地氟烷和七氟烷在小兒日間手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

王肖 王昊

【摘要】 目的：比較地氟烷與七氟烷在小兒日間手術(shù)中的應(yīng)用效果，探討分析兩種吸入麻醉藥物的優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)而為小兒日間手術(shù)安全應(yīng)用麻醉藥物提供更好的方案。方法：選取2020年6月-2021年6月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒日間手術(shù)62例，隨機(jī)分為七氟烷組（SEV組）和地氟烷組（DES組），每組31例。比較兩組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、置入喉罩后（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、拔出喉罩時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）;比較兩組出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間、小兒麻醉蘇醒期譫妄（PAED）評(píng)分、兒童和嬰兒術(shù)后疼痛（CHIPPS）評(píng)分、恢復(fù)室停留時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組在T1、T2、T3、T4時(shí)刻的MAP、HR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DES組出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間均短于SEV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。DES組與SEV組在入恢復(fù)室即刻、入恢復(fù)室5 min時(shí)的PAED評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入恢復(fù)室10 min時(shí)，兩組PAED評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DES組與SEV組在入恢復(fù)室即刻的CHIPPS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在入恢復(fù)室5、10 min時(shí)，兩組CHIPPS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DES組術(shù)后口腔分泌物增多、術(shù)后躁動(dòng)及惡心嘔吐的發(fā)生率均低于SEV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：地氟烷和七氟烷均可安全應(yīng)用于小兒日間手術(shù)。但與七氟烷相比，地氟烷在蘇醒速度、蘇醒質(zhì)量方面更具有優(yōu)勢(shì)，麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間更短，且術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】 小兒 日間手術(shù) 地氟烷 七氟烷

Comparison of Application Effect of Desflurane and Sevoflurane during Daytime Surgery in Pediatric/WANG Xiao， WANG Hao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-036

[Abstract] Objective： To compare the application effects of Desflurane and Sevoflurane in pediatric daytime surgery， and to explore and analyze the advantages and disadvantages of the two inhaled anesthetics， so as to provide a better scheme for the safe application of anesthetics in pediatric daytime surgery. Method： A total of 62 cases of pediatric daytime surgery in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from June 2020 to June 2021 were selected. They were randomly divided into Sevoflurane group （SEV group） and Desflurane group （DES group）， with 31 cases in each group. Mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） and pulse oxyge saturation （SpO2）before anesthesia induction （T1）， after laryngeal mask placement （T2）， at the beginning of operation （T3） and when the laryngeal mask was removed （T4） were compared between the two groups; the time of body movement reaction， the time of pulling out the laryngeal mask， paediatric anesthesia emergence delirium （PAED） score， children and infants postoperative pain scale （CHIPPS） score， recovery room stay time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in MAP， HR and SpO2 between the two groups at T1， T2， T3 and T4 （P>0.05）. The time of body movement reaction， the time of pulling out the laryngeal mask and the residence time of recovery room in the DES group were significantly shorter than those in the SEV group （P<0.01）. There were significant differences in PAED scores between DES group and SEV group immediately after entering the recovery room and 5 min after entering the recovery room （P<0.05）; there was no significant difference in PAED score between the two groups 10 min after entering the recovery room （P>0.05）. There was significant difference in CHIPPS score between DES group and SEV group immediately after entering the recovery room （P<0.05）; and there were no significant differences in CHIPPS scores between the two groups at 5 and 10 min after entering the recovery room （P>0.05）. The incidence of increased oral secretions， postoperative restlessness， nausea and vomiting in the DES group were lower than those in the SEV group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both Desflurane and Sevoflurane can be safely used in pediatric daytime surgery. However， compared with the Sevoflurane， the Desflurane has more advantages in recovery speed and quality， shorter stay in the anesthetic recovery room， and the incidence of postoperative adverse reactions are lower.

[Key words] Children Daytime surgery Desflurane Sevoflurane

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.008

日間手術(shù)最早由英國(guó)小兒外科醫(yī)師Nicoll提出，在國(guó)外已經(jīng)建立了完善的日間手術(shù)安全保障體系[1]。隨著日間手術(shù)的發(fā)展，我國(guó)正式推出了56個(gè)適用于日間手術(shù)的病種[2]。兒童常見(jiàn)手術(shù)類型多數(shù)時(shí)間短、手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，兒童與成人相比較基礎(chǔ)疾病少，手術(shù)過(guò)程可預(yù)測(cè)性強(qiáng)，且術(shù)后恢復(fù)過(guò)程短，兒童被認(rèn)為較適宜開(kāi)展日間手術(shù)[3]。小兒腹股溝疝、鞘膜積液和包莖手術(shù)具有疾病單純、治療簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)，進(jìn)行日間手術(shù)是可行的。小兒與成人在呼吸和循環(huán)系統(tǒng)方面存在著較大差異，年齡越小，差異越明顯，且兒童氣道直徑較小，微小變化即可引起氣道阻力明顯增加[4]。所以小兒日間手術(shù)對(duì)麻醉水平要求較高。最新日間手術(shù)麻醉專家共識(shí)提出，在滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上，多主張選擇速效、短效、舒適的麻醉藥物，保證患者術(shù)后快速恢復(fù)[5]。地氟烷其血/氣分配系數(shù)在現(xiàn)存吸入麻醉藥物中最小，故近些年對(duì)地氟烷的研究不斷增多。此次研究將地氟烷和七氟烷分別應(yīng)用于小兒日間手術(shù)的麻醉維持過(guò)程中，分析兩種麻醉藥物的血流動(dòng)力學(xué)變化和蘇醒期的情況，為小兒日間手術(shù)的安全用藥尋找合適的麻醉方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年6月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院62例小兒日間手術(shù)患兒，隨機(jī)分為SEV組和DES組，每組31例患兒，年齡7～12歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí);患兒均無(wú)先天性疾病，無(wú)過(guò)敏病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力障礙，不能進(jìn)行有效交流患兒;2周內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染者;無(wú)法配合開(kāi)放靜脈通路患兒。此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患兒需要在門(mén)診完成手術(shù)相關(guān)常規(guī)檢查，并經(jīng)過(guò)麻醉醫(yī)生的術(shù)前評(píng)估，指導(dǎo)患兒家屬完成術(shù)前準(zhǔn)備。此次研究選擇的手術(shù)由兒外病房的同一組術(shù)者完成，手術(shù)時(shí)間限定1 h以內(nèi)。手術(shù)當(dāng)日辦理入院，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度（SpO2），開(kāi)放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)均給予阿托品（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.02 mg/kg，地塞米松（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021255，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/kg，鹽酸阿芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌仁福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203055，規(guī)格：5 mL︰2.5 mg）20 μg/kg，丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20150657，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）2.5 mg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg，酮鉻酸氨丁三醇注射液（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格：1 mL︰30 mg）0.5 mg/kg，喉罩表面用鹽酸奧布卡因凝膠（生產(chǎn)廠家：沈陽(yáng)綠洲制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21023203，規(guī)格：10 mL︰30 mg）潤(rùn)滑，充分給氧去氮后插入合適型號(hào)喉罩機(jī)械通氣，麻醉維持分別為地氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183269，規(guī)格：240 mL）和七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），術(shù)中維持吸入麻醉藥物最低肺泡有效濃度（MAC）值在1.2%以內(nèi)，氧流量2 L/min，根據(jù)血壓和心率變化適當(dāng)調(diào)整麻醉深度。在開(kāi)始縫皮時(shí)停用吸入麻醉藥物，術(shù)畢氧流量維持5 L/min。待患兒出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，給予阿托品0.02 mg/kg+新斯的明（生產(chǎn)廠家：上海信宜金朱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770，規(guī)格：2 mL︰1 mg）0.02～0.06 mg/kg拮抗。清理口腔分泌物，評(píng)估達(dá)到拔管指征時(shí)，拔出喉罩送入麻醉恢復(fù)室。根據(jù)Steward蘇醒評(píng)分判斷患兒是否達(dá)到出恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患兒的肢體活動(dòng)度、呼吸道通暢程度和清醒程度，4分以上可以離開(kāi)恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 麻醉誘導(dǎo)前（T1）、置入喉罩后（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、拔出喉罩時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)的時(shí)間，拔出喉罩的時(shí)間，入恢復(fù)室即刻、5 min、10 min的小兒麻醉蘇醒期譫妄（PAED）評(píng)分和兒童和嬰兒術(shù)后疼痛（CHIPPS）評(píng)分，恢復(fù)室停留時(shí)間，不良反應(yīng)（返流誤吸、蘇醒延遲、口腔分泌物增多、術(shù)后煩躁、惡心嘔吐、咳嗽）發(fā)生情況。PAED具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒與醫(yī)護(hù)人員的眼神交流;（2）舉止有目的性;（3）對(duì)周圍環(huán)境的意識(shí);（4）患兒不安;（5）不能被安撫。前三項(xiàng)4分表示沒(méi)有，3分表示有一點(diǎn)，2分表示較多，1分表示非常多，0分表示一直是;后兩項(xiàng)4分表示一直是，3分表示非常多，2分表示較多，1分表示有一點(diǎn)，0分表示沒(méi)有。將PAED>10分定義為躁動(dòng)，分?jǐn)?shù)越高，躁動(dòng)越嚴(yán)重。CHIPPS評(píng)分主要包括面部表情、哭聲、下肢姿勢(shì)、軀干姿勢(shì)、躁動(dòng)不安等，總分10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。一般認(rèn)為麻醉結(jié)束后3～60 min內(nèi)應(yīng)當(dāng)對(duì)外界刺激有反應(yīng)，超過(guò)120 min可視為蘇醒延遲[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS Statistics 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、ASA分級(jí)、年齡、體重、身高以及手術(shù)類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 DES組與SEV組組間在T1、T2、T3、T4時(shí)刻的MAP、HR以及SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組蘇醒指標(biāo)比較 DES組出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間均短于SEV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

2.4 兩組PAED評(píng)分比較 DES組與SEV組在入恢復(fù)室即刻、入恢復(fù)室5 min時(shí)PAED評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組入恢復(fù)室10 min的PAED評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組CHIPPS評(píng)分比較 DES組與SEV組在入恢復(fù)室即刻時(shí)的CHIPPS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在入恢復(fù)室5、10 min時(shí)的CHIPPS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 SEV組口腔分泌物增多、術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐的發(fā)生率均高于DES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組咳嗽發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;此次研究中無(wú)患兒發(fā)生返流誤吸和蘇醒延遲。見(jiàn)表6。

3 討論

日間手術(shù)不必依賴于醫(yī)院內(nèi)的可用床位，手術(shù)等待時(shí)間更短，整體花費(fèi)更低，并且日間手術(shù)輪轉(zhuǎn)速度快[7]。小兒呼吸道具有特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，如舌體相對(duì)較大、會(huì)厭松軟、聲門(mén)位置較高等，容易引起氣道阻塞，且呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)是呼吸暫停時(shí)血氧飽和度下降迅速[8]。麻醉醫(yī)生在保證患兒生命體征平穩(wěn)的前提下，盡可能縮短蘇醒期的拔管時(shí)間，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生。所以優(yōu)化小兒麻醉方案，不僅有利于術(shù)后小兒的早期恢復(fù)，而且便于日間手術(shù)的開(kāi)展[9]。喉罩是一種特殊的通氣方式，不通過(guò)聲門(mén)，放置喉罩較氣管插管需要的麻醉深度低[10]。王文祥等[11]研究顯示，喉罩引起的血流動(dòng)力學(xué)變化小，同時(shí)術(shù)后咽喉部不適癥狀明顯減輕，可以更快地達(dá)到日間手術(shù)的出院標(biāo)準(zhǔn)。在此次研究中，所有患兒均采用喉罩全身麻醉。

七氟烷吸入麻醉在兒童手術(shù)中普遍使用，七氟烷大部分以原形的形式從肺內(nèi)排出，麻醉深度具有可控性，提供快速清醒和拔管的指征[12]。由于七氟烷無(wú)特殊氣味，易于被小兒接受，七氟烷吸入開(kāi)放靜脈已經(jīng)成為麻醉醫(yī)生優(yōu)先的選擇，其血/氣分配系數(shù)為0.69，在血液中的溶解度低，誘導(dǎo)蘇醒較快，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，開(kāi)啟了吸入麻醉的新時(shí)代[13]。但是七氟烷最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為躁動(dòng)，躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制是多因素的，可能與手術(shù)、疼痛、麻醉藥物的殘留等因素相關(guān)[14]。其次為惡心嘔吐，不良反應(yīng)的發(fā)生不利于日間手術(shù)的開(kāi)展。此次研究結(jié)果顯示，地氟烷組出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間、入恢復(fù)室即刻、入恢復(fù)室5 min時(shí)的PAED評(píng)分均低于七氟烷組（P<0.05）。表明地氟烷在一定程度上可以縮短蘇醒時(shí)間，降低PAED評(píng)分，可能與地氟烷血/氣分配系數(shù)低于七氟烷有關(guān)。地氟烷血/氣分配系數(shù)僅為0.42，故地氟烷的誘導(dǎo)和蘇醒速度超過(guò)了七氟烷。此外地氟烷體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化率極低，肝腎毒性幾乎為零[15]。

然而，地氟烷有一定的刺激性，短時(shí)間內(nèi)增加地氟烷濃度，可引起交感神經(jīng)的興奮以及心律失常，故地氟烷不宜用于兒童吸入誘導(dǎo)[16]。有試驗(yàn)證明當(dāng)吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度為1.0%時(shí)，地氟烷和七氟烷無(wú)交感神經(jīng)的興奮，當(dāng)吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度達(dá)1.5%～2.0%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)興奮現(xiàn)象[17]。故在此次研究中均采用靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中控制吸入麻醉藥物的最低肺泡有效濃度在1.2%以下。此次研究停藥時(shí)未即刻調(diào)節(jié)氧流量的數(shù)值，避免麻醉藥物吸入濃度快速下降造成腦內(nèi)局部敏感化，引起術(shù)后煩躁[18]。本研究結(jié)果顯示，地氟烷組惡心嘔吐、口腔分泌物增多、躁動(dòng)的發(fā)生率均低于七氟烷組，此結(jié)果與文獻(xiàn)[19-20]研究結(jié)果一致。

鹽酸阿芬太尼屬于速效、短效、強(qiáng)效的阿片類藥物，靜脈注射后30 s起效，1.4 min達(dá)到高峰，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間約15 min，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的15倍[21]。已有研究證明酮鉻酸氨丁三醇可以安全應(yīng)用于2～16歲患兒的鎮(zhèn)痛，止痛作用維持4～6 h，是一種非甾體類抗炎藥物，其止痛效果優(yōu)于一般非甾體解熱鎮(zhèn)痛消炎藥[22]。

綜上所述，地氟烷和七氟烷應(yīng)用于小兒日間手術(shù)麻醉較為安全。地氟烷組患兒在蘇醒速度、蘇醒質(zhì)量方面更具有優(yōu)勢(shì)，麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間更短，且術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，有利于日間手術(shù)的發(fā)展。由于此次研究樣本量有限，故研究具有一定的局限性，仍需要進(jìn)一步大量的臨床試驗(yàn)，尋找安全高效的小兒日間手術(shù)麻醉藥物。

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（收稿日期：2021-09-15） （本文編輯：占匯娟）