分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可以反映神經(jīng)性疼痛;PGE2可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張、水腫，在因炎癥致疼痛的過程中，PGE2的水平會相應(yīng)升高[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 d SP、NPY、PGE2水平均較對照組低（P<0.05）。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的創(chuàng)口位于肛緣-齒線附近，因其位置的特殊性，使用高頻電刀會造成創(chuàng)面水腫、滲液，患者疼痛感較強(qiáng)。與其相比，內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)對患處使用針對性設(shè)備，微痛微創(chuàng)，對黏膜破壞甚微，不會額外造成組織液累積，有效降低治療上的痛苦。

AMSP、ARP是保證肛門自制能力的指標(biāo)，能反映應(yīng)急狀態(tài)的肛門功能;ARRP可以反映肛管靜息時的狀態(tài)。嚴(yán)重痔瘡患者可能會出現(xiàn)創(chuàng)傷性大量出血或大便失禁等癥狀，與肛腸動力學(xué)指標(biāo)的改善有一定關(guān)聯(lián)，而術(shù)后患者肛管的精準(zhǔn)控便功能恢復(fù)情況，是對手術(shù)效果的有力體現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月，觀察組患者肛門功能恢復(fù)較對照組更好，且壓力的提升在正常范圍內(nèi)，提示內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)有更好的提高肛門主動收縮的能力，有效提升患者的控便能力，對肛周肌肉的恢復(fù)也有一定促進(jìn)作用。同時，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率較低，說明套扎后使病灶處黏膜縮皺，痔核萎縮，有效使肛墊的結(jié)構(gòu)保持完整，對術(shù)后的正常排便無額外負(fù)擔(dān)[20]。但套扎術(shù)對于治療僅有外痔的患者效果不明顯，因此在手術(shù)選擇時，還需謹(jǐn)慎結(jié)合患者自身情況選擇最優(yōu)方法。

綜上所述，對于需要手術(shù)干預(yù)治療的Ⅱ、Ⅲ度痔瘡患者，使用內(nèi)鏡下負(fù)壓套扎術(shù)可以有效改善肛門功能，減少術(shù)中痛苦與應(yīng)激反應(yīng)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2021-09-02） （本文編輯：張明瀾）